口服胃肠超声造影剂的研究进展

口服胃肠超声造影剂的研究进展

多年来，由于气体等因素的干扰，胃肠大气检查的临床应用一直受到到限制。学者们采用了多种方法试图消除或减少胃肠道气体造成的伪像。水是最简单、易行、常用的口服胃肠超声造影剂。但是,水在胃内排空快,有后方回声增强等伪像,因此作为超声造影剂存在缺点和局限性。日本学者曾试用稀薄的土豆泥、淀粉糊等口服造影剂加以改善。1978年,Warren等首次用0.5%甲基纤维素混悬液作口服超声造影剂进行胃占位性病变的检查。为了延缓胃排空时间,他们在检查前给患者静脉注射胰高血糖素1mg,使胃充盈维持达40~50min,有利于充分观察胃的各部分。1992年Lund等开发了配有Simethicone的纤维素悬浮液作为口服胃肠超声造影剂。它可明显减少气体伪像、提高胃肠超声图像显示的质量,改善十二指肠和胰尾的显示。1997年Muradali等报道新的口服造影剂——右旋多糖纯净水悬浮液(Oralex)的试验结果。该造影剂能明显减少气体产生的伪像及食物的黏附,改善胃肠周围,尤其是肠黏膜的显示。国内,早在1985年郭心璋就成功研制了一种具有特色的回声增强型口服造影剂——胃窗-85。此类造影剂主要成分为米、豆类,用水调制成糊状,为食品型造影剂,易被患者接受,服后口感良好,在胃肠道内形成均匀的点状回声,可减少或消除胃肠道超声伪像,使胃肠局部层次结构显示更加清晰,能增加胃肠腔与胃肠壁病变的对比度,而且胃排空时间延缓,有利于仔细观察,故得到了比较广泛的临床应用。一、口服胃耐影剂的类型1.指征型及局限性(1)填充型。包括水、一般饮料、0.5%甲基纤维素混悬液等;(2)产气型。主要是含碳酸氢钠的饮料,如汽水、0.2%NaHCO3溶液等;(3)消气型。中药配制的快速显像剂如胃超显像剂、霍香正气水等和Oralex,据报道这种制剂能明显消除胃内气体,减少气体干扰和影响。无回声型造影剂的局限性:(1)胃排空迅速,不利于详细观察胃内结构和病变;(2)易产生后方回声增强等伪像,不利于观察胃后壁及深部组织,尤其是产气型;(3)胃、十二指肠壁病变常为低回声,与无回声型造影剂不易产生良好对比。2.胃热及内压影像观察(1)不均匀型。如稀钡溶液、海螵蛸混悬液等。此类造影剂虽然可产生较好的对比效果,但因后方回声过度衰减或不均匀,影响病变或胃邻近组织的观察,故已很少采用;(2)均匀型。如胃窗-85型口服造影剂以及日本学者曾采用的淀粉糊、稀薄的土豆泥等。与上述造影剂相比,此种类型造影剂呈均匀的中等水平回声,与胃肠道病变形成较好的反差,图像清晰,伪像减少。此类造影剂胃的排空速度较慢,有利于详细观察胃部的病变和蠕动情况;并且多数类似食品,味道可口,易于被患者接受,因此是目前最为理想的胃肠道超声造影剂。二、口服胃肠法的检查方法和技能1.新生儿或体型国工民中筛选频率使用常规实时超声诊断仪,一般首先选用凸阵或线阵探头,频率为3.5~5.0MHz,小儿或体型瘦弱者可选用频率为5.0~7.5MHz,以便更清晰的显示胃肠壁的层次及其蠕动。为了观察胃肠壁的细微层次变化,应进一步采用>7~10MHz的高频探头。2.扫查机及结果分析以胃窗-85为例,按说明把造影剂调制成混悬液,搅拌均匀。受检者空腹,成人每次口服500~600ml,小儿酌减,同时进行超声扫查。