鼓室成形术后听力的临床研究

鼓室成形术后听力的临床研究

听力重建对所有耳科医生都是挑战。多种因素会影响听力重建的结果。内在的因素如咽鼓管的功能，疾病的严重性，残留听小骨的状态，这些因素是难于或不可能控制的；外在因素是可被外科医生控制的，如手术的技巧，手术的分期以及听小骨的类型。本文主要讨论在充分清理病灶、开放引流后，用各种听小骨行Ⅲ、Ⅳ型鼓室成形术后听力改善的结果。1数据和方法1.1人工骨结构参数优化40例病人来自美国匹兹堡大学医学中心眼耳研究所，其中Ⅲ、Ⅳ型各20例。Ⅲ型中年龄最大的79岁，最小的11岁，平均年龄43.55岁。Ⅳ型中年龄最大的74岁，最小的12岁，平均年龄45.11岁。Ⅲ型中9例有胆脂瘤，2例边缘性穿孔，2例中央性穿孔，2例上鼓室穿孔，其余14例无穿孔。10例有砧骨缺失，5例砧骨腐蚀，5例锤骨缺失。Ⅳ型中7例有胆脂瘤，3例中央性穿孔，2例上鼓室穿孔，其余15例无穿孔。14例镫骨缺失，2例镫骨腐蚀，1例镫骨底板固定；16例砧骨缺失，1例砧骨腐蚀；10例锤骨缺失，2例锤骨腐蚀。对于20例砧骨缺失者行Ⅲ型鼓室成形术，采用自体、异体砧骨或PORP。另20例砧、镫骨都缺失者行Ⅳ型鼓室成形术，采用TORP。在Ⅲ型鼓室成形术中4例采用金伯格人工听骨，16例采用自体-异体砧骨。在Ⅳ型鼓室成形术中10例采用金伯格人工听骨,4例采用理查德人工听骨，6例采用鲁森斯基人工听骨。自体砧骨没有排斥反应，但是需要时间和技术来雕刻，使其尽量减少对面神经管、鼓室盾板和外耳道后壁的僵硬度；缺点是残存的砧骨往往太小，可能隐藏微小的病灶。异体砧骨有很多优点，包括良好的组织相容性、良好的声音传导以及预先已雕刻好；缺点是有关的准备储藏过程繁杂以及传染疾病的可能性，尤其是艾滋病。金伯格、理查德和鲁森斯基人工听骨均为人工合成，主要成份为羟磷灰石，这也是骨的基本矿物质成份。其优点是良好的组织相容性和与自体骨形成连接的能力，良好的声音传导，不需要特殊的储藏，不会传染疾病，而且预先已设计好，便于使用。它们的不同主要在于听小骨头的形状、厚薄以及柄的直径、长短。1.2听骨链重建torp所有的病人行Ⅰ期鼓室成形术。Ⅲ型鼓室成形术是指镫骨及其镫骨头是完整和活动的，鼓膜或鼓膜移植物仍然可直接复盖在镫骨头上，又称部分听骨链重建（PORP）。Ⅳ型鼓室成形术是指镫骨的上部结构缺失或被腐蚀，但镫骨底板尚活动，重建的听骨链从镫骨底板连接到锤骨、鼓膜或鼓膜移植物,很少一部分连接到砧骨，又称全听骨链重建（TORP)。40例病人中耳后径路35例（85%），耳内径路5例（15%）。为了避免移植物被挤出，所有病人的鼓膜被重建或加强。33例病人用颞筋膜（82.5%),3例用骨膜（7.5%),2例用软骨膜（5%),2例用软骨膜+软骨（5%）。20例镫骨完好的行部份听骨链重建（PORP),20例镫骨缺失的行全听骨链重建（TORP）。8例胆脂瘤进入乳突腔的病人行改良乳突根治术+鼓室成形术，4例胆脂瘤进入乳突腔的病人行完壁式乳突根治术+鼓室成形术，28例无胆脂瘤的病人未行乳突根治术而只行鼓室成形术。无论锤、砧骨是否完整及活动，均取出锤、砧骨，充分开放上鼓室至中鼓室的通道，清除肉芽组织，保留水肿黏膜。对自体听骨，将砧骨的体部打磨成长2.5-3.5mm、直径约1.5mm的杆状体，其一端磨成直径为1mm的凹槽，戴帽于镫骨头上。对人工听小骨，将其柄切成合适的长度后使用，而未动人工听小骨的头。用自体听骨修复者要用明胶海绵适当固定，人工听骨则不必固定。鼓室内尽可能少填明胶海绵，特别是咽鼓管口，以利早期引流。2骨气导差距的测定和分析所有的病人都在术后3月、6月、12月到门诊随访，10例病人在术后2年再复查。术后的评价包括耳镜、听力图，CT仅用在术前有胆脂瘤的病人。平均纯音听阈（PTA）的测定是根据美国听力和平衡委员会的标准计算出500、1000、2000和3000赫兹的平均听阈。平均骨气导差距(ABG)是根据气导和骨导在相同频率的差距来确定的。骨气导差距的缩小是通过术前的骨气导差距减去术后的骨气导差距，正值和负值的结果来评价是恶化还是改善。术后感音神经性听力的损失是通过术前的骨导的高频（2000kHz、3000kHz、4000kHz）与术后相同频率的骨导之间的差距来评价的，因为这几个频率对于语言的理解是非常重要的，也是听力重建的目的。2.1分辨率结果2.2例型型病人的骨气导误差型在20例Ⅲ型病人中术前骨气导差距21-30dB的7例，>30dB的12例；术后骨气导差距<30dB的18例，>30dB的2例。