急诊科护理查房每天问

护理查房PAGE13PAGE1郑大二附院急诊科护理查房每天问2012.1.1肺炎的护理：体温过高：卧床休息，做好口腔护理；予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药Ｂ清理呼吸道无效：（1）环境：室温18-20℃，湿度50-60%饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复；B.利于痰液稀释和排出。病情观察。促进有效排痰1）深呼吸和有效咳嗽2）吸入疗法3）胸部叩击。4）体位引流5）机械吸痰。Ｃ潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用支扩的临床表现::慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿锣音，有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；胸片像学：①柱状扩张：轨道征②囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”）③感染时：阴影内出现液平面。CT：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”2012.1.3肺结核的临床分型原发型肺结核：X线表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症2血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎3继发型肺结核：成人中最常见的肺结核分：浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞，空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶。干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，呈虫蚀样空洞。纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变2012.1.4肺结核护理措施：休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻者在坚持化疗的同时可正常工作，但注意劳逸结合，无传染或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪。药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失。饮食：进高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收。肺结核的临床表现：1）全身症状：发热最常见、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，月经失调；2）呼吸系统：夜间咳嗽、咳痰（典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。2012.1.5哮喘--（诱因）：a吸入性变应原：如尘螨、花粉、毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。b感染：如细菌、病毒、寄生虫等。c食物：如鱼虾蟹、蛋类、等。d药物：如普奈洛尔、阿司匹林等。e其他：气候改变、运动、妊娠等。临床表现：1）症状：（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音2）体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。哮喘处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾。护理诊断：①气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关②清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关③知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识2012.1.6肺癌早期表现：咳嗽，为刺激性咳嗽是肺癌的早期症状，咳血喘鸣胸闷气促发热。局部症状：胸痛呼困难，声音嘶哑上腔静脉压迫综合征霍纳综合征。2012.1.7呼衰的护理措施(一)观察病情，防治并发症密切注意生命体征及神志改变，测血气及时发现肺性脑病及休克;注意尿量及粪便颜色，及时发现上消化道出血。(二)合理用氧对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%~29%)、低流量(1~2L/min)鼻导管持续吸氧，如配合使用呼吸机可高浓度氧。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效;若呼吸立缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留(三)通畅气道，改善通气1.及时清除痰液，清醒病人鼓励多饮水用力咳痰，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。(四)用药护理1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2.按医嘱使用呼吸兴奋剂(如尼可刹米、洛贝林等)，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。纠正水电酸碱失调2012.1.8ARDS的护理：1.执行呼吸系统疾病一般护理常规。2.对卧床休息，取半卧位。3.给流质或半流质饮食，必要时协助进食。4.给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。5.