受检者以坐位、仰卧位和右侧卧位为主,于左中上腹进行系列纵横向和斜向扫查。具体步骤和扫查技巧:贲门、食道下段切面(1,见图1):探头斜置左季肋下近剑突处,向左后方旋转扫查,可获食道下段和贲门长轴声像图(图2);再进行十字交换扫查,即可获贲门及食道下段短轴切面和声像图(2,图1,3)。胃底切面(3,图1):探头斜置左季肋部,向左后上方旋转扫查,角度范围0~80°,该切面可较完整显示胃底声像图(图4)。胃体切面(4,图1):探头在左上腹纵置移扫,即可显示胃体长轴(图5);探头于左上腹横置移扫(5,见图1),即可显示胃体短轴(图6)。胃角切面(6,图1):探头横置腹部,在脐周上下各3~5cm处连续横扫,可获得类似“双环征”声像图(图7)。双环连接处是胃角横断面,其左侧环是胃体部,右侧环是胃窦部。胃窦切面(7,图1):探头长轴斜置于脐部与右上腹间,以不同角度扫查获取该部胃腔最长声像,再以此方位进行左右或上下移扫,即可获完整的胃窦长轴声像图(图8);以胃窦长轴切面的探头位置,进行十字交叉后连续扫查(8,图1),即可获完整的胃窦短轴图像(图9)。胃冠状斜切面(9,图1):探头斜置于脐周与左上腹之间,向右前方作连续侧动扫查,可显示清晰的胃冠状斜切面;该切面有利于观察胃小弯和胃角部小病灶(图10)。十二指肠切面:探头纵置于右上腹,其上端向右旋转60°,向左旋转30°,探头下端相对固定,在此范围可扫获较完整的十二指肠声像图(图11)。三、超声图像系统的内容和正常图像的观察1.管腔形态运动食道下端及贲门显示清晰,造影剂通过无滞留,管壁回声规则,表面光滑,无局部增厚,管腔无狭窄,吞咽后生理运动规则(图12)。2.胃体结构的观察和分析胃底充盈佳,经变换受检者体位,可显示胃底壁膈面和脾面,边界清楚,胃壁黏膜面完整、光滑。胃体前后壁及大小弯显示完整,壁结构自内到外依次为黏膜及黏膜肌层(低回声)、黏膜下层(高回声)、肌层(低回声)、浆膜层(高回声)(图13)。胃体壁黏膜面光滑、规则,其大弯和后壁有时可见少量黏膜皱襞微小起伏(图14)。胃角形态自然,表面光滑,其横断面呈“双环征”,双环连接处规则、紧密,少数高张力胃的“双环征”可不典型。经冠状斜切面扫查可显示胃体窦部小弯和胃角。胃窦:显示大小弯及前后壁结构层次清晰,各层厚度匀称,其黏膜面光滑、规则,可见少量黏膜皱襞起伏,但与胃体部相比要低些。胃腔内均匀填充造影剂,形态规整,无充盈缺损,胃腔形态可随胃蠕动改变而改变。3.胃震动波形运动实时超声可见胃蠕动波起始于胃体部,通常以每秒1cm的速度向幽门方向运动。胃蠕动波形呈节律性和对称性的管壁收缩,无突然中断现象。正常声像切面上约可见1~2个蠕动波。幽门开放自然,造影剂通过顺利(图15)。4.球内边界形态随幽门开放十二指肠逐段充盈,球部形态呈三角形或椭圆形,边界规整、清晰,球壁黏膜面光滑,球内造影剂填充均匀,其大小形态随蠕动和幽门开放出现规律变化。十二指肠壁的层次结构完整,降部黏膜面可见细小黏膜皱襞(图16)。四、口服胃肠赞辅料的临床应用1.常见口服超声造影临床应用指标胃溃疡多发生在胃小弯及胃窦部,有时见于胃大弯及幽门管,病变单发常见,也可多发。直径0.5~1.5cm,一般不超过2.5cm。典型的溃疡呈圆形或椭圆形,其边缘常有增厚、充血水肿,溃疡基底光滑、清洁,富含血管的肉芽组织和陈旧瘢痕组织,表面常覆以灰白色纤维性渗出。