结合临床的中药（何首乌）肝损害客观辨识与安全用药研究

结合临床的中药（何首乌）肝损害客观辨识与安全用药研究何首乌：千年补肝药，今朝肝毒性？何首乌伪品：芭蕉根培育加工何首乌正品：来源蓼科近年来何首乌及其制剂的肝损害国际上对十分关注，英国、美国、日本、韩国、新加坡、加拿大、澳大利亚等近30个国家均有报道，有的还提出了安全用药警戒。302医院：何首乌肝损害报告数居各中草药品种之首。药物性肝损害诊断国际标准（RUCAM）RUCAM评分及诊断分级：

>8：非常可能

(highlyprobable)6~8：很可能

(probable)3~5：可能

(possible)1~2：不太可能

(unlikely)≤0：排除

(excluded)RousselUclafCausalityAssessmentMethod(RUCAM)由国际医学科学组织委员会制订(CIOMS)基于《RUCAM》评分的何首乌肝损害临床诊断中药肝损害诊断多为“可能”！尚缺少直接和确凿的客观证据！国际药物肝损害诊断指南（RUCAM)中草药肝损害研究存在的主要问题主要依据患者主诉和临床排除性标准参照国际药物肝损害诊断指南存在“非西即中”片面性思想缺少的临床-实验室完整证据链未体现中药肝损害诊断特点和复杂性主要从“药”出发：拘泥于传统毒理学模式（毒性成分—毒性靶标—毒性效应—提出警戒或封杀）很少从“人”出发：从临床中药学和个体化用药入手，重视人的机体状态、基础疾病和遗传差异。在临床诊断方面在风险评控方面王伽伯，肖小河等.中国中药杂志，20141.1首次提出并建立中草药肝损害（HILI）诊断整合证据链避免非西即中RUCAM评分生药学溯源体内成分检测生物标志物SECCIA评分体系StepwiseEvidenceChain-basedCausalityIdentificationAlgorithm疑似何首乌肝损害的典型病例介绍患者所服何首乌的生药学溯源鉴定及外源性有害物质检查药材性状鉴定组织显微鉴别DNA分子鉴定化学成分分析农药残留检测重金属检测微生物毒素ItemPatientNo.123456Cu3.132.294.504.803.742.09As0.240.0940.250.100.110.084Cd0.0380.0380.0410.0600.0360.11Hg<0.005<0.005<0.005<0.005<0.005<0.005Pb0.680.630.590.780.500.35ItemPatientNo.123456AFB1--4.122.031.86-AFB2------AFG1------AFG2------OTA--1.23---没食子酸葡萄糖苷大黄素大黄素葡萄糖苷发现患者血清中丰度较高的何首乌入血成分6个二苯乙烯苷葡糖醛酸大黄素葡萄糖苷葡糖醛酸大黄素葡糖醛酸筛选发现了血清中14个候选代谢标志物，可有效地将何首乌肝损害患者与临床常见易混淆误诊肝病区分生首乌制首乌正常对照发现4个与肝损害程度显著正相关的生物标志物，可用于临床预后和早期诊断基于临床标本和代谢组学的何首乌肝损害生物标志物筛查WangJB,XiaoXH.JProteomeRes,2014我院近5年药物性肝损害的客观诊断分析单味何首乌引起肝损害为罕见或偶见？绝大多数病例停药后或治疗后可恢复！ZhuYun,XiaoXH,etal.GutandLiver,201512（二）临床分析提示：免疫应激或为何首乌致肝损伤的重要诱因何首乌肝损害患者血清中部分细胞免疫因子升高服药剂量、时间与肝损害发生缺少明确的对应关系调查提示：何首乌肝损害可能存在易感人群，与质量亦不无关系首次提出“中药何首乌免疫应激肝损害”假说

当机体的基础免疫处于较高水平时，何首乌中的免疫增强物质（如二苯乙烯苷类）可能会导致肝脏对何首乌中潜在的肝损害成分的易感性增强，出现炎症因子过表达，从而诱发免疫应激肝损害。李春雨，肖小河等.药学学报，2015初步揭示中药何首乌肝毒性为药物免疫性肝损伤

