胰腺癌胰肠切除术后早期胰漏防治

胰腺癌胰肠切除术后早期胰漏防治

胰腺双盲切除后的早期并发症，除一般腹部外科手术并发症外，主要包括胰漏（遗漏）、胆漏、出血和胃紊乱。如何防治这些致命性的并发性,一直是腹部外科医生关注的热点。本文就作者近年来对上述各种并发症所采取的防治措施进行探讨。1胰肠吻合方法为了预防胰漏,文献中已出现20余种方法,大体上包括胰腺残端结扎,胰管栓塞,胰空肠吻合和胰胃吻合等。胰管结扎方法简单,但胰漏发生率高达50%,已淘汰不用。胰管栓塞带来长期胰外分泌不足,需要长期酶替代疗法,而且并非每个病人的胰断端均能找到胰管,因此,目前使用的单位不多。胰胃吻合操作不如胰肠吻合便捷。目前大多医院采用各种胰空肠套入吻合法,其胰漏的发生率仍有5%～10%之多。北京协和医院改进了常用的胰肠端端吻合或端侧吻合方法为胰管空肠吻合胰残端套入法,即将端侧吻合后的吻口再套入空肠内,使胰漏的发生率由以前的15.2%下降到2.5%。胰肠吻合方法的多种多样,说明没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生。为了能确保不发生胰漏,作者设计了捆绑式胰肠吻合术。1996年1月～1999年5月已施行85例,没有发生胰肠吻合口漏。据作者所知,目前已有6家医院采用本法,同样没有发生胰漏。1.1手术方法图1.51.1.1pmod以拟定切线近端的胰腺上下缘各缝一针,即以彭氏多功能手术解剖器(PMOD)刮吸法断胰,断面电凝止血,不需作鱼口状切断,一般不需缝合,胰断端再游离3cm,以备捆绑。用PMOD推开周围蜂窝状组织,随时电凝细小血管,可很容易游离胰断端。1.1.2准备空肠中断靠近一根终末动脉处离断空肠,把空肠断端翻转3cm,令其粘膜面朝外,用电凝或石炭酸破坏之,使其丧失分泌功能。1.1.3唇前唇及前唇将肠断端与胰断端靠拢,用丝线把两者缝合,连续或间断,先后唇再前唇。肠端缝线仅缝粘膜,避免穿透浆肌层。胰管开口如果清晰可见,应将其后唇连同胰腺后唇与肠粘膜后唇缝合。1.1.4安装并连接将粘膜面已破坏的空肠浆肌层翻回原状,胰断端3cm即自然套入肠内3cm。然后,将空肠浆肌层与胰包膜间断缝合固定4针。1.1.5捆绑在接近空肠断端两根动脉之间的系膜上穿一根粗肠线。用以环绕空肠结扎,使空肠与胰腺紧密相贴,从而阻止液体在二层面间流通。1.2液压抽胰术综观各种吻合方法,不论是双层缝合还是三层缝合,在两针之间总有空隙,都可成为发生胰瘘的“突破口”。捆绑式胰肠吻合的最大特点是彻底消除了这些突破口,胰液几乎绝无可能从胰肠吻合口渗出。捆绑式胰肠吻合另一特点是十分容易缝合,原因是:(1)肠粘膜松弛容易拉拢;(2)可以连续缝合,节省时间;(3)只需单层缝合;(4)包埋胰端的空肠已去粘膜,套入时不会产生高张力。本术式还有下列优点:不必向胰管插管,断胰时不需刻意寻找胰管开口;没有胰管引出的胰管导管,减轻了术后护理。2对肝管的常规安置T字管安置可能有助于胆漏的预防,但是为了安置T管,往往保留较长的胆总管,而作为根治性的胰十二肠切除,胆管的切断处应在总肝管。换言之,T字管的安置,可能会影响手术的根治性。作者认为胆漏的预防有两点须特别注意:(1)胆管断端的血供必须良好,为此不宜进行过多的游离;(2)缝合进针的间距应当恰到好处,不宜过密,更不可太稀,边距在不影响吻合口径的前提下,宁可宽一些;(3)吻合口避免张力。3出血胰头十二指肠切除术的出血并发症有两大类:即腹内出血和消化道出血。3.1内出血3.1.1推剥胰腺损伤的部位和部位多为进行分离解剖时肠系膜上静脉(SMV)门静脉(PV)或其分支时撕裂破损所致。术中如何寻找SMV?各家意见和经验有所不同。多数主张顺着结肠中静脉干向深部解剖。作者习常采用其他两种途径:(1)十二指肠横部:作Kocher切口之后,向上提紧十二指肠降部,同时将横结肠系膜向下对抗牵拉,即可清楚显露十二指肠横部,继续向远端分离就能很自然地见到SMV从十二指肠横部的前面跨越。(2)胰腺下缘:不要直接在胰颈下缘SMV的正前方进入。正确的方法应先在胰体下缘切开后腹膜,然后朝胰颈方向扩大切口。