差错事故登记表

差错事故登记表差错事故登记表是用于记录和追踪医疗差错和事故的重要工具。通过定期记录和分析差错事故的数据，可以识别潜在的问题，采取适当的改进措施，并确保患者的安全。

一、差错事故登记表的目的

1、提高患者安全：通过记录和分析差错事故，可以发现导致差错的原因，并采取针对性的改进措施，从而降低差错事故的发生率，提高患者安全。

2、促进团队协作：差错事故登记表可以促进医护人员之间的沟通和协作。当发生差错事故时，相关人员可以迅速报告并共同分析原因，制定改进措施，增强团队的凝聚力和合作意识。

3、提升医疗质量：通过对差错事故的数据进行分析，可以发现医疗流程、设备、制度等方面存在的问题。针对这些问题，可以提出改进意见，优化医疗流程，提高医疗质量。

4、完善管理决策：差错事故登记表为医院管理层提供了重要的决策依据。通过对差错事故的分析，可以了解医院管理的薄弱环节，及时调整管理策略，提高医院整体管理水平。

二、差错事故登记表的内容

1、差错事故信息：记录差错事故发生的时间、地点、涉及人员、类型等信息。

2、事故描述：详细描述差错事故发生的过程、导致的结果以及涉及的医疗流程和操作。

3、原因分析：对差错事故进行深入的原因分析，包括人为因素、制度缺陷、设备故障等方面。

4、改进措施：针对差错事故的原因分析结果，制定相应的改进措施，包括完善制度、更新设备、加强人员培训等。

5、实施效果评估：在改进措施实施一段时间后，对实施效果进行评估，记录实际效果与预期效果的差异。

6、相关人员签字：相关人员应在登记表上签字确认，以确保信息的准确性和改进措施的落实。

三、差错事故登记表的实施要点

1、建立完善的报告机制：医院应建立完善的差错事故报告机制，鼓励医护人员积极报告差错事故，确保信息的及时性和准确性。

2、定期分析总结：定期对差错事故登记表的数据进行分析总结，找出导致差错的主要原因，制定针对性的改进措施。

3、持续监督与改进：差错事故登记表应与持续改进相结合。在监督过程中，发现问题及时调整改进措施，形成良性循环，不断提升医院管理水平和医疗质量。

4、加强人员培训：针对差错事故登记表中反映出来的问题，应加强相关人员的培训，提高医护人员的专业素养和操作技能，降低人为因素导致的差错事故。

5、优化流程制度：根据差错事故登记表的记录，发现医疗流程和制度存在的问题，及时优化和改进，提高工作效率和安全性。

6、建立沟通机制：医护人员之间应建立良好的沟通机制，共同分析差错事故的原因和解决方案。通过沟通和协作，增强团队的凝聚力和合作意识。

7、严格落实改进措施：对于差错事故登记表提出的改进措施，应严格执行并监督落实情况确保改进措施的有效性和持续性。

8、定期审计与评估：定期对差错事故登记表进行审计和评估确保数据的真实性和准确性及时发现问题并采取纠正措施不断优化医院的管理体系和医疗质量提升患者的满意度和安全性。

护理差错事故登记表是医疗机构中用于记录和监督护理人员工作中出现的差错和事故的重要工具。通过登记表，可以了解差错事故的原因、经过和结果，以及责任人的处理情况，为医疗机构提高护理质量和管理水平提供依据。

