医院感染病例登记表_第1页
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医院感染病例记录表登记日期：年月日调查者：病历号：入院日期：年月日姓名：入院诊疗：1、性别：1、男2、女2、年龄：3、愈后：1、治愈2、好转3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室：儿科妇产科手术室检查科辅助检查 门诊 内科保健科放射科其它科室：感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管有关10、输血有关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其它（）感染有关因素调差：手术日期：年月日ICU：1、是2、否手术时间：小时分钟ICU科别：手术名称：泌尿道插管：1、是2、否麻醉类型：1）全麻2）非全麻动静脉插管：1、是2、否伤口类型：1）Ⅰ2）Ⅱ3）Ⅲ机械通气：1、是2、否急症手术：1）是2）否手术医生：病原学检查：1、是2、否送检日期：年月日标本名称：检查办法：1、镜检2、培养3、血清学药敏实验：1、是2、否病原体名称青霉素G氨苄西林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢匹罗头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡

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