给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。6.仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。7.注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。8.静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。9.做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。10.加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。11.遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。12.备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。2012.1.9心衰的诱因：a呼吸道感染是最常见最重要的诱因b心律失常c生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神紧张d妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，e血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快过多f其他：如治疗不当；风心膜病出现风湿活动及合并甲亢心衰。2012.1.10左心衰的症状：以肺淤血和心排血量降低为主：1）呼吸困难，是左心衰最主要的症状；2）咳嗽咳痰和咯血3）疲倦、乏力、头晕、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代偿所致4）少尿及肾损害症状体征：肺部湿性啰音；心脏扩大，舒张期奔马律及肺动脉区第二心音亢进2012.1.11急性心衰护理1）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷2）氧疗：立即给予高流量（6~8L/min）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡泡沫表面张力，3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应a吗啡：镇静、降低心率，扩张小血管，减轻心脏负荷；b快速利尿剂：c血管扩张剂：减轻心脏后负荷d洋地黄：强心e氨茶碱4）病情观察：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、尿量心电图肺部罗音，输液20-30滴分等5）心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难6）给予高热能高蛋白低盐易消化食，少量多餐减轻负担2012.1.12心梗的护理：A急性期绝对卧床休息，减少氧消耗,减轻心脏负担减探视。B改善活动耐力订好活动计划，C监测心电图心率律血压动力学的变化，观尿量神志疼痛性质，D遵医嘱用药做好用护理，E防便密给予低热量低脂，粗纤维物，F经皮内冠脉成形术后护理：防止出血血栓，测凝血时间，拔管后压迫止血卧床24H，制动，观生命体征，创口及足动脉捕动情况，G健康指导1改变生活方式：饮食戒烟，控制体重运动2避免诱因3自我监测4用药指导5定期复查2012.1.13心绞痛与心梗的区别心绞痛心梗胸痛1）诱因劳力、情绪激动、寒冷、饱餐后不常有2）部位胸骨上、中段之后同左，但可在较低位置或上腹部3）性质压迫、发闷或紧缩感同左，但更剧烈4）时限短（常短于15分钟）长（数小时至1~2天）5）发作频率频繁不常发作6）硝酸甘油作用显著缓解不缓解气喘或肺水肿极少发生常发生血压变化高或无显著变化常降低甚至是休克心包摩擦音无可有发热无可有血象血沉血酶正常升高心电图变化无变化，或暂时性ST-T改变特征性跟动态性改变2012.1.14病毒性心肌炎的护理重点:休息与活动：向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复；重症心肌炎病人应卧床休息3个月以上。活动中检测：与病人及家属一起制定并实施每天的活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化，若活动出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动.心理护理。2012.1.15高血压健康指导要广泛宣教有关高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。2．向患者或家属说明高血压病需坚持长期规则治疗和保健护理的重要性，保持血压接近正常水平，防止对脏器的进一步损害。3．提高患者的社会适应能力，维持愉快、平稳的心情，避免紧张惊慌、激动或过度的兴奋等刺激。4．注意饮食控制与调节，尽量维持标准体重，避免体重过重。减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。采淋浴方式，避免使用过热之洗澡水5．保持大便通畅，多吃水果、蔬菜，以供给丰富维他命必要时服用缓泻剂。6．适当参与运动。7．定期随访，高血压持续升高或出现头晕、头痛等症状，应及时就医。8.按医师指示服药，绝对不要任意停药或自行增加药量。9.服药时需坐着或躺着，且服药前半小时尽量少运动，以免发生姿势性低血压。10.血压急剧上升之症状:头痛、头晕、面色潮红、耳鸣、想吐，此时应立即休息及测量血压。2012.1.16心脏起搏器安置术后的护理要点：①休息与活动：平卧或左侧卧1~3天，如病人极度不适，可抬高床头30~60度。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位，如出现咳嗽症状，尽早用镇咳药。安置临时起搏器者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲或过度活动。卧床期间做好生活护理。术后第1次活动应动作缓慢，防止跌倒②监测：术后描记12导联心电图，心电监护24h，监测起搏和感知功能。