隐匿性中耳炎13例临床分析

隐匿性中耳炎13例临床分析

隐窝性胃炎作为一种慢性中耳炎的一种特殊类型，其症状通常仅表现为听力损失、耳闷、耳鸣和耳痛等轻度耳部症状。检查后，证实鼓膜完整。一般来说，在颅内外耳源性并发症发生之前，容易发现该病，因此该病的诊断和漏诊率很高。为探讨隐匿性中耳炎的临床特点,尽可能避免漏诊或误诊,现对近年来诊治的13例隐匿性中耳炎患者的临床资料总结分析报告如下。1数据和方法1.1声导抗检查及听力检查2009～2011年昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉科共诊治13例(13耳)隐匿性中耳炎患者,其中男8例,女5例,年龄24～68岁,平均43.5±7岁,病程8天～2个月。有明确急性中耳炎病史者3例,其余无明确中耳炎病史,均无明显耳漏。13耳均有听力下降,10耳有耳闷,8耳伴低调耳鸣,1例有周围性面瘫,1例有头闷痛。13耳鼓膜均完整,均不同程度浑浊呈暗灰色。纯音测听及声导抗检查采用AA220声导抗听力计(丹麦国际听力设备公司生产),传导性聋4耳,混合性聋9耳;言语频率(0.25～4.00kHz)气导的平均听阈为44.15±4.50dBHL(35～65dBHL)。鼓室导抗图B型12耳,C型及低峰型1耳。高分辨率颞骨CT扫描显示:鼓室、鼓窦及乳突气房密度增高,部分鼓室、鼓窦内有软组织影像。1.2听骨链成形术2例CT显示中耳系统软组织填塞患者行上鼓室探查术,术中见上鼓室有包裹性积液和肉芽组织,清除病变,摘除砧骨,Ⅰ期行鼓室成型术。9例经乳突径路行乳突及上鼓室探查术,保留外耳道后壁及上壁的完整性,开放乳突气房、鼓窦,清除肉芽及病变组织,鼓窦入口处肉芽组织不易清除者,取下砧骨清除之,使鼓窦入口、咽鼓管通畅;听骨链中断者,将取下的砧骨修剪后,用耳脑胶粘合固定,行听骨链成形术。1例术前面瘫的病例,术中见胆脂瘤样上皮充满乳突腔,上鼓室外侧壁连同鼓环受胆脂瘤的压迫外移,面神经部分锥曲段及全部垂直段外侧骨管缺如,行乳突根治术及面神经管减压术(图1)。1例术前有头闷痛的患者,术中见巨大的胆脂瘤将乳突区骨质全部破坏,但鼓膜完好,听小骨周围有少许肉芽组织包裹,胆脂瘤将乳突区天盖骨质侵蚀,硬脑膜及乙状窦暴露,窦脑膜脚处骨质缺失,胆脂瘤向小脑方向突出,仔细将胆脂瘤与粘连的硬脑膜分开,即有脑脊液溢出,取颞肌筋膜修补脑膜破损处,磨低面神经嵴,鼓室成形(图2)。2khpa听力及血管内皮ct扫描全部病例于术后1～3个月干耳,耳堵塞感、耳鸣及头闷痛等症状消失。术后6个月,13例患者0.5、1.0、2.0、4.0kHz听力平均提高15.0dB,颞骨薄层CT扫描未见可疑病灶。术后随访6个月～3年,13例全部保持干耳且无耳堵塞感、耳鸣及头闷痛等其他不适,病变无复发。3隐秘性体炎及慢性体外病变1980年Paparella提出“隐匿性中耳炎”的概念,并在1986年重新定义为发生于完整鼓膜内未能发现和不能发现的中耳炎,即:隐匿性中耳炎是指无鼓膜穿孔、无耳流脓史、病变发展隐匿的中耳炎。临床表现可包括传导性聋、感音神经性聋、混合性聋、压迫感、耳痛、头闷痛、中耳炎急性发作等。临床体检不宜发现中耳病变,手术中可发现中耳内有肉芽、胆固醇肉芽肿和胆脂瘤等病变;由于无慢性中耳炎的典型临床表现,在未发生并发症前不易察觉,故常常漏诊。