急救护理学总结

第一章概述1972年美国医学会正式承认急诊医学为一门独立的学科。1979年国际正式承认急诊医学为医学科学中的第23个专业学科。北京协和医院在1982年设立了第一张ICU病床，1984年正式成立了作为独立专科的综合性ICU。急救医疗服务体系的组成与管理1、院前急救的任务：P7-8（1）平时对呼救患者的院前急救（2）突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援（3）执行特殊任务时的救护值班（4）通讯网络中的枢纽任务（5）普及急救知识2、急诊急救的具体范围：P9（1）急性疾病：外伤、急性过敏性休克、各种急性疼痛、高热、大出血；（2）各类休克（3）心肺脑功能衰竭或多脏器功能衰竭（4）昏迷（5）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管或食管中有异物（6）可疑性传染性疾病（7）中毒、中暑、自杀、淹溺、触电（8）其他经预检医护人员认为符合急诊抢救条件者第三章急诊科的设置与管理1、急诊科的布局P12-14（1）医疗区、急诊抢救室（每张抢救床净使用面积不少于12m×12m，设抢救床2~3张（2）抢救药品、物品四定：定数量、定地点、定人管理、定期检查（2）急救科仪器设备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（或中心吸引）、给氧设备、洗胃机。2、相关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分钟内到达会诊地点，急危重症患者应在5分钟内得到处置。第五章灾难护理1、检伤分类的标志p33（1）红色：代表危重伤，第一优先，需立即给予基本生命支持并在1小时内转运到确定性医疗单位治疗。（2）黄色：代表中重伤，第二优先，急救后优先后送，在4~6小时内得到有效治疗。（3）绿色或蓝色：代表轻伤，第三优先，不紧急。（4）黑色：代表致命伤，指已死亡、没有生还可能性的伤员。第六章急诊分诊1、病情严重程度分类系统五级分类P44（1）Ⅰ级—危殆：需立即送到抢救室进行抢救与治疗。心搏呼吸骤停、严重创伤/多发伤伴大出血或低血容量性休克、严重呼吸困难、上呼吸道阻塞、过敏性休克或严重哮喘等。红色（2）Ⅱ级—危急：需立即送到抢救区域，在15分钟内给予处理与严密观察；胸痛怀疑急性心梗、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难等。橙色（3）Ⅲ级—紧急：可暂时候诊。等待时间不超过30分钟。闭合性骨折、轻度气促、发热伴寒战、急性尿潴留；高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）。黄色（4）Ⅳ级—次紧急：可暂时候诊，等待时间不超过2小时。轻度呼吸困难、无症状高血压、严重扭伤、持续发热（超过五天）、非严重的骨折/脱位等。绿色（5）Ⅴ级—非紧急：可暂时候诊，等待时间不超过4小时。失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。蓝色2、分诊程序P45一般要求在3~5分钟内完成（1）分诊问诊：SAMPLE（用于询问病史）OLDCART（用于评估各种不适症状）PQRST（用于疼痛评估）（2）测量生命体征（3）分诊分流（4）分诊护理（5）分诊记录第七章急诊护理评估1、初级评估内容P49（1）气道及颈椎A（2）呼吸功能B（3）循环功能C（4）神志状况D（5）暴露患者/环境控制E2、休克指数=收缩压／脉搏；指数＜0.9可能意味着休克；第八章心搏骤停与心肺复苏1、对缺血缺氧最敏感的是脑组织2、心肺复苏：是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。3、2010年美国心脏协会新心血管急救成人生存链包括以下五个环节：（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压（3）快速除颤（4）有效的高级生命支持（5）综合的心搏骤停后治疗4、（1）胸外按压部位：胸部正中，胸骨的下半段，两乳头连线之间的胸骨处（成人）；两乳头连线之间的胸骨处（婴儿）。频率：至少每分钟100次，胸骨下陷至少5cm，按压与通气之比为30:2（2）除颤院外目睹：先胸外按压，在3~5分钟内使用自动体外除颤仪AED；院内：从心室颤动到给予电击不超过3分钟；院外未目睹（>4分钟）：先行5个循环30:2的CPR再除颤。5、心肺复苏效果的判断（1）瞳孔缩小