③伤口护理与观察：伤口局部以沙袋加压6h，且每隔2h解除压迫5min。定期更换敷料；观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红肿，有无局部疼痛等2012.1.17胃溃疡和十二指肠溃疡的区别胃溃疡GU十二指肠溃疡DU腹痛与饮食关系餐后痛空腹痛好发部位胃角和胃窦小弯（上腹正中偏左）十二指肠球部（偏右或脐周）午夜痛无有疼痛缓解进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解体型消瘦肥胖2012.1.18肝硬化腹水形成的机制与护理:1）门静脉压增高；2）低清蛋白血症3）肝淋巴液生成过多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）继发性醛固酮增多，肾钠重吸收增加；6）肾脏因素：有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠、排尿量减少。护理：.适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。2.给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。限制动物脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水应给少盐或无盐饮食。3.黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。病情观察观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现。对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施，以免坠床。观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。指导按时、按量服药。心理护理，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情。2012.1.19如何减少肝昏迷（肝脑）肠道有毒物的吸收1）饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，足量热量和维生素，神志清楚后可逐渐增加蛋白质；2)灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物，可用NS或弱酸性溶液灌肠，或口服硫酸镁导泻，急性门体分流性脑病昏迷首选乳果糖灌肠；3)抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑。2012.1.20急性胰腺炎病因与护理：胆道疾病，饮酒，暴饮暴食，胰管梗阻十二肠乳头病变等。护理:疼痛的护理：倾听患者对疼痛的主诉,评估患者的疼痛部位、性质、规律、引起和缓解疼痛的因素、伴随症状,遵医嘱给予抗胰酶药、解痉药或止疼药。协助患者变换体位,可弯曲膝盖靠近胸部,以缓解疼痛,放松腹部肌肉,减轻患者对疼痛敏感性;按摩腹部,增加舒适感,尽量多与患者沟通交流,解释疼痛的原因,转移其注意力。:多数病人需禁饮禁食1~3天，明显腹胀者需插胃管行胃肠减压，并做好口腔护理。病情观察1.监测生命体征。密切观察患者意识、面色、体温、皮肤温湿度等情况，监测血压、心率、血氧饱和度变化。如发现有休克早期征象，精神萎靡不振、皮肤湿冷，血压偏低，即报告医生，同时建立静脉通道，快速补充血容量，每30分钟监测血压。2.观察腹痛性质、范围、持续时间，腹胀情况，腹部体征变化，如发现腹痛加剧，明显腹胀、高热，有反跳痛阳性等，提示病情恶化，应立即报告医生。3.监测血糖、血钙、血尿淀粉酶、血气分析、肝肾功能等变化，准确记录出入量为。4.建立至少两路静脉通路，一路用来抗炎、抗休克、扩容和静脉营养等，一路为使用生长抑素。补充足够的热量及合理的营养供给，在护理过程中要加强巡视，观察静脉用药情况，确保各项治疗及时有效。2012.1.21急性胰腺炎饮食护理和出院指导采取禁食及胃肠减压，禁食能使胰液分泌减少，胃肠减压可使胃中酸性胃液及原有食物不再刺激胰腺分泌，减轻胰腺负担。禁食5～10天，胃肠减压5～7天，在血尿淀粉酶降至正常，腹痛、恶心呕吐等症状消失后，进低糖、低脂流食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。出院指导1、禁酒2、进食要有规律:要定时定量,选择易消化的食物,切忌油腻食物和暴饮暴食。大便中发现脂肪滴,应该及时到医院复诊。3、加强营养:进食要有足够的碳水化合物及以蛋白质为主的食物,如大米、面类、豆制品、瘦肉、禽、鱼肉等,还要有足够的蔬菜、水果,以补充维生素及矿物质。4、注意休息:避免疲劳、情绪激动、紧张等要适当参加活动,做到劳逸结合。5、要定期复查2012.1.22急性胰腺炎休克配合抢救的措施①迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等；②病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；③尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。2012.1.23慢性肾小球肾炎蛋白尿血尿，水肿，高血压。治疗要点：1低蛋白低磷饮食，2降压：根据蛋白尿程度而定。尿蛋白＞1g/d者，血压控制在125/75mmHg以下；＜1g/d者，血压130/80mmHg以下。3血小板解聚药延缓肾功能衰退4防治引起蝗各原因。急性期绝对休息4-6周，待水肿消，肉眼血尿消失，血压下正常后慢慢增加活动量，1-2年内避免重体力活。2012.1.24肾病综合征：大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症。并发症：感染最常见，急肾衰，血栓，为什么容易形成血栓：①有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加；②一些蛋白质自尿中丢失；③肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；④强效利尿剂进一步加重高凝状态。