近端保护下血运重建闭塞颈动脉

近端保护下血运重建闭塞颈动脉简要病史患者，男，67岁，因“发作性言语不能一月，加重伴右肢无力一天”予2011年1月份入院；患者一月前反复出现发作性言语不能三次，在当地医院诊断为脑梗塞予以对症处理，症状均能很快缓解。一天前复又出现言语不能，在当地医院治疗症状未见缓解，并呈进行性加重，并出现右肢无力。遂第二天转入本院；既往有高血压病史十年，糖尿病史五年，吸烟史三十年；入院体检：BP:130/80mmHg，神志清楚，运动性失语。右侧中枢性面舌瘫。右上肢肌力ⅳ+，右下肢肌力ⅳ-。右下肢痛觉减退。右侧巴彬氏基征（+）。DAY-1主要实验室检查血常规、肝肾功能、凝血功能均正常空腹血糖:8.3mmol/L，糖化7.3%血脂分析：总胆固醇：5.5mmol/L；甘油三酯:2.1mmol/L;LDL:2.9mmol/L;HDL:0.7mmol/L;血清同型半胱氨酸：正常；血沉：7mm/H；CRP：5.0mg/L。Day-1无创性影像学检查DAY-1颈动脉超声左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉窦部混合回声斑块伴轻度狭窄（不稳定斑块）

病因不明缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素DAY-1分析病情缺血性卒中高血压病、高血脂、糖尿病大动脉粥样硬化控制危险因素：降压、降脂、监测血糖（6-9mmol/L)抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：阿托伐他汀低灌注/栓子清除下降改善灌注：扩容DAY-1TreatmentDAY-2DSA评估LRL左侧颈内动脉动脉完全闭塞，其供血区域由右侧颈内动脉通过前交通有限代偿，显影不良。右侧颈内动脉窦部不规则斑块伴轻度狭窄。

病情演变DAY1-3控制危险因素双抗强化他汀扩容康复护理肌力逐步下降Broca失语发展成混合性失语反应迟钝、认知功能下降﹖个体化整体化DAY-3再次分析探讨病情1.左侧颈内动脉闭塞的时间？2.如何才能有效改善低灌注？3.非药物手段—血运重建术可行吗？﹖颈动脉血运重建术—CEAorCAS？1.哪种手段的获益/风险比高？

2.真正导致血栓的狭窄部位在哪里？3.血管内介入手术的成功几率和风险？﹖完全闭塞颈动脉血管内治疗成功的几率和风险？1.ASA/AHA等指南共识对于慢性长期完全闭塞并且症状稳定的病变，不推荐血运重建2.对于因颈动脉亚急性闭塞引起的进展性卒中在强化、优化药物治疗无效的基础上进行个体化治疗，如何判断血管内治疗成功的几率和风险?3.如何在成功开通病变的基础上，降低由于操作带来的大量栓子脱落的风险？近端血流封堵保护装置（Mo.Ma)优点:栓子回吸，近乎完美栓子保护缺点:价格昂贵操作繁琐耐受性差

使用并不广泛由CCA和ECA闭塞实现近端血流阻断近端血流阻断

CoreWireTechnology

CrossingTechnologyREGATTA™HS借助于冠脉穿越导丝CROSSINGGUIDEWIRE传统的圆形头部设计

ConventionalGuidewireTip形小巧（0.005英寸）的楔形头部

LowProfile(0.005”)Wedge-ShapedTip楔形头部设计可以更有效地穿过病变进行探查和进入腔内通道Lowprofile(0.005”)wedge-shapedtipisdesignedtomoreeffectivelyprobeandcrosshighly-stenosedlesions.血管内介入治疗总结颈动脉狭窄是导致脑卒中的重要原因，而完全闭塞性病变则是症状进展的独立预测因子［1］在侧枝循环代偿不良的情况下，颈动脉闭塞可以出现血流动力学异常引发低灌注和栓子清除障碍,引起低灌注脑梗死［2］针对此类卒中处理在遵循指南的同时尚需个体化分析，准确分析颈动脉闭塞病变的特征、与本次卒中的关系和发病机制，及时选择合理的干预手段，对患者的预后有重要影响WeimarC,etal.ArchNeurol,2005,62:393–397.2.ThanviB,RobinsonT..PostgradMedJ,2007,83:95–99.问题如何准确判断病变是急性或者近期亚急性闭塞如何更精确地预判断导致闭塞的病变性质和处于颈动脉的段位高位颈动脉以远部位，如何选择合适安全的操作方式和器械卒中病房及卒中团队谢谢神经内科卒中病房肖国栋锁骨下盗血综合征血管成形术后并发