（2）面色由发绀转为红润

（3）颈动脉波搏动恢复

（4）有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，并可能出现挣扎

（5）恢复自主呼吸6、终止CPR的指标：

（1）院前终止：①恢复有效地自主循环；②高级心血管生命支持小组接手；③环境安全危及到施救者；④判定死亡无救；（原则上院前不停止CPR）复苏终止规则：①非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停；②经3轮5个30:2CPR循环没有自主循环；③没有除颤指征；（2）院内终止：①经高级生命支持后仍无循环、呼吸；②致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效；③终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结；④有不做CPR医嘱、家庭成员同意；（3）临床判断死亡标准：①患者对任何刺激无反应；②无自主呼吸；③无循环特征，无脉搏，血压测不出；④心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）；7、肾上腺素的使用：CPR首选药；用法：1mg静脉或骨内推注，每3~5分钟一次，给药后在推注20ml液体，若无法经静脉或骨内给药，可经气管内给药，剂量为2~2.5mg。第九章严重创伤1、第二死亡高峰在6~8小时，死因主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血。2、创伤分类按伤后伤情的轻重及是否要紧急救治分类：轻伤、重伤、危重伤（1）轻伤：轻微的撕裂伤、扭伤、闭合性四肢骨折、局部软组织伤等（2）重伤：力争伤后12小时内手术：无呼吸衰竭的胸外伤、胸腹贯穿而无大出血、一般的腹腔脏器伤、未发生休克的深部或广泛软组织伤、开放性四肢骨折、肢体挤压伤、颌面部伤未发生窒息等（3）危重伤：①收缩压＜90mmHg、P＞120次/min和R＞30次/min或＜12次/min；②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤；③意识不清；④腕或踝以上创伤性断肢；⑤连枷胸；⑥两处或两处以上长骨骨折；⑦3米以上高空坠落。3、多发性创伤：简称多发伤，是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两处以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。4、多发伤的临床特点：（1）伤情重且变化快，死亡率高（2）休克发生率高（3）低氧血症发生率高（4）容易发生漏诊和误诊（5）感染发生率高（6）多器官功能障碍发生率高（7）伤情复杂，处理矛盾多、治疗困难（8）并发症发生率高5、多发伤首阶段评估内容：A气道；B呼吸；C循环；D能力丧失；E暴露。6、VIPCO抢救程序：V：保持呼吸道通畅、通气和充分将给氧I迅速建立2~3条静脉通道，保证输液、输血，扩充血容量等抗休克治疗P：监测心电和血压，及时发现和处理休克C：控制出血O：急诊手术治疗7、多发伤的护理措施P84~86第十一章环境及理化因素损伤中暑的病因机体产热增加：高温或热辐射下长时间劳动机体散热减少：在湿度高或通风不良环境下长时间劳动机体适应能力下降重度中暑包括：热痉挛：多见于健康青壮年，最常见于腓肠肌。热衰竭：多见于老年、儿童和慢性疾病患者，无明显中枢神经系统损伤表现。热射病：最严重，主要表现为高热（直肠温度常在41°C3、中暑的降温P142~1434、淡水淹溺与海水淹溺的临床表现：第十二章急性中毒1、吸入性中毒的急救：将病人移离有毒环境后，移至上风或侧风方向，解开衣服，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，有条件者给予高流量吸氧，排除呼吸道内残余毒气。