2012.1.25急性肾盂肾炎的临床表现：①全身：寒战高热、头痛、全身酸痛无力、食欲减退；②泌尿系统：尿频尿急尿痛（膀胱刺激征），多伴腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和叩击痛，脓尿血尿；③并发肾乳头坏死者高热、剧烈腰痛、血尿，肾绞痛；并发肾周脓肿者明显单侧腰痛，向健侧弯腰加剧2012.1.26肾盂肾炎护理措施：①应用抗生素：原则是先留标本后用药，不等结果先用药。轻型可口服磺胺类和氟喹酮类抗菌药14天，重型有明显毒血症状者肌注或静脉用氨基糖苷类、青霉素类药物；②简化尿液：口服碳酸氢钠片；③体温过高的护理：清淡饮食、增加休息睡眠、注意病情观察、冰敷和酒精擦浴以物理降温、应用抗生素。2012.1.27急性肾衰患者体液过多的观察指标：①水肿；②体重增加：一天增加0.5g以上；③血清钠浓度偏低且无失盐；④中心静脉压高；胸X片血管影有肺充血征象；⑥无感染但心率快、呼吸加速、血压增高。2012.1.28水肿的护理措施（1）休息：平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。（2）饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入：①水盐摄入：轻度水肿尿量＞1000ml/d，不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1OOml以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量＜700mg）。②蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0.5～O.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126～147kJ/kg（30～35kcal/kg）。（3）病情观察：①询问病人有何不适、进食情况。②观察水肿部位及程度变化。有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。③准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量。④隔日测量体重，（4）用药的护理：按医嘱给予利尿剂，注意低钾血。另外，提高血浆胶体渗透压可以利尿，可采取静注血浆或血浆白蛋白。（5）保持皮肤、黏膜清洁（6）防止水肿皮肤破损：病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助经常变换体位，严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。（7）皮肤护理；向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性。（8）病因指导：向病人及家属讲解造成水肿的原因，使之与医护配合。2012.1.29血透的饮食护理：热量：轻度活动时能量147~167kJ（kg·d），即35~40kcal/（kg·d），其中碳水化合物占60~65%，以多糖为主，脂肪占35~40%；蛋白质：1.2~1.4g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白；控制液体摄入：两次透析之间体重增加不超4~5%，每天饮水量=前一天尿量+500ml水；限钠、钾、磷：低盐饮食，无尿时控制在1~2g/d；慎食含钾高食物；磷控制在600~1200mg/d，避免含磷高食物；补充维生素和矿物质：因透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸；钙应达到1000~1200mg，除膳食钙外补钙剂（碳酸钙或醋酸钙）；蛋白质摄入不足可导致锌缺乏，需补一定量的锌。2012.1.30贫血最常见的原因临床表现：①最常见最早出现是疲乏、困倦、软弱无力；最突出是皮肤黏膜苍白；②神经系统：头晕头痛、耳鸣眼花、失眠多梦、记忆力下降、注意力不集中，严重者晕厥；③呼吸系统：呼吸加快，不同程度呼吸困难，咳嗽咳痰；④心血管：心悸气促，活动后明显加重；⑤消化系统：食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺铁性贫血五个特殊方面：贫血伴随①反甲②吞咽困难③异食癖④蓝色巩膜⑤智障）2012.1.31急慢性白血病的根本区别：细胞的分化程度。急性细胞分化停滞在较早的阶段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主；慢性白血病细胞分化停滞较晚，骨髓与外周血中多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞。2012.2.1再障临床表现：进行性贫血、出血、感染，多无肝脾淋巴结肿大。治疗：支持治疗：预防感染、避免出血、杜绝危险、心护理；对症治疗：控制感染出血、纠正贫血、护肝治疗；针对不同发病机制的治疗：①免疫抑制剂：抗胸腺/淋巴细胞球蛋白，环孢素，用于重型；②促进骨髓造血：雄激素，造血生长因子③造血干细胞移植。2012.2.2甲亢甲亢的定义是指由多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。临床表现：①甲状腺毒症：高代谢综合征，疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、消瘦；烦躁不安、胸闷心悸、气短、周期性瘫痪；②甲状腺肿：弥漫性、对称性，质软无压痛，肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系；③眼征：突眼最具特异性，单纯型突眼者瞬目减少、炯炯发亮、睑裂增宽；浸润性突眼者眼球显著突出，突眼度超过18mm；④胫前粘液性水肿是特征性表现。浸润性突眼的体位是高枕卧位。饮食护理：监测体重，高热量高蛋白高维生素饮食，限高纤维，合理用药。