溃疡如果穿透浆膜,可以引起穿孔;后壁穿孔可和邻近器官如胰腺等愈着,称穿透性溃疡。口服造影剂使胃保持充盈状态。坐位时较易显示胃体、胃角和胃窦部溃疡,仰卧位及右侧卧位容易显示胃底、胃体垂直部及胃小弯等部位溃疡。口服超声造影的主要表现有(图17~22):(1)胃壁局限性增厚,厚度一般<15mm,增厚胃壁呈均匀低回声,层次结构不清晰,壁增厚最大范围<50mm;(2)增厚处黏膜面呈小凹陷,凹陷的形态规则,边缘隆起、对称,似“火山口”,不随蠕动变化消失。凹陷的底部光滑,表面可附有少量瘢痕、纤维组织和微气泡等引起的强回声,不移动,后方无明显声影;(3)部分溃疡显示胃壁黏膜面呈“圈状”、“双点状”或“斑片状”高回声;(4)较大溃疡往往呈“腔外型”凹陷,并可显示“桥征”和“黏膜纠集征”;(5)多发性溃疡显示互不关联的多处壁增厚伴凹陷,如对吻性溃疡;(6)溃疡直径<10mm者,一般无明显壁蠕动变化,直径>10mm者,局部胃壁蠕动可减弱。临床评价:应用口服超声造影检查可敏感地发现胃溃疡,能显示直径3~5mm的小溃疡和浅表溃疡,作为临床检查胃溃疡的方法之一,特别适合于老弱幼小和严重心血管疾病等不宜接受胃镜检查的患者;对已确诊并接受正规药物治疗的胃溃疡患者,可通过此法进行疗效观察。胃壁黏膜面显示固定凹陷伴圈状、点片状高回声附着,周围胃壁增厚,回声减低,即可提示胃溃疡,诊断胃溃疡符合率可达89.2%。对胼胝型溃疡和巨大溃疡,必须注意与溃疡型胃癌鉴别。确切的说,口服超声造影用来严格鉴别良性与恶性溃疡的难度较大,最终须依靠胃镜及黏膜组织学活检;此外,口服超声造影对直径<3mm胃溃疡、浅表性溃疡和癌前病变易漏诊。目前,胃十二指肠超声造影检查作为一项筛选溃疡病的手段,可作为溃疡病胃镜检查的重要补充和随诊手段应用于临床,而且颇具实用价值。2.常见的肺癌病变类型胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,占胃部恶性肿瘤的95%,大多数为腺癌,此外尚有腺鳞癌和未分化癌。胃癌早期无明显症状,当形成溃疡或梗阻时才出现症状。早期胃癌的癌组织限于胃壁黏膜层和黏膜下层,可分为隆起型、表浅型和凹陷型。早期胃癌病变直径在5mm以下者称微胃癌,6~10mm的胃癌称小胃癌。进展期胃癌是指癌组织浸润至胃壁肌层或浆膜层。通常把癌组织浸润至肌层称为中期,超出肌层称晚期胃癌。按照Borrmann分型(图23),进展期胃癌可分为:Ⅰ型(肿块型癌):癌肿呈息肉样或结节状肿块突出黏膜面,表面可有糜烂或溃疡,与周围组织分界清楚。Ⅱ型(溃疡型癌):癌肿呈溃疡状,中心低陷,溃疡周围有明显高起的环堤,与四周正常组织分界清楚,周围黏膜无肉眼可见的癌浸润现象。Ⅲ型(浸润溃疡型癌):癌肿呈溃疡状,在癌性溃疡四周或某一处有肉眼可见的癌浸润向外延伸,并与正常黏膜分界不清。Ⅳ型(弥漫浸润型癌):癌肿在胃壁内广泛浸润,可有浅溃疡,浸润区与正常黏膜间界限不清。V型:未分类型,任何不属于以上4种形态的胃癌病变。口服超声造影表现(图24~36):(1)早期胃癌:口服超声造影检查有助于早期发现病灶,但目前诊断敏感性尚不高,而且又有较大的技术依赖性。典型者显示胃壁局限性不匀称隆起或增厚,回声减低,病灶形态不一,周缘毛糙。病灶起始于黏膜层,当侵犯黏膜下层时,局部胃壁层次回声连续性中断;病变黏膜面也可呈火山口样征象(图24~26)。