2、洗胃的适应症：般服毒后6小时内洗胃最有效，超过6小时，毒物多已吸收；但如毒量大、有机磷酸酯类中毒，可嵌入胃粘膜皱壁的小颗粒毒物、由胃排出的毒物和带肠衣的药物中毒，即使服毒时间超过6小时，胃中仍可能有毒物存在，仍需洗胃，以最大限度地减少毒物吸收。3、洗胃的禁忌症：（1）吞食强腐蚀性毒物；（2）正在抽搐、大量呕血者；（3）原有食管胃底节目曲张或上消化道大量出血病史者。4、洗胃液的选择：毒物不明时最好用37℃5、有机杀虫药中毒的中毒机制：抑制体内胆碱酯酶的活性。6、有机杀虫药中毒的治疗（1）防止毒物继续进入人体：经消化道中毒者应用2％碳酸氢钠溶液或清水完全、彻底、干净地及时洗胃，直洗到洗胃液无有机磷酸酯的蒜臭味为止。（2）特效解毒剂的选用：应用原则为早期、足量、联合、重复用药。抗胆酯药、胆碱酯酶复能剂、解磷注射剂。①阿托品：可对抗蓄积过多的乙酰胆碱，抗毒蕈碱样作用，缓解临床症状。重度者给阿托品5～10mg，每10～15min重复一次，待达到阿托品化以后或症状明显缓解时，可酌情减少药量或延长用药间隔时间。②胆碱酯酶复能剂：以氯磷定或双复磷较为常用，其能恢复胆碱酯酶的活力，而且有一定的抗烟碱样作用和较弱的抗毒蕈碱样作用。但中毒时间过长时磷酰化胆碱酯酶已老化，不能再与解磷定类药物形成磷酸化解磷定，也就难以恢复胆酯酶的活力了。故一般认为中毒48小时后再给重活化剂，其疗效差或无明显重活化作用。因此，应用此类解毒药要早用，剂量也需根据轻、中、重三种不同病情调整，做到首次足量用药。7、阿托品化的表现：（1）瞳孔较前扩大；（2）颜面潮红；（3）皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干；（4）肺部湿罗音消失；（5）心率增快；8、百枯草中毒的中毒机制：作为一种电子受体，作用于细胞内的氧化还原过程，导致细胞膜脂质过氧化，引起以肺部病变类似于氧中毒损害为主的多脏器损害。目前尚无特效解毒剂。9、一氧化碳中毒的中毒机制一氧化碳经呼吸道被吸收入血后，能与红细胞的血红蛋白结合成稳定的碳氧血红蛋白（HbCO）。碳氧血红蛋无携氧能力，影响了氧与血红蛋白的结合及正常解离，使机体、器官、组织发生急性缺氧。10、一氧化碳中毒的临床表现（1）轻度中毒HbCO饱和度在10-30%。患者有头痛、头晕，耳鸣，视力下降，恶心、呕吐，心悸，颞部压迫及搏动感，四肢无力，可有短暂的晕厥，离开中毒环境。及时吸入新鲜空气后，症状可很快消失。（2）中度中毒HbCO饱和度在30-40%。除上述症状加重外，患者面色潮红，口唇、指甲、皮肤以及粘膜呈樱桃红色，出汗多，心率快，烦躁，昏睡常有虚脱、昏迷。初期血压升高，后期下降。此时若抢救及时，离开中毒环境，及时吸入新鲜空气或氧气后，可使病人苏醒。数日后恢复，一般无后遗症。（3）重度中毒HbCO饱和度>40%。除上述症状外，患者迅速进入昏迷状态，反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，面色呈樱桃红色（也可呈苍白或紫绀），周身大汗，体温升高，呼吸频数，脉快而弱，血压下降，四肢软瘫或有阵发性强直或抽搐，瞳孔缩小或散大。如空气中CO浓度很高，患者可在几次深呼吸后即突然发生昏迷、痉挛、呼吸困难以致呼吸麻痹，即所谓“闪电样中毒”。重度中毒常有并发症，如吸入性肺炎和肺水肿，心肌损害（ST-T改变、室性早搏、传导阻滞等）和皮肤水泡。11、急性镇静催眠剂中毒的治疗：（1）迅速清除毒物：①洗胃：口服中毒者早期用清水洗胃；②药用炭及导泻：应用药用炭用时给予硫酸钠导泻，一般不用硫酸镁导泻；③碱化尿液、利尿：对吩噻嗪类中毒无效；④血液透析、血液灌流：对苯巴比妥和吩噻嗪类药物中毒有效，危重者可考虑使用，对苯二氮卓类无效。（2）特效解毒剂：巴比妥类及吩噻嗪类中毒目前尚无特效解毒剂。氟马西尼是苯二氮卓类特效拮抗剂。第十三章常用抢救药物肾上腺素[药理及应用]α、β受体激动剂。兴奋心脏β1-受体，使心肌收缩力增强，加速传导，心率加快，提高心肌兴奋性，心肌耗氧量增加，增加心排出量；兴奋α-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；可舒张冠脉血管、骨骼肌和肝脏血管；兴奋β2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。