2012.2.31型（胰岛素依赖）与2型的区别1型（胰岛素依赖）2型发病原因免疫与遗传遗传(更明显)与生活方式发病年龄青少年中老年发病方式急缓慢或无症状体重情况多偏瘦多偏胖胰岛素分泌绝对缺乏相对缺乏酮症酸中毒容易发生不易发生一般治疗注射胰岛素口服降糖药2012.2.4DM临床表现：①三高一低：多饮、多食、多尿、体重下降；②并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染；微血管病变是糖尿病死亡的主因，包括肾、视网膜、周围神经、足部的病变。DM护理：防感染，做好病情观察，保身体清法防损伤，定期查足皮肤，选合适的鞋袜，禁烟，饮食护理：制订总热量控制体重，食物组成和分配：碳水占50-60%，蛋白15，脂肪30%禁甜食。运动，用药护理2012.2.5酮症酸中毒的护理：1绝对卧床休息，设专人护理，保持安静、舒适的环境。注意保暖，遇有寒战者，可加棉被，不用热水器避免烫伤。2详细记录24小时出入水量、胰岛素用量。3静脉、皮下注射胰岛素时注意剂量准确无误，并做好记录。4详细记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及瞳孔的变化。5加强口腔护理。6保持皮肤清洁，按时翻身扣背，预防褥疮的发生。7注意离子紊乱，观察心律及尿量的变化严重时可出现心律失常，应注意补钾。8纠正脱水，由于多尿、呕吐、厌食、入量少，酸性代谢产物增加，渗透压增高，常引起脱水，因此迅速纠正脱水，以补充水容量，改善周围循环与肾功能。初滴时速度可较快，以后观察血压、每小时尿量及肢体末梢循环而决定部液的量和滴速，特别时心功能不全者，注意补液滴速，以防心力衰竭、肺水肿。9昏迷状态苏醒后，给予流质食物。酮症纠正后给予糖尿病饮食。10每1～2小时测血糖、血酮、尿酮，按时复查电解质及二氧化碳结合力。11备好抢救药品及抢救器械。心理护理：首先使患者情绪安定，消除顾虑、了解病情及发病机理，才能很好地配合治疗护理。2012.2.6酮症酸中毒的治疗①补液是抢救DKA的首要、极其关键的措施。由于初治期血糖浓度很高，不能给葡萄糖，通常先用生理盐水，快速升高血压，抗休克；当血糖降至13.9mmol/L左右，改输5%葡萄糖液，并加入短效胰岛素，同时调节胰岛素的剂量（先NS后GS）②小剂量胰岛素治疗：每公斤体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，以达到血糖快速稳定下降，而不易发生低血糖的疗效。③纠正电解质酸碱平衡失调：④防治并发症。2012.2.7系统性红斑狼疮表现全身：长期中低热，乏力、体重减轻；皮肤黏膜：皮损80%，蝶形红斑最具特征性40%，鼻梁和双颊部多见，部分病人有大疱、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象；关节痛85%，指腕膝多见，不对称间歇性，肌痛；肾：肾损害多见早期无症状，晚期尿毒症是常见死因；心血管表现30%，心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或心包积液；心肌炎周围血管病变10%；肺与胸膜：狼疮性肺炎10%，胸膜炎35%；神经系统：神经损伤20%；严重头痛可以使SLE的首发症状；消化系统：30%，急腹症如胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻等往往是首发SLE发作的信号；血液系统：慢性贫血60%；眼：15%有眼底变化，严重者数日内致盲。2012.2.8类风湿关节炎（RA）特征关节：对称性破坏性多关节炎是典型，主侵犯小关节如腕、近端指间、掌指、跖趾关节，表现为晨僵最突出、关节痛、梭状指、畸形，关节外表现：类风湿结节是特异性皮肤表现，出现结节提示RA病情活动，还有类风湿血管炎。2012.2.9急性乙型肝炎起病较慢，常常不伴有发热。分为以下三期。1黄疸前期常表现为食欲不振、全身乏力、厌油腻食物、恶心、肝区痛等症状。2黄疸期自觉症状可略有好转。巩膜、皮肤出现黄染。肝脏可肿大，有充实感，伴有压痛、叩击痛。部分病例伴有脾脏肿大。3恢复期黄疸消退，症状减轻直至消失。2012.2.10慢性乙型肝炎慢性迁延性肝炎急性肝炎迁延6个月以上，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适、肝脏肿大。肝功能检查显示血清转氨酶反复或持续升高。病情迁延反复可达数年。愈后较好，少数转为慢性活动性肝炎。2、慢性活动性肝炎病程超过半年，厌食、恶心、腹胀等消化道症状及乏力、萎靡、失眠、肝区痛等神经症状明显，肝脏肿大。可伴有肝掌、蜘蛛痔、毛细血管扩张或肝病面容。肝功能持续异常特别是血浆蛋白的改变。2012.2.11乙肝护理诊断和护理措施a活动无耐力：急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，以降低机体代谢率；病重者需要做好生活护理b营养失调：低于生理需要。合理安排饮食，促进肝细胞再生和修复，肝炎急性期进食清淡、易消化、高维生素流质；黄疸消退期，逐渐增加饮食，少吃多餐；肝炎后肝硬化、重型肝炎应限制蛋白的摄入量；各型肝炎不宜长时间摄入高糖高热量饮食，尤其是有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病及脂肪肝；观察胃肠道症状。c潜在并发症：①出血：PLA＜50*109/L时，减少活动；PLA＜20*109/L必须绝对卧床休息②干扰素治疗的不良反应：用药前宣教；发热时，卧床休息和多喝水，必要时对症处理；对症处理胃肠道反应，严重时停药；脱发时做好心理护理；肝功能损害时酌情治疗或停药；若出现严重的神经精神症状时，应减药量或停药；若白细胞在3*109/L以上时坚持治疗，低于3*109/L或中性粒细胞<1.5*109/L，或PLA<40*109/L可减少干扰素的剂量或停药；定期复查，治疗室需严格遵医嘱用药。2012.2.12严密隔离凡传染性强，死亡率高的传染病均需严密隔离，切断其传播途径。如霍乱、鼠疫、SARS等。隔离措施为：1.应住单间病室，通向走廊的门窗须关闭。室内物品力求简单并耐消毒，室外挂有醒目标志。禁止患者出病室，禁止探视患者。