差错事故信息：包括发生时间、地点、涉及人员、事件类型等。

差错事故描述：详细记录差错事故的经过、原因和后果。

责任人及处理情况：记录责任人及处理结果，包括处罚措施等。

改进措施：针对差错事故原因，制定相应的改进措施。

发生差错事故后，相关人员应立即报告给护士长或上级护理人员。

护士长或上级护理人员接到报告后，应进行核实并填写护理差错事故登记表。

登记表填写完毕后，需上报给医疗机构的相关部门，如医务科、护理部等。

相关部门对登记表内容进行审核，并提出处理意见。

处理意见经医疗机构领导批准后，由相关部门通知责任人并执行处理措施。

应遵循客观、真实、准确的原则，详细记录差错事故的实际情况。

对于涉及敏感信息的内容，如人员身份、医疗设备等，应进行适当保密。

对于严重的差错事故，应立即报告给医疗机构领导，并采取相应的紧急处理措施。

通过对登记表数据的统计分析，发现差错事故的规律和原因，从而采取针对性的改进措施，提高护理质量和管理水平。

定期对护理差错事故登记表进行汇总和总结，对于经常出现的差错事故类型进行重点防范和管理。

加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业素养和安全意识，减少差错事故的发生。

建立健全的奖惩制度，对于表现出色的护理人员给予适当的奖励和表彰，对于出现差错事故的责任人进行严肃处理和教育。

建立良好的沟通机制，鼓励护理人员之间进行经验分享和相互监督，共同提高护理服务质量。

针对多发性和常见性的差错事故，制定相应的防范措施和管理制度，完善护理工作流程和操作规范。

在医疗机构内部形成安全文化氛围，让护理人员充分认识到安全的重要性，自觉遵守各项规章制度和操作流程。

护理差错事故登记表是医疗机构管理中的重要环节，通过规范填写和管理登记表，可以有效地提高护理质量和管理水平，减少差错事故的发生，保障患者的安全和健康。

相关文件和资料（如调查报告、照片、视频等）：

在任何工业或生产活动中，员工伤亡都是一个不可忽视的问题。为了更好地记录和处理员工伤亡事故，提高安全管理水平，本文将介绍一种实用的员工伤亡事故登记表。该表格将帮助企业及时、准确地记录和分析员工伤亡事故，为采取相应的预防措施提供依据。

标题：在表格的顶部居中放置“员工伤亡事故登记表”字样。

编号：为每起事故分配一个唯一的编号，以便于查询和追踪。

事故类型：列出可能发生的事故类型，如机械伤害、电气伤害、化学伤害等。

事故原因：详细描述导致事故发生的原因，如设备故障、操作失误、工作环境不良等。

涉及人员：记录涉及事故的所有员工姓名、职位和部门等信息。

伤情描述：详细记录受伤员工的伤情，包括伤口位置、程度、处理方式等。

处理措施：描述在事故发生后采取的紧急处理措施，如急救、送医等。

预防措施：针对事故原因，制定并实施相应的预防措施，以避免类似事故再次发生。

当发生员工伤亡事故时，相关人员应立即填写此登记表，确保信息的及时性和准确性。

针对每起事故，应进行详细调查，了解事故原因，以便采取有效的预防措施。

对于涉及多个部门或人员的事故，应协调相关部门和人员共同参与调查和处理。

定期对登记表进行汇总和分析，以便发现事故发生的规律和趋势，提出针对性的改进措施。

将登记表提交给管理层审核，以便评估当前的安全管理体系是否需要改进。

在适当的时候，对员工进行安全培训和教育，提高员工的安全意识和操作技能。

对违反安全规定导致事故的人员进行严肃处理，强化企业的安全管理文化。

持续行业内的最新安全标准和法规变化，及时调整和完善登记表及相关制度。

与行业组织和其他企业保持沟通与合作，分享经验和教训，共同提高行业整体的安全水平。

在登记表的存储和使用过程中，要确保信息的保密性和隐私性，避免泄露无关信息。

员工伤亡事故登记表是一种实用的工具，有助于企业及时、准确地记录和处理员工伤亡事故。通过填写和汇总登记表，可以深入了解事故发生的规律和原因，采取针对性的预防措施，提高企业的安全管理水平。该登记表还有助于企业评估安全管理体系的有效性，发现和纠正安全管理漏洞，为企业的可持续发展提供有力保障。

工伤事故报告登记表是记录工作场所发生的事故情况的重要工具，它有助于了解事故的详细经过，受伤程度，原因分析，以及相关的责任和处理结果。通过这份表格，我们可以更好地追踪和预防类似的事故再次发生，保障员工的人身安全和企业的正常运营。

事故发生时间：记录事故发生的具体日期和时间。

事故发生地点：记录事故发生的具体位置或部门。

事故类型：描述事故的类型，如机械伤害，化学伤害，坠落伤害等。

涉及人员：记录涉及事故的全部人员的姓名、职务和方式。

事故经过：详细描述事故发生的经过，包括事故的前因后果。

受伤情况：记录受伤人员的伤势情况，包括受伤部位，受伤程度等。

现场处理情况：记录现场急救措施，紧急治疗情况等。

原因分析：分析事故发生的原因，包括设备问题，操作失误，管理等。

责任判定：判定事故的责任方，如果有多个责任方，应注明各自的责任比例。

处理结果：记录对责任方的处理结果，如处罚措施，整改要求等。

工伤事故报告登记表对于企业和员工具有重要意义。它可以帮助企业了解事故发生的真实情况，以便及时采取措施防止类似事故的再次发生。它可以帮助企业维护员工的权益，确保员工在遭受工伤后得到合理的补偿和治疗。它有助于企业在处理工伤事故时保持公正和透明，避免因信息不对称而引起不必要的纠纷。