总体来说早期胃癌和癌前病变的筛查诊断、胃溃疡有无癌变,主要依赖于内镜检查及组织学活检;(2)进展期胃癌:口服超声造影的声像图类型多种多样。例如,肿块型一般呈结节状,或呈基地较宽的息肉样,向胃腔内凸起;溃疡型则在隆起增厚的胃壁黏膜面上产生异常的凹陷,且多数形状不规则、不对称,通常癌性溃疡的大小、深浅不一;浸润型表现为胃壁广泛增厚或全周性增厚,伴有胃腔狭窄,可出现“面包圈征”或“靶环征”。此外,尚有混合型如弥漫浸润合并巨大溃疡形成等(图27~36)。总体来说,口服超声造影有以下特点:(1)胃壁局限性或广泛性隆起增厚:病变起始于黏膜层,断面可呈蟹足样,表面多峰突起,形态不规整,隆起增厚范围最大径多数>50mm,厚度>15mm;(2)胃壁局部回声改变:病变壁层次结构破坏,多数病例呈较低回声,内部分布不均质点状回声;肌层或浆膜层侵犯,表现为层次回声连续性中断;(3)黏膜面溃疡形成:病变壁黏膜面显示不规则凹陷,形态不对称,多呈腔内型,凹陷表面附不规则高回声,凹陷口僵直,凹陷底不光滑,部分显示小结节状回声,凹陷周缘壁隆起增厚不匀称;(4)胃腔变形、狭窄以及胃壁蠕动改变:病变部胃腔不同程度向心性狭窄,形态不规则,部分显示“线腔征”;胃壁蠕动可出现跳跃、减弱或消失,隆起增厚壁的厚径不随蠕动变化;(5)转移征象:淋巴转移显示胃旁及周围淋巴结异常,出现单结型、多结型或融合型淋巴结肿大;直接扩散常蔓延浸润肝脏、胰腺、网膜和腹壁,超声显示胃壁浆膜回声带破溃、中断,病变回声与邻近组织间境界模糊,并发生迁移,局部显示异常肿物回声等;远处转移可经门静脉转移到肝脏;种植转移可出现腹膜异常结节、卵巢肿物、肠黏连和腹水等征象。3.口服超声造影胃间质瘤约占胃肠道间质瘤的60%~70%,多见于50岁以上的成人,男女发病相近。小肿瘤者可无任何症状,当肿瘤较大,朝向胃腔内生长或伴溃疡形成时,可导致腹部肿块,胃部不适及消化道出血等症状。部分间质瘤呈外向性生长。口服超声造影表现(图37~42):(1)胃壁内局限性肿物回声,起始于黏膜下的固有肌层,呈圆形、单发;少数可有分叶和不规则外形;(2)良性间质瘤直径一般<5cm,内部回声均匀,呈低回声。瘤体常向腔内生长,境界清晰,黏膜面可见完整的黏膜线回声。部分肿物黏膜面可伴溃疡凹陷。外向性生长的间质瘤易与胃外肿物混淆;(3)彩色多普勒超声显示部分肿物内部血流丰富;(4)恶性间质瘤(“平滑肌肉瘤”)直径通常>5cm,形态可不规则,内部回声不均质,可出现液化区,瘤体黏膜面出现形态不规整溃疡回声,并与液化区贯通形成假腔。恶性间质瘤可伴有肝脏或周围淋巴结转移病灶。4.病理组织学检测胃淋巴瘤属非上皮性胃恶性肿瘤,原发于胃黏膜下的淋巴组织,占胃恶性肿瘤的4.5%~5.0%,占胃肉瘤的60%左右。口服超声造影表现(图43):(1)病变起始于黏膜下层,胃壁弥漫增厚或肿物形成。依据声像图表现,可区分为弥漫浸润型、多结节型、肿块型和癌性溃疡型。本病还有息肉型或小结节型,比较容易漏检;(2)增厚的胃壁或肿物呈低回声或近似低回声,提高增益可见肿物内部呈多结节状;(3)肿物质地相对较软,导致胃腔狭窄的程度较轻;(4)肿物黏膜面常较完整,但有部分可显示溃疡凹陷,以及不规则斑片样高回声;(5)常有胃周围淋巴结肿大。5.胃电生理检查胃息肉是指黏膜面凸起到腔内的增生性病变。