2.接触患者时，必须穿隔离衣、鞋，戴口罩、帽子，必要时戴手套。消毒措施务须严格。3.室内空气及地面用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，1次／d。4.患者的排泄物、分泌物须经严格消毒处理后方可排放。2012.2.13呼吸道隔离主要用于防止通过空气中的气溶胶（飞沫）短距离传播的感染性疾病，如流感、流脑、麻疹等隔离措施为：1.同种患者可住一室，床距2米。通向走廊的门窗关闭，防止病原体随空气向外传播。2.接触患者时戴口罩，并保持口罩干燥，必要时穿隔离衣。3.保持室内空气流通每天至少通风3次。用紫外线照射或过氧乙酸喷雾消毒，1次／d。4.为患者准备痰杯，口鼻分泌物须经严格消毒处理后方可排放。2012.2.14肠道隔离适用于由患者的粪便直接或间接污染了食物或水源而传播的疾病，如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等。措施为：1.不同病种患者最好分室居住，如条件不允许时，也可同住一室，但必须做好床边隔离，每一病床应加隔离标志。患者之间禁止交换书报及用物槿互赠食品。2.接触不同病种的患者时，应更换隔离衣，消毒双手3.病室应有防蝇设备，保持无蝇、无蟑螂。4.患者的食具、便器各自专用，严格消毒。剩下的食物或排泄物均应消毒处理后再排放。2012.2.15接触隔离适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病，如破伤风、气性坏疽等。其隔离措施为：1.患者应住单间病室，不接触他人。2.接触患者时，须穿隔离衣，必要时戴手套。如手有破损，不宜护理此种患者3.凡患者接触过的一切物品，如被单、衣物、换药器械等均应先行灭菌处理，然后再行清洁、消毒、灭菌。4.被患者伤口分泌物污染的敷料应焚烧。2012.2.16血液体液隔离主要用于预防直接或间接接触传染性血液或体液传播的感染性疾病，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒等。措施为：1.同种病原体感染者可同室隔离。2.为防止血溅，应戴口罩及护目镜。3.若血液或体液可能污染衣服时，需要穿隔离衣。4.接触血液或体液时应戴手套。.注意洗手，若手被血液、体液污染或可能被污染，应立即用消毒液洗手，接触另一个患者前也应洗手。5.被血液或体液污染的物品，应装入标记污染袋，送出销毁或消毒处理。6.血液污染的室内表面物品，立即用5.25％氯酸钠溶液消毒HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb分析结果+----HBV感染或无症状携带者++---急性或慢性乙肝，或无症状携带至++--+急慢性乙肝（传染性强，大三阳）+--++急性感染趋向恢复，（小三阳）--+++既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接种疫苗2012.2.17流脑临床表现：普通型①前驱期：上呼吸道感染②败血症期：皮肤、眼结膜或软腭粘膜瘀点或瘀斑，严重者可发展至全身，且迅速融合成大片皮下出血，中央因血栓形成而呈紫色坏死或大疱，是本期的特征性表现③脑膜炎期：脑膜刺激征阳性④恢复期。爆发型①休克型：突发寒战、高热，严重者体温不升，伴呕吐、头痛级严重的全身毒血症状②脑膜脑炎型：脑实质损害，脑膜刺激征、巴宾斯征阳性③混合型：最严重，同时有休克及脑膜炎的表现。轻型轻微呼吸道感染，皮肤细小出血点及脑膜刺激征。慢性败血症型间歇性发热、寒战、皮肤瘀点或皮疹、多发性大关节痛，少数病人脾大2012.2.18短暂性脑缺血发作的特征：50~70岁多发，男性较多。发作突然，迅速出现局限性神经功能缺损症状和体征。历时短暂，10~15分钟缓解，不遗留后遗症。反复发作，每次发作症状相像。常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症2012.2.19脑梗死的特征：多见于50~60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病前驱症状肢体麻木、无力等多数病人在安静时发病，不少在睡眠中发生，次晨被发现不能说话、偏瘫等，病情逐渐加重，局灶性体征在发病10余小时或1~2天达到高峰意识清楚、轻度意识障碍2012.2.20脑出血的特征：高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性略多冬春季易发生，多在活动或激动时，治疗：调控血压；控制脑水肿；止血药抗凝药2012.2.21抽搐的护理突然意识丧失头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。立即通知医生紧急处理：将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护，确认有效医嘱并执行：1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水电解质紊乱。监测生命体征及意识水平；发作频率及伴随症状；感、知觉；血电解质；瞳孔大小及对光反应。2012.2.22静脉输液的目的：1、补充水分及电解质，纠正水、电解质和酸碱失衡。2、补充营养，供给热能。3、输入药物，治疗疾病。4、增加循环血量，改善循环，维持血压，纠正休克。2012.2.23静脉输液的注意事项：合理调控输液速度。输液前详细评估，依据病情、年龄、药物的性质，确定滴入速度。一般成年人40～60滴／min儿童20～40滴／min。年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢，脱水严重、心肺功能良好的患者输液速度可快。一般溶液输入速度可快，高渗盐水、升压药物、含钾药物输入速度宜慢。在输液过程严密监护，视患者反应或液体、药物的更换等因素及时调整输液速度。2012.2.24常见输液故障及排除：（一）溶液不滴或滴入不畅：1、针头刺入过浅或过深使针头滑出或穿透血管壁。应更换针头，另选部位穿刺。2、针头斜面紧贴血管壁，可调整针头角度或肢体位置使点滴通畅。