[适应症]各类心搏骤停患者的心肺复苏以及过敏性休克、支气管哮喘急性发作、血管神经性水肿、血清病的急救，也可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。阿托品[药理及应用]M胆碱受体阻断剂。抑制腺体分泌，抑制胃肠道平滑肌痉挛，散瞳，升高眼压，调节麻痹，抑制膀胱收缩，扩张支气管，解除迷走神经对心脏的抑制，扩张血管，兴奋中枢神经系统。[适应症]①抗心律失常，迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓和房室传导阻滞；②抗感染性休克，用于儿科；③有机磷脂杀虫药、锑剂中毒的解救；④缓解各种内脏绞痛；⑤全身麻醉前给药；⑥眼科方面应用，如虹膜睫状体炎，扩瞳验光[禁忌症]①青光眼、前列腺肥大、高热患者禁用；②急性心梗并心动过速或老年人慎用；③孕产妇及婴幼儿慎用；④心脏病慎用；⑤反流性食管炎、溃疡性结肠炎慎用西地兰[适应症]急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期、心房颤动或扑动、心源性休克[禁忌症]禁用：①与钙注射剂合用；②洋地黄过敏或中毒；③室性心动过速或心室颤动；④预激综合征伴心房颤动或心房扑动；⑤梗阻性肥厚型心肌病。慎用：①低钾血症或高钙血症；②不完全性房室传导阻滞；③甲状腺功能低下；④缺血性心脏病；⑤急性心梗早期；⑥心肌炎活动期；⑦肾功能损害；⑧孕妇或哺乳期；⑨严重肺部疾病；[注意事项]①心电血压监测下用药；②监测电解质及肾功能；③早期发现中毒症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻，头痛、幻觉、绿黄视，心律失常及房室传导阻滞；④疑有洋地黄中毒时应做血药浓度监测，过量时，一般于停药后1~2天后中毒表现可消退。硝普钠：长期应用可引起硫氰化物的蓄积性中毒。甘露醇[注意事项]①用前将瓶子放在温水中使结晶融化；②静注或静滴时选用大号针头。滴速每分钟20%注射液5~10ml，250ml液体应在20~30分钟内注射完毕；③不能作皮下和肌内注射，静注前要确定针头在血管内；④先小剂量测试肾功能，用药后尿量每小时不超过30~50ml，可按医嘱给第二次；⑤注意用药反应：颅内高压的症状和体征，患者的意识、神经反射、肢体活动情况、瞳孔是否等大等圆；⑥用药期间密切观察尿量、电解质、中心静脉压、肾功能。第十四章危重症患者系统功能监测标准心电导联电击置放位置（1）标准肢体导联：属双电极导联。Ⅰ导联为左上肢（+），右上肢（-）；Ⅱ导联为左下肢（+），右上肢（-）；Ⅲ导联为左下肢（+），右上肢（-）。（2）加压肢体导联：属单电极导联。aVR、aVL、aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部、及左足部。（3）胸导：属单电极导联。V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间V4左锁骨中线与第五肋间相交处V3V2与V4的中点V5左腋前线与V4同一水平V6左腋中线与V4、V5同一水平V7左腋后线与第五肋间相交处V8左肩胛线与第五肋间相交处V9脊柱左缘第五肋间V4R右锁骨中线与第五肋间相交处V5R右腋后线与第五肋间相交处V3RV1与V4R的中点有创监测包括：有创动脉血压监测、中心静脉压监测；中心静脉压的正常值及临床意义主要反映右心功能和静脉张力的指标正常值5～12cmH2O；<5cmH2O：右心房充盈不足、周围血管扩张、有效血容量不足；>12cmH2O：容量过多或右心功能不全动脉血氧分压（PaO2）的正常值及临床意义正常值80-100mmHg；60-80mmHg提示轻度缺氧，40-60mmHg提示中度缺氧，20-40mmHg提示重度缺氧.休克患者器官灌注状态评估：胃肠道是休克时缺血发生最早、最明显的脏器，同时也是复苏后逆转最晚的脏器。血清钾：正常血清钾浓度为3.5~5.5mmol/L。高钾血症：高于5.5mmol/L，临床表现常无特异性，血钾超过7mmol/L会有心电图变化，早期T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽。低钾血症：低于3.5mmol/L，最早的临床表现是四肢肌无力，对心脏的影响主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。第十五章多器官功能障碍综合症全身性炎症反应综合症（SIRS）：是指仍何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。全身性炎症反应综合症的临床表现：①呼吸增快，呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg；②心率增快，心率>90次/min；③体温异常，T<36℃或T>38④外周血白细胞总数或分类异常，白细胞计数>12×109/L或<4×109/L；⑤高代谢状态，表现为高耗氧、高血糖、蛋白质分解增加和负氮平衡；⑥高循环动力状态，表现为高心排出量和低外周阻力；⑦低氧血症、意识障碍、少尿、高乳酸血症；⑧TNF、IL-1、IL-6、IL-8、内源性NO、C反应蛋白明显升高。严重脓毒血症：指脓毒症引起组织低灌注或器官能障碍，如低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。脓毒症诊断的一般指征：①发热（中心体温>38.3℃）或低温（中心体温<②心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差；③气促，呼吸频率>30次/min；④意识状态改变；⑤明显水肿或体液正平衡（>20ml/kg，超过24h）；⑥高糖血症（血糖>7.7mol/L）而无糖尿病史。5、脓毒症患者即刻护理：一旦确诊，应立即开始液体复苏治疗，目标是在起初6小时内到达：①CVP达到8~12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%。尽快建立至少两条静脉通道，保持呼吸道通畅，留置导尿，高热者物理降温。6、多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体在严重创伤、休克、感染等急性损伤因素打击下24小时后同时或序贯出现2个或2个以上与原发病损有或无直接关系的系统或器官的可逆性功能障碍。7、MODS主要病因是感染因素，主要累及器官是肺。第十六章危重症患者的感染控制1、呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指在气管插管机械通气48~72小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%。2、导尿管相关尿路感染（CA-UTI）（1）概念：是指患者留置导尿管后或者拔出导尿管48小时之内发生的泌尿系统感染，致病菌绝大多数为格兰阴性杆菌，其中大肠杆菌最常见。（2）感染途径：逆行性感染最常见（3）临床表现：绝大多数无明显临床表现，少数表现出尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，一般无明显的全身感染症状。尿液检查时有白细胞尿，甚至血尿和脓尿。3、血管内导管相关性感染（CRBSI）（1）概念：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃（2）临床表现：不典型，缺少特异性，不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式。少数可有静脉炎、心内膜炎或迁移性脓肿。（3）导管的保留：①患者仅有发热症状；②不能证实患者有持续的血液感染；③使用隧道型导管；④静脉通道依赖性导管，如果定植菌种类明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时。（4）导管的拔出：①穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象；②能够证实导管接口处病原菌定植；③病情严重，有不可解释的脓毒症表现；④患者有瓣膜心脏病或粒细胞缺乏时，如导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时。（5）预防：①导管的选择：选用抗菌材料导管，