有真性息肉(腺瘤性息肉)、腺体增生性息肉和炎症性假息肉。其中,腺瘤性息肉属于癌前病变。发病年龄平均在40岁以上,早期无明显症状,如息肉表面发生糜烂、溃疡者可出现上腹不适、腹痛、恶心呕吐及消化道出血等,部分患者可出现间歇性幽门梗阻症。口服超声造影表现(图44~49):(1)病变自胃壁黏膜层向胃腔突出,形成息肉样肿物,肿物内部回声较低而且均匀;(2)息肉形态规整,一般呈圆形结节或类圆形,境界清晰,表面光滑,大小约为1~2cm;(3)肿物基底部较狭窄,与胃壁紧贴,不随体位变动而分离,常形成蒂状肿物;(4)病变可以多发,少部分可见分叶状,局部胃壁黏膜层与黏膜下层难以分辨;(5)彩色多普勒显示由蒂部向病变内走行的丰富血流信号;超声显示胃部附壁蒂状肿物,即可提示胃息肉。但是,应与早期小的胃癌肿、向腔内生长的胃间质瘤及胃巨皱襞症等相鉴别。此外,应注意体积很小的胃息肉超声检查可能漏诊,其敏感性不及胃镜检查。6.适宜或疼痛,并受体位胃黏膜脱垂症系指因某种原因使胃窦部黏膜迂曲冗长、肥大、松弛,而脱入十二指肠所引起的一种疾病。多见于30~60岁男性,其常见症状为非周期性和节律性上腹不适或疼痛,并受体位影响。口服超声造影表现(图50,51):(1)胃窦壁黏膜明显增粗、增厚,呈条带状低回声凸入胃腔;(2)实时超声显示条带状低回声随胃蠕动可经幽门口进入十二指肠球,再随蠕动解除回复到胃窦部,如此多次往复;(3)幽门管径可大于0.4cm,当黏膜脱垂发生嵌顿时,造影剂难以进入十二指肠;(4)十二指肠球部形态变化,其基底部不规整,充盈较差;(5)局部壁黏膜伴溃疡者可显示凹陷,凹陷表面附少量斑片样高回声。7.胃短静脉造模表现门静脉高压时,门静脉系统的胃左静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈、食管静脉及半奇静脉相吻合,构成了食管及胃底部的静脉曲张。胃底静脉曲张大部分由胃左静脉供血,小部分由胃短静脉供血。口服超声造影表现(图52~54):(1)胃底壁出现凸入胃腔的囊性肿物,形态可呈圆形、椭圆形、分叶状或葡萄状,内部多可见扭曲的管壁回声;(2)胃底部囊性肿物紧附胃壁,黏膜表面完整,境界清晰,后方无声衰减,形态不随体位变化,加压扫查出现形态变化;(3)彩色多普勒血流显像:扩张、扭曲的管状无回声区内为低速连续性的静脉血流频谱。常可显示与扩张的胃冠状静脉或胃短静脉连通现象;(4)患者通常伴有肝硬化、脾肿大及其他门静脉高压的超声表现。8.超声造影检查十二指肠溃疡主要见于球部,约5%发生在球后部位,称球后溃疡。在球部的前后壁或大、小弯侧同时出现溃疡者,称对吻性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡者,称复合性溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形,直径多小于2cm。浅的溃疡仅限于黏膜层,深者可贯穿十二指肠壁的全层。溃疡周围可形成水肿,并可因伴有结缔组织增生、瘢痕收缩、痉挛引起球部变形,水肿的黏膜向溃疡中心纠集。口服超声造影表现(图55~62):(1)球壁膜面出现凹陷,凹陷表面附着斑点状高回声,不同切面分别显示“圈征”、“双点样”或“斑片样”,并不随体位改变而变化;(2)球部形态可不规则,