将胰腺向上向前提起,然后将胰腺后面的松弛组织推开,并向胰颈方向进行解剖,可用手指推开蜂窝组织,而作者则使用PMOD进行推剥,可以十分安全地显露SMV。血管损伤出血汹涌时,要保持镇静,切忌用血管钳直接钳夹裂口以免加重损伤。我们的做法是先采取局部压迫止血,压迫裂口的远端和近端。倘若手指压迫会影响下一步的修补,则可用剥离子压迫,移除局部压迫即可在直视下修补裂口。作者有几次被唤上手术台去处理难以控制的出血,发现是钩突残端的出血,用两把Eillis钳夹住残端即可缝扎止血。前面提及切忌用血管钳直接钳夹裂口,但是使用Ellis钳却是允许的。尽管有时未能夹住出血点,但是用Ellis钳提起近旁的组织,就能帮助显露出血点,进而用另一把Ellis钳去夹住。胰腺癌侵及或紧邻钩突时即应一并切除钩突。如何处理许多钩突直接汇入SMV和门静脉的静脉是这一手术步骤的关键。我们同样使用PMOD进行分离解剖,很容易把蜂窝组织推开,清楚显露每一根小静脉,在距离肠系膜或门静脉0.5cm以外将小静脉电凝一段之后离断,这样就能迅速地把肠系膜静脉从钩突部游离出来。SMV-PV与肿瘤紧密相连时如何安全解剖?有时肿瘤紧贴SMV-PV,这并不意味着肿瘤浸润。此时在两者之间进行分离解剖,存在相当的风险。遇此情况时,我们先安放“止血带”备用,需要从三个方向进行控制,即SMV、PV和脾静脉(SV)。PV的控制应当不影响肝动脉,方法是先将肝动脉游离,在其底下穿过8号尿管,尿管的一头绕过肝十二指肠韧带,从网膜孔拉出。将尿管的两头拉紧就能控制PV(和胆总管)(图6、7)。我们这样预置的“止血带”已有11例的经历,但真正需要使用的只有5例。其他6例无需控制SMV和PV,但每次都控制SV,因为SV的控制可不受时间的限制。3.1.2b超检查或东南角穿刺术后出血可从引流管中引出。如果量少,可在严密观察下,保守治疗。但有时腹内积血甚多而无法引出。因此,如果病人表现周围循环不稳定,应行B超检查或腹腔穿刺。必要时应不失时机地进行手术探查。3.2胃肠道出血表现为呕血、黑便。出血可能来自三个吻合口或者胃粘膜。分别观察(桥襻)肠腔内引流管和胃管的流出量和性质,往往可以作出鉴别诊断。3.2.1生长抑素的预防近年来PD术后常规使用甲氰脒胍类药物已使其发病率有所下降。一旦发生,应加强措施,包括生长抑素的应用等。对多数病人有力的非手术方法可以奏效。但如果出血量大,必须果断地及时手术——清除积满胃腔的血凝块,浅浅电灼散在的溃疡面,最后作胃造瘘。3.2.2缝扎止血点检查多为胰断面的渗血,是否由于被激活的胰酶作用于创面的结果,尚无定论。如果保守无效,应手术探查。方法是在离开胰肠吻合1.5cm处纵行切开空肠前壁。从肠腔内观察胰断端和吻合口,发现出血点即可予以缝扎止血。通过这一切口也可探查胆肠吻合口。4胃造瘘的预防方法常见于保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)。预防的方法是注意避免损伤Latarget神经及其分支,尽可能保留胃小弯侧的血运,吻合前先用手指扩张幽门。可是即便如此,还有部分病人出现胃排空障碍。为此,可以施行预防性胃造瘘和空肠造瘘。中国医学科学院协和医院行PPPD的75例中,行胃造瘘者32例,空肠造瘘34例。赵玉沛对拟行PPPD的病人术前常规行胃肌电检查,进行筛选,对不正常者行预防性胃造瘘,避免对每个病人都常规造瘘。我们还未开展这项研究,因此仍然倾向于预防性造瘘。由于我们进行造瘘的方式方法以及使用的导管都非同一般,所以能够达到既增加安全性,又减少病人痛苦之目的。通过单一的胃造瘘既能减压,又可同时输入肠内营养,增加了安全因素;有了胃造瘘来代替长时间留置的鼻胃管,能显著地减少病人痛苦。使用的导管称为Ⅱ型PS管。该管由两根不同的导管组合。其一为减压管(22～24号T字管)另一为营养管(内径2mm的硅胶管,其前端为14号硅胶管)。营养管通过T管腔,并在离T管体外开口约5cm处引出T管。安置方法是用血管钳通过胃前壁和胃腔把Ⅱ型PS管从即将完成的胃肠吻合中拉入胃腔并引出