隐匿性中耳炎的病因和起源并不十分明确,早前大多认为由急性中耳炎演变而来,其大多有急性中耳炎病史,在治疗急性中耳炎时,由于抗生素用量不足或疗程过短,导致乳突炎性病变持续发展,而全身及局部症状却不明显。而目前,由急性感染导致隐匿性中耳炎者在逐渐减少,由顽固的慢性分泌性中耳炎发展所致的比例却在增加,并逐渐以此类病因为主。在分泌性中耳炎的病理过程中,鼓室粘膜皱璧水肿,不同程度地阻塞中、上鼓室之间的鼓前峡、鼓后峡和鼓窦入口峡,导致上鼓室和/或乳突内负压,因鼓室和乳突内的粘膜上皮无纤毛而无自洁功能,乳突内的渗出液难以引流,渗出液长期刺激导致炎性肉芽形成,阻塞于这些腔隙中并不断扩展,有些可因炎性出血形成胆固醇肉芽肿,有些因上鼓室黏膜的鳞状上皮化生、鼓膜鳞状上皮的倒生或隐蔽性的内陷袋而形成胆脂瘤。Paparella探讨隐匿性中耳炎病因时,经大量的颞骨病理研究发现慢性中耳炎性病变发生率高(300/800),病理变化包括:肉芽组织、胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、骨质改变和纤维化等,且部分合并有迷路炎、内淋巴水肿及其他颅内并发症,而其中鼓膜穿孔率仅为19.5%。Paparella进一步对这些病理颞骨者生前临床病历进行了复习,很少在其中找到有相应中耳炎记载。Costa等比较鼓膜穿孔组和无穿孔组中上述各种病理改变的发生率,发现除鼓膜穿孔组胆脂瘤发生率高于无穿孔组外,其他病理改变的发生率组间差异均无统计学意义。张全安等对中耳炎隐蔽性发病的病理因素研究报道,91.0%的中耳炎发病初期和早期无自觉症状,起病隐蔽,81.5%的慢性病理阶段中耳炎者不但没有明确病史,而且无明显临床症状。本组13例患者中既往有明确的急性中耳炎病史者仅3例,3例患急性中耳炎后,均未规范使用抗生素,虽然鼓室的感染被很快控制使症状得以缓解,但鼓窦、乳突等炎症并未得到根治,病变仍在隐蔽发展。文中其余病例术前鼓室导抗图均显示为B型,均有耳闷症状,无耳漏。可能因慢性分泌性中耳炎症状轻微甚至无明显感知,而中耳腔内的管/鼓室与乳突气房系统逐渐被分割为两个不相通的腔隙,细菌进入处于被阻断的乳突气房内,低氧饱和度状态下产生的毒性低,使骨炎缓慢低度潜袭发展,当机体抵抗力低下时,渗出液、肉芽组织、胆固醇肉芽肿逐渐形成,而由于大多病变是发生在乳突腔内,所以病程中无耳漏发生,临床表现也是以耳闷、耳鸣等不典型症状反复发作,而被漏诊。鼓膜没有病理改变并不能排除中耳病变,鼓膜完整与鼓膜穿孔的慢性中耳炎的中耳病变相似,只是炎症病理改变对鼓膜的影响不同而已。隐匿性乳突炎的症状虽然隐蔽,但并非完全无迹可循,对有急性中耳炎史,耳流脓已停止,鼓膜穿孔已愈合,但听力仍无好转,且有头痛,全身不适等症状者,应考虑为隐性中耳炎,如果反复出现轻微耳痛或耳闷感,不明原因的耳鸣、听力下降或眩晕,若耳镜检查鼓膜正常,也不可轻易排除本病,特别是伴有并发症的病例。本组病例中有1例误诊为贝尔氏面瘫曾住神经内科行针灸及射频等治疗效果不明显,1例因为头闷痛而给予止痛对症治疗但无改善,术前CT水平扫描见胆脂瘤样病灶主要集中在乳突腔,而鼓膜及听小骨没有受侵蚀征象。可见,该2例患者既往或多或少都有耳闷或听力下降等病史,但相对于上述并发症来讲不严重,故未予以重视,未能去耳科首诊,而就诊时见鼓膜正常亦未予进一步检查及处理。综上所述,对临床上通过病史、耳镜检查、听力及前庭功能等各项相关检查仍不能很好解释的感音神经性聋、混合性聋、耳鸣、耳闷、耳痛、眩晕和头闷痛等患者,特别是合并有鼓膜