术前的平均气导为44.13dB(最大97.5dB,最小27.5dB)，平均骨导19.43dB(最大71.25dB最小2.5dB)。术前的平均骨气导差距为35.07dB(最大55dB,最小7.5dB)，术后的平均气导为35.55dB(最大80dB,最小7.5dB)。平均骨导16.69dB(最大58.75dB,最小0dB)。术后的平均骨气导差距为20.29dB,较术前平均改善了14.77dB（最小为-12.5dB，最大为38.75dB）。20例Ⅳ型病人中术前骨气导差距21-30dB的4例，>30dB的13例。术后骨气导差距<30dB的18例，>30dB的2例。术前的平均气导为48.06dB(最大96.25dB,最小26.25dB)，平均骨导22.26dB(最大60dB,最小6.25dB)。术前的平均骨气导差距为35.22dB（最大46.5dB，最小18dB）。术后的平均气导为40.62dB(最大98.75dB,最小20dB)，平均骨导21.36dB(最大62.5dB,最小6.25dB)。术后的平均骨气导差距为9.04dB，较术前平均改善了16.18dB（最小为-10.01dB，最大为40dB）。统计学分析：用χ2检验对Ⅲ、Ⅳ型手术前后的骨气导差进行比较。Ⅲ型χ2为6.41，Ⅳ型的χ2为12.9，均大于χ20.05(1)=3.84,P<0.05。差异有显著意义。3讨论3.1清除上鼓室、鼓窦、保近年的研究表明,咽鼓管黏软骨膜对炎症具有很强的屏障功能，极少可能受炎症影响而发生阻塞，相反，中耳腔黏骨膜却常常有明显的炎性病变，特别是炎性水肿黏膜，甚至有肉芽及纤维组织增生。致使鼓峡被阻塞，听骨链周围有黏脓或渗出液潴留。因此，中鼓室及前下鼓室炎症较易控制，而后上鼓室由于鼓室隔的病变，通气引流受阻，炎性渗出不能顺利引流，致使此类型中耳炎迁延不愈。本文40例术前CT及术中检查均在上述部位发现不同程度的病理变化。对这类病变局限于上鼓室、鼓窦入口的慢性中耳炎，如行乳突根治术，不仅正常结构破坏多，而且将破坏中耳气压系统，不利于听力的重建；而及时清除上鼓室、鼓窦入口病灶，恢复上鼓室、鼓窦、乳突与中鼓室的通气引流，可促进乳突炎症的痊愈。本组4例行完壁式乳突根治术、28例未行乳突根治术的患者随访1年，有5例听力略降，余病例鼓膜移植物位置正常，无流脓。资料显示，手术成功的关键之一是术中充分开放鼓峡。因为中、上鼓室是由听骨与周围骨壁的黏膜皱褶分开，此结构为鼓室隔。仅有前后两鼓峡，使中、上鼓室通气，此即维系乳突气房与中及前下鼓室通气引流的狭窄通道。在炎症状态下，充血水肿的黏膜进一步缩小此通道。而锤、砧骨不仅所占的体积大，而且是隔膜的骨架。因此去除锤砧骨后，鼓峡将充分扩大，达到充分引流。所以，以往鼓室成形术中保留锤、砧骨，或采用锤骨柄移位于砧骨长突上加高听骨的方法不仅没有改善乳突腔的通气引流，反而因局部手术瘢痕粘连，使上鼓室阻塞加重，导致负压状态而致手术失败。本组病例在手术中将锤、砧骨去除，仔细清除上鼓室的炎性肉芽，尽量保留周边粘膜，充分开放鼓峡，使乳突气房与中耳腔充分通气引流。在本组病例中，为了探查上鼓室、鼓窦入口，将上鼓室的后外侧壁去除一部分，且去除锤、砧骨。为了既能支撑移植膜不致下陷阻塞引流通道，又能重建听骨链，故采用适当的听骨赝复物。这也是手术成功的关键步骤之一。本组Ⅲ型鼓室成形术部分病例采用锤、砧骨体修剪后磨成柱状戴帽加高镫骨头的方法,虽然也能有效地改善患者听力,但其柱状听骨赝复物体积相对较大且重,易倒伏,与周围骨质易粘连,对移植膜支撑作用差对保持中、上鼓室通道不利,且自体听骨也有骨炎之虑。而在另一部分Ⅲ型和全部Ⅳ型患者,采用人工听骨作为听骨赝复物,不仅有效地提高了听力,而且具有易固定、稳定性好、重量轻、体积小、不阻塞鼓峡等优点。3.2自体、东南角熔喷法非织造材料的效果1）必需有非常好的组织相容性和不能排斥或引起严重的组织反应。2）必需改善或维持听力。3）在技术上必需易于使用。4）能较长时间保持好的听力。从以上结果可看出不管是自体或人工合成的砧骨、镫骨均可获较好的效果。在Ⅲ型鼓室成形术中自体砧骨有71.4%听力得到改善，而人工合成的砧骨则有75%得到改善,在Ⅳ型鼓室成形术中人工合成的镫骨有60%听力得到改善，在2年的随访中也能保持效果。自体砧骨没有排斥反应，而人工合成的也没有引起严重的组织反应。从来源上，由于疾病的影响，多数病人的砧骨缺失或残存，异体砧骨不仅来源少而且需要保存，还需预防艾滋病。人工合成移植物没有上述问题，但价格较贵。在技术上，自体或异体移植物都需要进行修理或雕刻。而人工合成的移植物来源广泛且不需要进行雕刻，