肠外营养液的合理配制

肠外营养液的合理配制前言全胃肠外营养（TPN），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、微量元素和水。

TPN目前是手术前后及危重患者不可缺少的营养支持方式，作为静配工作人员，我们应正确掌握TPN的各项基本概念，不断提升医嘱审核能力，遵循合理的配制顺序，牢记配制过程中的注意事项，确保所配制TPN药品的安全性和有效性。目录TPN的特点及处方组成TPN的配制顺序和注意事项TPN处方的规范性要求影响TPN稳定性的因素TPN的特点及处方组成TPN的临床应用指征：术后至少有4-5天不能经口服

或经鼻胃管进食的患者；短肠综合征；消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；TPN的特点多发性内脏损伤；败血症；大面积烧伤；炎性肠道疾病；肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。TPN的优点：营养物质同时输入，有利于集体吸收；减少败血症、血栓性静脉炎的发生率；溶液稳定性好，便于配置的规范化和标准化；减轻护理工作，减少配制时间，减少输液设施。TPN的特点TPN的禁忌症：胃肠道功能正常，适应肠内营养

；心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间；不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。TPN的特点TPN处方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，可根据病情需要加入胰岛素，通常情况TPN的处方总量为1.5L-2.5L。葡萄糖：最常用的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，供能1g=4kcal。脂肪：TPN中重要的营养物质，与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，

供能1g=9kcal。氨基酸：为TPN的氮源，目前多用复方氨基酸，提供生理性蛋白质营养，它由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成。TPN的处方组成谷氨酰胺：属于氨基酸的一种，是人体重要的代谢介质，是体内多种成份合成的前体，也是代谢快的组织细胞及免疫细胞的主要能源。水：对维持机体内环境稳定和正常代谢起重要作用，正常情况下，成人每天需水2000-2500ml。维生素：复合水溶性维生素（维生素B1、B2、B6、B12、维生素C等），复合脂溶性维生素（维生素A、D2、E、K1）。电解质：包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-。微量元素：包括铁、锌、锰、铬、铜、硒、磷、碘等。TPN的处方组成TNP处方的规范性要求TPN处方规范化设计的基本要求：每个处方液体总量≥1.5L，但≤2.5L；电解质浓度不过量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L（说明书＜45mmol/L）、Mg2+

＜3.4mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L，即1L液体中最多加入60ml10％NaCl，30ml10％KCl，3ml25％MgSO4，5ml10％葡萄糖酸钙；处方规范性要求混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%-23%；PH维持在5.0-6.0；氨基酸浓度＞2.5%。TPN处方规范化设计的基本要求：10%Nacl：分子式Nacl，分子量23+35.45=58.45，一支（10ml）10%Nacl含Nacl1g，含Na+1/58.44*23=0.39g，即0.39/23*1000=17.11mmol，因Na+＜100mmol/L，故1L液体中10%Nacl不能超过100/17.11=5.84支，取6支(60ml)。10%Kcl：分子式Kcl，分子量39+35.45=74.45，一支（10ml）10%Kcl含Kcl1g，含K+1/74.45*39=0.52g，即0.52/39*1000=13.43mmol，因说明书规定K+＜45mmol/L，故1L液体中10%Kcl不能超过45/13.43=3.35支，取3支(30ml)。处方规范性要求TPN处方规范化设计的基本要求：25%MgSO4：分子式MgSO4·7H2O，分子量24+32+16*4+7*（2+16）=246，一支（10ml）25%MgSO4含MgSO42.5g，含Mg2+2.5/246*24=0.24g，即0.24/24*1000=10mmol，因Mg+＜3.4mmol/L，故1L液体中25%MgSO4不能超过3.4/10=0.34支，取0.3支(3ml)。10%葡萄糖酸钙：分子式C12H22CaO14·H2O，分子量12*12+22+20+16*14+2+16=448，一支（10ml）10%葡萄糖酸钙含葡萄糖酸钙1g，含Ca2+1/448*40=0.09g，即0.09/40*1000=2.25mmol，因说明书规定Ca2+＜1.7mmol/L，1L液体中10%葡萄糖酸钙不能超过1.7/2.25=0.76支，取0.5支(5ml)。处方规范性要求总热量：在18-25℃时成年男性的基础需要量为1kcal/kg/h，即24kcal/kg/d，女性比男性低2-12%，中等手术或创伤后代谢可增高10%，体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%。一般原则上供应30kcal/kg/d，变动范围可为30-40kcal/kg/d；营养不良时则应达45kcal/kg/d；高分解代谢时则应达50-60kcal/kg/d。处方规范性要求处方规范性要求能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20-250.6-1.0150:1中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢应激30-351.5-2.090-120:1烧伤面积＞40％35-402.0-2.590-120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值（热氮比）氨基酸：需要量0.8-1.2g/kg.d，单独输注氨基酸时，外源性氮被作为能量消耗掉，起不到促进蛋白合成的作用，氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用。临床应用中最佳的热氮比为150：1，而6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质，例如总热量1500kcal，那么需要补充的含氮量1500/150=10，则需静脉滴注氨基酸的量是10*6.25=62.5g。处方规范性要求葡萄糖：为酸性液体，其pH为3.5-5.5，1g糖产生4Kcal热量，机体内大约60-70％的能量由糖供给。脂肪乳：