工伤事故报告登记表是企业管理中不可或缺的一部分。通过填写和保存这份表格，企业可以更好地了解工作场所的安全状况，及时发现并解决潜在的安全隐患。它也有助于提高员工的安全意识，增强员工对企业的信任和满意度。因此，每个企业都应重视工伤事故报告登记表的制定和执行，以确保企业的安全和稳定发展。

我国生产安全事故统计调查制度登记表的优化研究

本文属于分析性文章，通过对我国生产安全事故统计调查制度登记表进行深入剖析，提出优化建议。

关键词：生产安全事故、统计调查制度、登记表、优化、研究

在本文中，我们将着重这些关键词在生产安全事故统计调查制度登记表优化研究中的作用。

随着我国经济的发展和产业规模的扩大，生产安全事故的数量和影响也逐步加大。为了更好地掌握生产安全事故的情况，我国建立了一套生产安全事故统计调查制度。然而，制度的实施过程中存在着一些问题，登记表的优化成为亟待解决的问题之一。本文将探讨如何优化生产安全事故统计调查制度登记表，以提高该制度的效率和准确性。

通过对相关文献的收集和整理，我们发现当前生产安全事故统计调查制度登记表存在以下问题：

登记表的内容繁琐，填写要求复杂，导致填报难度大、效率低。

登记表的指标体系不够科学，未能充分反映生产安全事故的特点和成因。

登记表的填报范围不明确，存在漏报、误报现象。

登记表的填报缺乏强制性，导致数据质量参差不齐。

为了解决这些问题，我们有必要对生产安全事故统计调查制度登记表进行优化研究。

针对以上问题，我们认为生产安全事故统计调查制度登记表优化的重点和难点在于：

如何简化登记表的填报内容，降低填报难度，提高填报效率。

如何构建更加科学的指标体系，充分反映生产安全事故的特点和成因。

如何明确登记表的填报范围，减少漏报、误报现象。

简化登记表的填报内容，删除不必要的字段，降低填报难度，提高填报效率。例如，可以删除与生产安全事故无关的字段，简化事故情况的描述等。

构建更加科学的指标体系，充分反映生产安全事故的特点和成因。例如，可以增加事故原因、危险源、涉及人员等关键字段，以便更好地分析事故成因和特点。

明确登记表的填报范围，制定详细的填报指南，减少漏报、误报现象。例如，可以通过案例分析等方式，帮助企业明确哪些情况属于生产安全事故，需要填报登记表。

增强登记表的强制性，建立数据质量评估和奖惩机制，提高数据质量。例如，可以对企业填报的数据进行抽查和评估，对数据质量优秀的企业给予奖励，对数据质量较差的企业进行惩罚。

本文通过对我国生产安全事故统计调查制度登记表进行深入剖析，提出了优化建议。通过简化登记表的填报内容、构建更加科学的指标体系、明确登记表的填报范围、增强登记表的强制性等措施，可以提高该制度的效率和准确性。然而，这些优化建议的实施需要相关部门和企业的大力支持和配合，需要制定相应的政策和法规，以确保实施效果达到预期目标。

在当今的企业环境中，员工差错汇报扮演着越来越重要的角色。然而，对于这一话题，人们的看法往往各不相同。在本文中，我们将探讨员工差错汇报的多重后效，以期为企业提供有价值的参考。

在理解差错汇报的重要性之前，我们首先需要明确差错汇报的概念。差错汇报是指员工在发现工作中出现失误或问题时，及时向上级或相关人员报告的一种行为。这种汇报有助于企业及时发现并纠正问题，降低损失，提高工作效率。