3、针头阻塞，可折叠滴管上段输液管，轻轻挤压滴管若有阻力感，应更换针头重新穿刺。切记加压疏通，以免造成栓塞。4、压力过低，可视不同情况或适当提高输液瓶位置，或改变体位。5、静脉痉挛，因液体或环境温度过低，或输注药物浓度和患者敏感性过高所致。可在穿刺部位上端热敷，必要时加温液体或稀释药液。（二）滴管内液面过高（三）滴管内液面过低（四）滴管液面自行下降2012.2.25常见的输液反应：1、发热反应（常见反应）2、循环负荷过重3、静脉炎4、空气栓塞（将患者置于头低脚高左侧卧位，高浓度氧气吸入）5、药物渗漏6、输液微粒污染反应。2012.2.26输液微粒：输液微粒是指输入液体中的非代谢性（不溶性）颗粒杂质，其直径在1～15μm，少数可达50～300μm。输液微粒污染：在输液过程中，输液微粒随液体进入人体，对人体造成严重危害的过程。2012.2.27常见的输血反应：1、发热反应2、过敏反应（常见反应）3、溶血反应（严重反应）4、其他反应：如酸中毒、肺微血管栓赛。（三查：血的质量、有效期、输血装置。八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血量和血的种类）2012.2.28冷疗的应用目的：1、控制炎症扩散2、减轻组织的肿胀与疼痛3、减轻局部出血4、降低体温。冷疗应用禁忌：1、血液循环障碍2、慢性炎症或深部化脓病灶3、组织损伤破裂或有开放性伤口4、对冷过敏者5、冷疗的禁忌部位：枕后、耳郭、心前区、腹部、阴囊、足底。2012.2.29热疗应用目的：1、促进炎症的消散和局限2、减轻疼痛3、减轻深部组织充血与肿胀4、保暖与舒适。热疗应用禁忌：1、急腹症未明确诊断前2、面部危险三角区感染3、急性炎症反应4、软组织挫伤早期5、各种出血性疾病6、恶性肿瘤7金属移植物8、其他：如湿疹、非炎症性水肿。2012.3.1采集标本的原则：1、遵照医嘱采集标本2、采集前做好准备（1、明确检验项目、检验目的、选择采集方法、采集标本量及注意事项2、认真评估患者的病情、心理反应和合作程度3、根据检验目的准备好用物，选择适当容器）3、严格查对4、正确采集5及时送检。咽拭子标本采集：从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断、治疗和护理。2012.3.2意识的几种分型1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。2、嗜睡：最轻的意识障碍，患者持续的处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。3、意识模糊：意识水平度下降，患者对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。4、昏睡：接近于不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡。5、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。6、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可能出现防御反射。7、深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。2012.3.3氧气吸入的注意事项：1、氧气筒应安置在阴凉处，远离易燃易爆物品，并挂上‘四防’即防火、防油、防热、防震的安全标志。指导患者及探视者用氧时禁止吸烟。2、使用氧气时，先调节流量后再连接使用；停用氧气时，先拔出导管再关闭氧气开关；中途需改变流量时先分离导管与湿化管连接处，调好流量后再接上，以防伤肺组织。3、密切观察给氧效果4、每日更换导管1～2次，双侧鼻孔交替使用；及时清除鼻腔分泌物，防止阻塞导管。使用面罩者4～8h更换一次。5、氧气筒内的氧气不可完全用尽，压力表上指针将至5kg／cm2（0.5MPa）时，即不可再用，以防止灰尘进入筒内，再次充氧时可能引起爆炸事故。6、对未用或已用空的氧气筒，应分别标明‘满’或‘空’的字样，避免急用时搬错而影响抢救2012.3.4危重患者的支持性护理：1、严密观察病情2、保持呼吸道通畅3、加强临床护理4、补充营养和水分5、维持排泄功能6、保持引流管通畅7、注意安全8、重视心理护理。2012.3.5临终关怀：濒死又称临终，指患者在接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。临终护理措施：1、减轻疼痛2、改善呼吸功能3、促进血液循环4、增进食欲、加强营养5、促进患者舒适6、减轻感、知觉改变的影响7、密切观察病情变化。临终患者的心理变化：否认期2、愤怒期3、协议期4、犹豫期5、接受期2012.3.6医嘱：1、长期医嘱：有效时间在24h以上至医嘱停止；当医生注明停止时间后医嘱失效。2、临时医嘱：有效期在24h以内，应在短时间内执行（st）,一般只执行一次3、长期备用医嘱：在24h以上，必要时用，有医生注明停止日期后方为失效。4、临时备用医嘱：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。2012.3.7留置导尿的患者如何预防逆行性感染？1，保持尿道口清洁2，每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量3，每周更换导尿管1次，硅胶导管可愠清延长更换周期。2012.3.8.对于膀胱高度膨胀且极度衰弱的患者，首次导尿放尿量不超过多少？为什么？对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不超过1000ml.因为大量放尿可使腹腔内压急剧下降血液大量滞留在腹腔血管内，导致血压下降而虚脱，又因膀胱内压突然降低，导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿2012.3.9导尿的目的有哪些？答：1，为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦2，协助临床诊断3，为膀胱肿瘤病人进行膀化疗2012.3.10如何护理尿失禁，便失禁的病人？