正常状态下，何首乌无明显肝损伤作用；免疫应激状态下，何首乌可引起大鼠特异质肝损伤，最低中毒剂量相当于临床常用剂量(12g/日)的2倍；病理、免疫学特征与文献报道的药物特异质肝损伤相似相当于临床常用剂量(12g/日)的2倍IL-6IL-1TNF-α何首乌肝损伤与二苯乙烯苷成分构型和含量密切相关反式-二苯乙烯苷顺式-二苯乙烯苷顺式-二苯乙烯苷的含量与肝细胞毒性正相关顺式-二苯乙烯苷不同转化率的肝毒性ALT38%98%98%16mRNA差异表达基因的PLS-DA分析LPS+Trans-SG组，LPS+Cis-SG组，LPS组和Normal组四组间可明显区分说明LPS模型大鼠给予顺式二苯乙烯苷造成肝损伤后，差异表达基因发生变化。scoresplotheatmap正常对照组LPS组LPS+trans-SG组LPS+cis-SG组免疫应激诱导的何首乌特异质肝损伤相关基因筛查17免疫应激诱导的何首乌特异质肝损伤相关基因筛选将mRNA芯片原始信号值导入GeneSpring软件(美国安捷伦公司13.0版本)进行标准化处理。进行单因素方差分析，挑选显著性差异表达基因共5342条。……57条……126条表达下调基因表达上调基因Cis-SGvsTrans-SG肝组织中筛选出的差异表达基因mRNA差异表达基因的通路分析……14条其中PPAR-γ信号通路相关性最强PPAR-γ信号通路基因下调解除了其对LPS诱导的NF-κB靶基因抑制作用，TLR4-NF-κB通路是诱导特异质肝损伤的可能机制之一。综合提示免疫应激可能是顺式二苯乙烯苷特异质肝损伤的重要机制。EnomotoN1,etal.JPharmacolExpTher,2003,306(3):846-54.基于免疫应激的何首乌特异质肝损害分子机制何首乌肝损害易感人群及生物标志物筛查

服用与未服用人群的比较

有肝损害与无损害人群的比较治疗前、治疗中与治愈后的比较

继发性肝损害与初次肝损害的比较家族成员有肝损害与无损伤的比较何首乌肝损害与其他药物肝的比较主要检测指标：免疫细胞（因子），炎症因子、代谢酶及基因多态性等外源性中草药成分及其代谢产物定性定量检测2、何首乌肝损害的减毒研究配伍减毒炮制减毒2.1初步证实何首乌配伍（茯苓、甘草）可以减毒0.070.220.672.000.070.220.672.00何首乌+茯苓何首乌+甘草肝细胞毒性配伍减毒效果：茯苓>甘草>三七；茯苓：首乌（1:2）减毒效果最好；证实本草“首乌以茯苓为使”的科学性。整体动物实验22负离子模式：LPS+首乌组vsLPS+首乌+茯苓组

偏最小二乘法-判别分析

（PLS-DA）LPS组与LPS+首乌组有较好地区分度

（R2Y=0.998Q2Y=0.76）

V-plot图

VIP>1.5的潜在生物标志物相关系数基于代谢组学的何首乌配伍减毒生物标志物筛选23筛选出差异性生物标志物13个2.2初步证实传统炮制方法可降低生何首乌的肝毒性宋《本草图经》生首乌制首乌反式二苯乙烯苷顺式二苯乙烯苷儿茶素炮制过程减低成分炮制方法发明专利：201410342579.X毒性降低>4倍九蒸九制黑豆汁炮制甘草炮制黄酒炮制大枣炮制高压蒸制炮制方法和辅料对何首乌减毒效果比较九蒸九晒制减毒效果显著，第7次最好；女贞子、黑豆汁、黄酒、大枣、甘草制毒性相对较小；高压蒸制减毒效果优于常压，高压蒸制8-10小时以上可有效减毒。李晓菲，王伽伯，肖小河等.中草药，2015马致洁，王伽伯，肖小河等.中国中药