胆脂瘤型中耳炎突围根治术后不干耳的原因分析及防治

胆脂瘤型中耳炎突围根治术后不干耳的原因分析及防治

胆脂瘤性中耳炎是牙科疾病的风险之一。乳突根治术是治疗本病的主要方法。手术的目的是清除病变的组织，并获得干燥的耳朵。然而，一些患者术后继续或间歇性脓液流。如果病变复发，需要重新手术。我科1984年7月~2007年5月对38例乳突根治手术后复发的患者,经再手术治疗终获干耳。为探讨乳突根治术后不干耳的原因和及提高干耳率,现对其临床资料进行分析。1数据和方法1.1左室耳的部位本组38例(本院12例、外院转来26例)中,男27例,女11例;左耳21例,右耳17例。年龄5~52岁,均有乳突根治手术史。曾行过1次手术30例、2次手术8例。31例行乳突翻查术,3例行外耳道扩大术,4例行耳甲腔成形术。此次手术距前次手术时间6个月~5年。1.2外耳道口感染手术在局麻或全麻下进行,使用耳科显微镜及电钻。在乳突反查术中见术腔内有多少不等的肉芽组织增生、胆脂瘤残留或复发,其中18例胆脂瘤病灶位于上鼓室2例、鼓室窦及面神经隐窝11例、乳突尖2例、窦脑膜角3例,9例面神经嵴过高,4例咽鼓管感染,7例外耳道及其耳道口狭窄。位于上鼓室的病灶,去除上鼓室外侧壁,使鼓室盖和鼓窦盖成一连续骨板,彻底开放上鼓室,切断去除锤骨头,可以更好的清除胆脂瘤,也可使上鼓室的引流保持通畅。病灶位于面神经隐窝者,磨低面神经嵴,开放后鼓室,清理面神经隐窝处胆脂瘤及炎性肉芽;病灶位于乳突尖,磨开乳突尖部病变的气房,彻底开放引流;病灶位于脑膜角,彻底消除窦脑膜角处乳突气房,使乳突腔完全骨骼化。对9例面神经嵴过高的病例,重新磨低,外端可削低至与外耳道下壁平,内端骨质不能低于水平半规管骨嵴。4例咽鼓管感染病例,听力为神经性耳聋又无听力重建的价值,则将其鼓口封闭,7例外耳道及其耳道口狭窄者,其中3例在保护面神经的前提下尽量向后磨窄外耳道后壁,以扩大外耳道,4例外耳道口狭窄者,施行了耳甲腔成形术,扩大了整个术腔的通气引流。术后用含强的松龙及倍福的碘仿纱条填塞术腔,1周切口拆线,2周抽出耳内填塞物,以后观察术腔引流情况,如渗出不多则无需处理,渗出多且伴感染者,术腔用抗生素纱条换药,每日一次,一般一周即可。2结果全部病例无1例出现手术并发症,术后1个月干耳15例,2个月干耳19例,3个月干耳4例。随访半年以上,乳突腔均干燥,听力与术前相近。3讨论3.1手术后耳损的原因3.1.1外观观察与手术治疗术者对中耳乳突解剖不熟练,操作技能差,是致胆脂瘤残留是手术失败的主要原因。分析病灶残留的部位,最多见于面神经隐窝及咽鼓管上隐窝,面神经垂直段骨管越突出,隐窝就越深越隐蔽,常为胆脂瘤侵袭,手术时顾虑损伤面神经,往往不能彻底清除病灶,术后继续流脓,检查感染位于后鼓室,并有上皮脱屑,应疑此处有胆脂瘤残留,本组有11例,上鼓室及乳突尖各2例、窦脑膜角3例,所以乳突根治术最好在显微镜下用电钻磨光乳突、迷路周围、鼓室尤其是面神经隐窝所有气房、彻底清除胆脂瘤皮,才能获得干耳。胆脂瘤上皮与周围组织附着疏松,容易剥离。