差错汇报的优点主要表现在以下几个方面。及时发现问题。员工在工作中一旦发现差错，立即向上级汇报，有助于企业迅速采取措施解决问题，防止问题扩大。减少团队成员的沟通成本。如果员工在发现问题后不及时汇报，可能会导致其他人员遭受不必要的困扰，增加沟通成本。而差错汇报可以有效避免这种情况的发生。

然而，差错汇报也存在一些缺点。信息失真。在差错汇报的过程中，可能会出现信息传递失真的情况，导致问题无法得到彻底解决。增加团队成员的负担。如果员工在工作中频繁出现差错，需要频繁向上级汇报，可能会影响团队成员的工作效率。

为了更直观地理解差错汇报的影响及其产生的原因，我们结合实际案例进行分析。某公司的一名员工在项目执行过程中出现了失误，导致项目进度受到影响。该员工在发现失误后，及时向上级领导进行了汇报。领导针对这一问题迅速与团队成员协商解决方案，最终避免了项目延误。这个案例表明，差错汇报可以帮助企业迅速应对问题，确保工作顺利进行。

差错汇报对团队及个人的多重后效主要表现在以下几个方面。工作效率受到影响。员工在汇报差错的过程中，可能会花费一定的时间和精力，从而影响其工作效率。工作态度发生变化。员工在出现差错后，可能会感到内疚或焦虑，进而更加努力地工作，以弥补失误造成的影响。团队协作精神也会受到影响。差错汇报有助于增强团队成员之间的沟通和协作，共同解决问题。

总结起来，员工差错汇报对企业和员工具有重要意义。它有助于企业及时发现并解决问题，提高工作效率和工作质量，增强团队的凝聚力和协作精神。然而，差错汇报也存在信息失真和增加团队成员负担等缺点。因此，企业需要建立完善的差错汇报制度，鼓励员工积极参与问题反馈，同时加强团队沟通，以确保差错汇报发挥其积极作用，促进企业的持续发展。

在差错分析方面，首先需了解差错的产生原因。这可以通过数理分析、案例研究和统计分析等多种方法来实现。例如，数理分析可以用于研究差错发生的概率和分布，案例研究可以深入探讨差错发生的具体原因和过程，而统计分析则可以通过对大量数据进行处理和分析，找出差错发生的规律和潜在影响因素。

在实际工作中，差错分析的应用具有重要意义。例如，某航空公司通过分析近年来发生的维修差错，发现其中大部分差错是由人为因素导致的。因此，该航空公司采取了一系列措施来提高维修人员的技能和素质，并加强了对维修过程的监督和检查。这些措施有效地减少了维修差错的发生，提高了航空维修的安全性和效率。

在差错管理方面，首先要了解差错管理的概念和意义。差错管理是一种系统的方法，旨在通过制定有效的计划和措施，预防、控制和处理维修差错，以降低航空事故的风险。差错管理主要包括建立差错档案、分析根本原因、制定纠正措施等环节。

建立差错档案：记录下每次维修差错的发生时间、地点、原因等信息，以便于日后的分析和查询。

分析根本原因：通过对差错数据的分析和研究，找出导致差错的根本原因，从而采取针对性的措施进行改进。

制定纠正措施：根据根本原因的分析结果，制定相应的纠正措施，包括改进工作流程、培训维修人员、提高设备质量等。

在实践中，某民航公司在实施差错管理后，维修差错率得到了显著降低，航空安全性得到了显著提高。这充分说明了差错管理在航空维修领域的应用价值。

航空维修差错分析及其管理是提高航空安全性的重要环节。通过深入分析差错产生的原因，并采取有效的管理措施进行改进，可以显著降低维修差错率，提高航空维修的效率和质量。未来，随着科技的不断进步和管理的持续改进，航空维修差错分析及其管理将更加完善，为保障航空安全和提升航空事业的发展做出更大的贡献。

课堂因差错而精彩——数学课堂“差错资源化”的思考与实践

在数学课堂上，差错是难以避免的现象。传统的教学观念往往将差错视为失败和缺陷，容易导致学生害怕犯错，甚至产生自我怀疑和挫败感。然而，现代教学理念认为，差错是一种宝贵的资源，可以成为促进学习和思考的重要动力。本文将探讨如何在数学课堂上实现“差错资源化”，使差错成为推动课堂精彩的有效因素。