偏碱性，pH为8左右，脂肪占总热量的35-50%，1g脂肪可以产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。糖脂比：脂肪乳与葡萄糖作为双能源提供非蛋白热量，可防止和逆转肝脏浸润，降低高血糖反应，改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必脂肪酸，糖脂比为1-3∶1，一般为2∶1。处方规范性要求举例：一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般处方需要如何开具？处方规范性要求步骤一：计算总热量，按一般原则供应30kcal/kg/d，即30*50=1500kcal/d。步骤二：计算氨基酸用量。方法1：按公斤体重（0.8-1.2g/kg/d）计算，即1*50=50g/d。方法2：按热氮比计算，取NPC:N=150:1，即1500/150=10，10*6.25=62.5g。选取方法1，以复方氨基酸注射液（18AA-II）（250ml:28.5g）为例，则50/28.5=1.75，需要复方氨基酸注射液（18AA-II）2瓶。处方规范性要求步骤三：计算脂肪乳用量，脂肪占总热量的35-50%，若按糖脂比1:2的比例，让脂肪乳提供35%能量，即1500×35%=525Kcal，因每克脂肪产10kcal热量，则需要脂肪52.5g，以30%的脂肪乳注射液为例，需要52.5/30%=175ml，可用脂肪乳注射液（C14-24）250ml，提供热量750kcal，占总热量50%。处方规范性要求步骤四：计算葡萄糖用量，剩余热量1500-750=750kcal，因每克葡萄糖产4kcal热量，故需要葡萄糖750/4=187.5g。换算液体：可用2袋10%GS（500ml）+8支50%GS（20ml）,总葡萄糖180g。步骤五：计算电解质，根据Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L、Mg2+

＜3.4mmol/L，可选10%NaCl60ml（Na+），10%KCl30ml（K+），Mg：25%MgSO46ml（Mg2+），Ca：10%葡萄糖酸钙10ml（Ca2+）。处方规范性要求步骤六：计算其他元素。谷氨酰胺：氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%，用量：0.3-0.4g/kg，以丙氨酰谷氨酰胺注射液（50ml:10g）为例，0.3*50kg=15g，可取丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml。胰岛素：为促进葡萄糖利用，可补充胰岛素，每8g葡萄糖补充1U胰岛素，则需胰岛素190/8=23.75U；维生素：水溶性维生素1支，脂溶性维生素2支。处方规范性要求处方组成：总热量：1470kcal；氨基酸：复方氨基酸（18AA-II）250ml×2瓶；脂肪乳：脂肪乳注射液（C14-24）250ml×1瓶；葡萄糖：10%GS500ml×2袋，50%GS20ml×8支；电解质：10%NaCl10ml×6支

10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×0.6支10%葡萄糖酸钙10ml×1支处方规范性要求其他：丙氨酰谷氨酰胺50ml

胰岛素注射液24U；

水溶性维生素×1支，脂溶性维生素×2支；总液体量：2060ml；热氮比：1470/[(57+10)/6.25]:1=

137:1；葡萄糖比例：8.74%；氨基酸比例：3.25%。TPN的配制顺序和注意事项步骤一：将不含磷酸盐的电解质（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入氨基酸中，充分混匀，避免局部浓度过高。步骤二：将磷酸盐加入葡萄糖溶液中。步骤三：将上述两种溶液先混合，如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内。步骤四：用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内。步骤五：将含有复合维生素的脂肪乳加入步骤三预先混合的袋中。步骤六：用轻摇的方法混匀袋中内容物。TPN的配制顺序TPN的配制顺序钙剂和磷制剂应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。不宜将电解质、微量元素与脂肪乳直接混合。若静脉营养输液袋内不加脂肪乳的，则不能使用脂溶性维生素，水溶性维生素溶解后加入葡萄糖注射液液中，但此过程需注意避光。TPN中不可加入其他药物。TPN应现配现用，暂不用时可保存在4℃冰箱内，于输注前0.5-1h取出待用。使用前贮存时间应<24h，室温下存放>6h或已冰冻必须废弃。配制的注意事项影响TPN稳定性的因素脂肪乳的不稳定性：脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm，接近人体液中乳糜微粒的大小，与其他制剂配伍时，要防止加入的制剂破坏脂肪乳的稳定性，发生“破乳”现象。pH值：当pH值<5时，脂肪乳剂会“破乳”，葡萄糖溶液其pH3.5-5.5，不能直接与脂肪乳剂混合。葡萄糖：混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3-23％时，有利于混合液的稳定，需控制50％葡萄糖的用量，以防脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏。稳定性影响因素脂肪乳的不稳定性：氨基酸：氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用，对脂肪乳剂有一定的保护作用，氨基酸的最终浓度不低于2.5%。电解质：阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，价数越高，“破乳”作用越大，低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用。稳定性影响因素产生不溶性沉淀：当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的