即使与硬脑膜、面神经表面相贴,在显微镜底下仍能顺利分离,而肉芽则不同,为防止面神经等重要组织的损伤,可适当保留不影响引流的肉芽组织。3.1.2干耳的制作是首次乳突术后术腔感染的主要原因之一,乳突手术如果主要目的是干耳,无听力重建可能,在控制鼻部感染的同时,搔刮或以30%三氯醋酸烧灼咽鼓管口黏膜,使其形成疤痕,断绝咽鼓管与中耳腔的通路,从而获得干耳。3.1.3外耳道后壁内端骨料乳突手术要求外耳道通向乳突腔之间不存在隆起的骨嵴,乳突腔与外耳道之间的引流需磨低外耳道后壁,后鼓室的引流也需尽量磨低外耳道后壁。以外半规管隆突和砧骨窝作为标志,在不损伤面神经的前提下,尽量削低面神经嵴和开放后鼓室。为此外耳道后壁外端可削低至与外耳道下壁平,使外耳道后壁皮瓣平铺入乳突腔,但外耳道后壁内端骨质不能低于水平半规管骨嵴,因此处有面神经垂直段,削除过低会损伤面神经。本组9例因面神经嵴过高致引流不畅最终导致不干耳。术腔如有过多肉芽生长,应随时去除,并以蘸地塞米松的纱条填压,或用30%的三氯醋酸灼烧肉芽后用干纱条压迫,3d1次,直至肉芽消失。另外,断桥时前后桥柱去除不足造成桥部狭窄也是手术失败原因之一。3.1.4外耳道切口本组7例,术后外耳道狭窄,妨碍换药及观察术腔,且引流不畅,术腔上皮脱屑积聚或分泌物不易排出,使术后持续流脓。造成外耳道狭窄的原因是耳内切口偏内,或切口在外耳道骨部,肉芽生长,疤痕形成,因此耳内切口应作在外耳道软骨部耳界切迹处,将其皮下组织剪除,形成薄皮瓣,向乳突腔翻卷,覆盖面神经嵴上,缝合切口。其中3例系骨性外耳道狭窄,在保护好面神经的前提下可尽量向后扩大外耳道,以使术腔好换药且促进术腔引流,提高术后干耳率。4例外耳道口狭窄,通过耳甲腔成形使术腔易与外界相通,良好的通风可使术腔尽快上皮化,术腔与外耳道口的大小相协调也是干耳的关键。3.2肉芽活检的配合3.2.1对于已出现的术后不干耳,在了解不干耳发生原因的前提下,予以相应的治疗,从而再获干耳。虽然病变的残留与复发可通过再次手术去除,但最好的方法是预防。首先加强理论和基本技能学习,提高手术技巧,做好充分的术前准备,乳突拍片或颞骨CT,检查咽鼓管功能和听力测定。电钻和手术显微镜的应用可以更好的去除病灶,防止周围重要组织的损伤。麻醉要充分以使患者能很好配合,充分止血保持术野清晰,使术者能查清微细病变和重要结构,利于彻底清除病变,且重要结构不受损伤。3.2.2肉芽组织增生多位于鼓窦入口、上鼓室、后鼓室、面神经隐窝、乳突尖及咽鼓管鼓口等处,特别是鼓窦入口和咽鼓管鼓口。如术腔内有大量肉芽或黏膜肿胀,应先予局部抗炎、消肿治疗。若术腔内脓性分泌物较多,且之前未使用抗生素药物,可取耳道分泌物拭子,做细菌培养及药敏实验,以便选用有效抗生素治疗。清理耳道内肉芽时动作必须轻柔,因其可能与暴露的面神经、镫骨底板、暴露的硬脑膜相连,强行分离会造成损伤。对于肉芽增生快、肿胀程度重的,每次换药时可用抗生素纱条填塞术腔,每周换药2~3次。同时应注意患者有无鼻腔、鼻窦、鼻咽部感染,这些部位的感染可通过咽鼓管引起中耳感染,因此必须同时予以治疗。经过局部抗炎消肿和反复换药后,术腔内的病变仍无法控制者,可再行乳突根治手术。3.2.3术后换药至关重