教师和学生需要转变对差错的消极看法，树立一种积极的差错观。差错是学习过程中的自然产物，是前进路上的里程碑。教师应当鼓励学生勇敢地尝试和表达自己的想法，即使出现错误也不要紧，关键是要从错误中学习和成长。

在数学课堂上，教师应当引导学生正确看待和处理差错。当学生出现差错时，教师不应简单地否定或指责，而应引导学生自主发现错误产生的原因，并寻找解决方案。这样不仅有助于学生掌握正确的知识，还能加深对错误的认识和理解。

教师可以利用差错作为教学切入点，引发学生之间的讨论和交流。通过让学生自主参与解决问题的过程，增强他们的思维活跃度和课堂互动性。同时，通过学生之间的互相纠正和补充，还能培养他们的合作精神和集体荣誉感。

对于经常出现的差错，教师可以和学生一起进行归纳和总结。通过分析错误产生的原因和探讨预防措施，帮助学生建立正确的思维方式和方法。同时，教师还可以通过设置一些针对性的练习和拓展性任务，巩固和提升学生的思维能力。

为了更好地实现差错资源化，教师还需要不断创新教学方法。例如，可以采用小组合作、项目探究等教学方式，让学生在互相帮助和学习中实现共同进步。教师还可以借助信息化手段和教学辅助工具，提高教学效果和学生学习兴趣。

教师还需要帮助学生建立自信心。即使学生在数学学习中经常遇到困难和挫折，教师也应该鼓励他们相信自己能够克服困难并取得成功。通过肯定学生的努力和进步，激发他们的学习动力和自信心。

课堂因差错而精彩数学课堂“差错资源化”的思考与实践对于提高教学质量和学习效果具有重要意义。通过转变观念、正确引导、利用差错、总结经验、创新方法和建立自信等方面的工作努力实现差错资源化这将为我们的数学课堂注入新的活力和动力帮助学生在学习过程中不断成长和进步成为未来社会的有用之才。

报关员是外贸企业中非常重要的角色，负责处理外贸货物的通关手续。然而，在工作中，报关员可能会出现报关差错的情况，这可能会引发一系列的问题。本文将深入探讨报关员报关差错的成因，并提出相应的对策，以期为相关企业和报关员提供借鉴和参考。

报关差错是指报关员在提交报关单据之前，遗漏了某些必要的单据、信息或数据，或者提交的单据、信息或数据不准确、不完整、不及时，从而导致海关延迟或拒绝货物通关。报关差错的常见原因包括：对报关业务不熟悉、工作疏忽、沟通不畅、申报数据不准确等。

人为因素是报关差错的主要原因之一。报关员可能因为不熟悉报关业务、操作流程或相关政策，或者因为粗心大意、工作疏忽等原因，导致报关差错。报关员之间的沟通不畅也容易导致信息传递错误，进而引发报关差错。

制度因素也是导致报关差错的重要原因之一。企业或海关的报关管理制度不完善、不严谨，可能会导致报关员在操作过程中出现混乱或无法可依的情况，进而引发报关差错。海关的审核标准或政策不明确或不公平时，也容易导致报关员在申报时出现差错。

加强培训是解决报关员报关差错的重要对策之一。企业或报关培训机构应加大对报关员的培训力度，提高他们的业务水平和专业技能，帮助他们熟悉相关政策和流程，减少因业务不熟悉而引发的报关差错。

完善管理制度是解决报关员报关差错的根本途径。企业应建立完善的报关管理制度，明确报关员的职责和操作规范，确保每个环节都有明确的责任人和清晰的流程。同时，要建立有效的激励机制，提高报关员的工作积极性和责任心。

加强监督是解决报关员报关差错的必要手段。海关应加大对报关员的监督力度，严格审核申报数据和单据的准确性和完整性，对于发现的差错及时进行处理和纠正。同时，企业也应对报关员的工作进行监督和审核，及时发现和纠正问题，避免出现大的差错。

优化沟通机制可以降低因沟通不畅而引发的报关差错。企业应建立有效的内部沟通机制，确保部门之间、员工之间的信息传递畅通无阻。同时，加强与海关的沟通，及时了解政策变化和审核标准，降低申报差错的风险。