非感染性动脉内膜炎1例SSS血管成形术后并发非感染性

动脉内膜炎1例病例分享简要病史患者雷某，男，58岁。因“反复发作头晕3年，加重伴左上肢远端麻木20天”入院；既往有“高血压”、“脑外伤，继发癫痫”以及长期吸烟史；无中风史；查体：血压：右160/95mmHg，左100/60mmHg；神清，颅神经（-）；小脑征（-）；左上肢桡动脉搏动微弱，局部皮温低，活动左上肢时可诱发头晕症状；心肺：（-）。主要实验室检查血常规、血糖、肝肾功能均正常；血脂分析：总胆固醇：5.5mmol/L；甘油三酯:2.1mmol/L;LDL:2.6mmol/L;HDL:1.2mmol/L;免疫以及风湿全套：正常；血清同型半胱氨酸：正常；血沉：7mm/H；CRP：5.0mg/L。颈动脉及经颅超声检查颈动脉超声检查示：双侧颈内动脉粥样硬化混合回声斑块形成。TCD检查示：左侧MCA流速减慢，右椎动脉血流速加快（263cm/s）。左椎动脉探查到反向血流。主要影像学结果头颅未见明显新发梗死灶全脑DSA结果DSA示：左锁骨下动脉起始部次全闭塞，左锁骨下动脉从后循环严重盗血（红箭所指为血流方向）。支架治疗术后DSA结果DSA示：左锁骨下动脉起始部支架置入术后，左锁骨下动脉后循环盗血消失，血流方向逆转（白箭为支架位置；红箭所指为血流方向）。诊疗过程明确诊断后给予支架置入术。因狭窄严重，术中给予多次球囊扩张。术后头晕症状消失，双侧血压结果无明显差异；围手术期常规给予“立普妥20mg+拜阿司匹林300mg+玻立维75mg/d”口服；抗生素预防感染；术后第2天出现低热（37.5℃

），夜间盗汗明显；复查血常规、胸片：正常；血沉：40mm/H；CRP：40mg/L；术后1周一直低热（37.2-37.5℃

）；多次复查血沉：35-40mm/H；CRP：39-45mg/L；血尿培养：（-）；抗生素治疗无效；治疗策略原因：血管成形术后非感染性动脉内膜炎；治疗策略：立普妥：40mg/d；治疗3天后体温波动37.2-37.5℃；复查血沉：38mm/H；CRP：35mg/L；立普妥加量至60mg/d，3天后体温正常；复查血沉：35mm/H；CRP：20mg/L；继续原方案治疗，术后第3周复查血沉：30mm/H；CRP：5.0mg/L；LDL:2.1mmol/L；改“立普妥40mg/d”出院继续治疗，出院后半月复查血沉：10mm/H；CRP：3.0mg/L;LDL:1.9mmol/L；；“立普妥40mg/d”3月，改“20mg/d”长期服用，目前已随访近1年，一切正常。PCI手术还加重了什么？

加重了炎症反应！前24h48h7days1412108640IL-6(pg/ml)支架植入3.02.52.01.51.00.0前24h48h7days支架植入CRP(mg/ml)58名PCI术患者，评估术后各炎症因子情况ClinChemLabMed2002;40:769–774.*与基线相比p<0.05,**与基线相比p<0.01*与基线相比p<0.05,***与基线相比p<0.001PCI术再增加了什么？

加重了血管内皮损伤！Chest2007;132;1920-1926CAGvs.PCI：观察内皮损伤/异常-CAG(n=15)：造影前和后15分钟查血-PCI(n=38)：PCI术前、术后15分钟及24小时查血检测CECs、vWF、sEsel三种内皮标志物vWF:血管性血友病因子sEsel:可溶性E选择素CECs:循环内皮细胞项目查血时间p值前后15分钟后24小时PCI组(n=38)CEC,每ml6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006※＃△vWF,IU/dl122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007※＃sEsel,ng/ml40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024＃CAG组(n=15)CEC,每ml5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF,IU/dl118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml39.1(12.1)36.5(11.9)

0.051*显示数据为平均值(SD)两组各阶段三种内皮标志物的变化※前与后15分钟相比＃前与24小时相比△后15分钟与后24小时相比术后24小时各参数自基线变化百分比%PattiG,etal.JAmCollCardiol2006;48:1560–6ICAM-1E-选择素VCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20100806040200阿托伐他汀40mg安慰剂ARMYDA-CAMs已证实：

大剂量他汀显著降低内皮炎症反应阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增强型MRI信号强度差值（△SI）巨噬细胞活性低高大剂量他汀的抗炎症作用更强P=0.3039P<0.000180mg他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg他汀未能抑制巨噬细胞活性JAmCollCardiol2009;53大剂量他汀治疗有效与它的药理多效性有关RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制(早期/快速作用)血脂相关(较慢/长期作用)内皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀他汀通过多种途径保护内皮功能ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431不稳定斑块稳定斑块抗炎症抗氧化降低LDL-C……血管成形