本文对报关员报关差错的成因进行了深入剖析，并提出了相应的对策和建议。通过加强培训、完善管理制度、加强监督等手段，可以有效地降低报关员报关差错的发生率，提高通关效率，促进外贸发展。然而，解决报关员报关差错问题并非一蹴而就，需要各方共同努力，持续改进和优化，不断提高管理和服务水平。在未来的发展中，各方应继续和解决报关员报关差错问题，为外贸企业提供更加高效、便捷的通关服务。

随着民航业的快速发展，航空器的维修与保养工作变得越来越重要。维修过程中的人为差错可能导致严重的安全事故，因此，提高民航维修基地的人为差错控制能力具有至关重要的意义。本文旨在探讨民航维修基地人为差错控制能力的评价方法，以期为提高维修质量和安全性提供参考。

在过去的几十年中，国内外学者针对民航维修基地人为差错控制能力进行了广泛研究。这些研究主要集中在差错原因、影响因素以及预防措施等方面。尽管取得了一定的成果，但仍存在以下问题：

研究方法以定性分析为主，缺乏定量研究，导致结论普适性不足；

研究内容多侧重于单一因素分析，对人为差错控制能力的综合评价研究较少；

鲜有针对维修基地实际情况的评价体系和模型，难以对实际工作提供指导。

本研究在梳理前人研究的基础上，针对民航维修基地的实际情况，构建一套人为差错控制能力评价体系，并采用定量研究方法进行评价分析。

本研究采用文献调查、访谈和实地观察相结合的方法进行数据收集和分析。通过文献调查了解人为差错控制能力评价的相关理论和研究成果；通过访谈的方式收集民航维修基地管理人员和一线维修人员的意见和建议；通过实地观察了解维修基地的实际情况，为评价体系的构建提供依据。

在文献调查和访谈的基础上，本研究构建了包含5个一级指标、18个二级指标的民航维修基地人为差错控制能力评价体系（见表1）。采用问卷调查的方式对各个指标进行量化评分，并运用层次分析法（AHP）确定各指标的权重。

本研究共收集了500份有效问卷，通过对问卷数据的统计分析，得到以下结果：

在一级指标中，组织管理（22）和工作环境（20）的权重较高，表明这两方面对人为差错控制能力的影响较大。

在二级指标中，技能水平（11）、资格认证（10）、质量检查与监督（10）和内部沟通（09）得分较高，说明这些指标在人为差错控制能力评价中较为重要。

从得分情况来看，维修记录与档案（05）和激励机制（04）相对得分较低，表明这两方面是维修基地在人为差错控制能力方面需要加强的地方。

加强组织管理和制度建设，完善人为差错控制相关制度，提高制度的可操作性和执行力；

优化工作环境，提高设备设施和航材与工具的可靠性，创造良好的工作环境；

提升人员素质，加强技能培训和资格认证，提高维修人员的专业水平；

强化质量控制，完善维修程序和标准，加强质量检查与监督，提高维修质量；

改进沟通与反馈机制，加强内部沟通，及时反馈维修过程中存在的问题，促进问题整改和经验分享。

本研究通过对民航维修基地人为差错控制能力的评价研究，构建了一套全面的评价体系，并运用定量研究方法分析了各指标的权重和得分情况。结果表明，组织管理和工作环境对人为差错控制能力的影响较大，而维修记录与档案和激励机制是维修基地需要加强的方面。针对这些问题，本研究提出了相应的建议和措施，为提高民航维修基地的人为差错控制能力提供了参考。

然而，本研究仍存在一定限制。研究样本仅来自国内部分民航维修基地，可能存在地域和行业局限性。未来研究可拓展到国际范围和其他类型的航空器维修机构，以进一步提高研究的普适性。本研究主要了人为差错控制能力的评价，未涉及到具体差错事件的案例分析。未来研究可以结合实际案例，深入探讨人为差错的诱因、防范措施及效果评价，以便更加全面地了解人为差错控制能力的提升策略。

空中交通管制系统是保障航空安全的重要组成部分，其目的是确保空中交通的顺畅和安全。然而，随着空中交通流量的增加，空中交通管制系统中人为差错的问题逐渐凸显出来，给航空安全带来了极大的威胁。因此，本文将探讨空中交通管制系统中人为差错的问题，并提出相应的解决方案。

空中交通管制系统的发展历程中，曾发生过多起由于人为差错导致的航空事故。例如，1977年，加那利群岛的特内里费机场发生了一起因空中交通管制员失误导致的两架飞机相撞事故，造成了58