答：1，心里护理2，皮肤护理3，外部引流4，重建正常的排尿功能：持续的膀胱训练，摄入适当的液体，肌肉力量锻炼5，导尿术6帮助病人重建控制排便的能力7每天摄入足量的液体8保持床单位，及时更换2012.3.11简述确定胃管在胃内的三种方法？答：1连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液2置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注10ml空气，听到气过水声3将胃管末端置于盛水的治疗碗内无气泡溢出2012.3.12管喂饮食的目的有哪些？答：为保证病人摄入足够的热能和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复2012.3.13酒精擦浴的注意事项是什么？答：乙醇浓度为25%-35%，温度为30度，腋窝肘窝手心腹股沟等处稍用力擦拭，并延长擦拭时间，以促进散热，禁忌擦拭胸前区，腹部后颈部、足心部位，擦浴过程不宜超过20min2012.3.14促进病人自然入睡的措施有哪些？答：1创造良好的物理缓解2满足病人的睡眠习惯，做好就寝前的准备工作3合理安排护理措施4加强心理护理5健康教育6合理使用药物7睡眠失调的护理2012.3.15住院病人的睡眠特点有哪些，对病人造成哪些影响？答：1昼夜性节奏去同步化：病人觉醒的阀值明显降低，极易被惊吓，往往表现出焦虑沮丧不安躁动等2睡眠减少：病人常感到身体疲惫，机体活动不协调心理状况不佳严重者会发生神经功能症及精神障碍3睡眠中断:会造成交感肾结核副交感神经的刺激快速的改变，很可能会发生致命的心律不齐4诱发补偿现象：病人会出现直觉及人格方面的紊乱2012.3.16ROM的目的是什么？答：1维持关节的活动性2预防关节僵硬粘连和挛缩3促进血液循环，有利关节营养供给4修复关节丧失功能5维持肌张力2012.3.17肌肉锻炼的注意事项有哪些？答：1根据肌肉练习的基本原则，掌握运动量及频率，使每次练习达到肌肉程度疲劳，每次练习后有适当间歇让肌肉充分复原，一般每日或隔日练习一次2肌肉练习效果与练习者的主观努力密切相关，须使病人充分理解全作并十七掌握练习要领要经常进行鼓励，及时显示练习效果以增强其信心3肌肉练习不应引起明显疼痛疼痛常为损伤信号，且反射性地引起前角细胞抑制，妨碍肌肉收缩，无法达到练习效果4强力肌肉练习前后应作准备及放松运动5注意肌肉等长收缩引起的反压反应及增加心血管负荷的作用。有轻度高血压。冠心病或其他心血管病变时慎用肌力练习，有较严重心血管病变者忌作肌力练习2012.3.18.等长及等张运动的区别有哪些，分别适用于何种病人？答：1等长练习可增加肌肉的张力而不改变肌肉的长度，因为不伴有明显的关节运动，又称静力练习。常常用于病人受损后加强其肌肉力量的锻炼2等张练习指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也可锻炼肌肉收缩最为常用优点是动态运动比较负荷大多数日常活动的肌肉运动方式，同时有利于改善肌肉的神经系统2012.3.19为昏迷病人作口腔护理应该注意什么？答；1昏迷病人不可漱口，一面引起误吸2开口器应从臼齿放入，牙关紧闭着不可使用暴力使其张口，以免造成损伤2012.3.20对病人的假牙应如何护理？答:将义齿放入有标记的冷水杯中，以免丢失或损坏，没，每日换水一次。每餐后都应清洁义齿，每天至少清洁舌头和口腔粘膜一次，并按摩牙根一次2012.3.21简述皮肤护理的目的答：1清洁皮肤，促进舒适，增进健康2刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生3使肌肉得到放松并增加病人的活动4为护理人员提供观察病人并于病人建立良好的互患关系的机会2012.3.22何为压疮？压疮有哪些好发部位？有哪些分期？答:是身体局部组织的长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破碎和坏死。多发生于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突出及受压部位1第一期：淤血红润期2第二期：炎性侵润期3浅度溃疡期4坏死溃疡期2012.3.23简述冷热疗法的目的？答：一冷疗法的作用1减轻局部充血或出血2控制炎症扩散3减轻疼痛4降低温度二热疗法的作用1促使炎症消退2解除疼痛3减轻深部组织充血4保暖2012.3.24简述冷然疗法的禁忌症？答：一冷疗法应用禁忌1循环障碍2组织损伤，破损3水肿部位4慢性炎症或深部化肿病5冷过敏者6禁忌部位：枕后，耳廓，阴囊，心前区，腹足，足心二热疗法禁忌1软组织扭伤，挫伤早期2未经确诊的急性腹痛3鼻周围三角区感染4脏器出血5恶性肿瘤6金属移植物2012.3.25多发伤复合伤多发伤（multipleinjuries）是指在同一伤因打击下，人体同时或相继出现两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中至少一处是危及生命者。一般说来，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤的范畴。复合伤(combinedinjury)是指同时或相继受到不同性质的两种或两种以上致伤因素的作用而发生两种或两种以上的复合损伤。不同性质的致伤因素是指能引起独立的、特定的一类损伤，所致损伤需达一定严重程度。2012.3.26简述院前急救的特点；（1）社会性强，随机性强（2）时间紧迫（3）流动性大（4）急救环境条件差（5）病种多样复杂（6）以对症治疗为主（7）体力强度大2012.3.27．肺水肿处理方法（1）体位：立即协病人处坐位，双腿下垂（2）给氧：给于高流量吸氧6-8升每分钟，可同时用抗泡沫剂（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱正确给药：吗啡，利尿剂，血管活性药物，强心剂，地塞米松等（4）保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽及排痰情况，鼓励病人将积血咳出（5）病情监测：呼吸，意识，皮肤颜色及温度，血气分析等（6）心理护理:减缓病人及家属紧张情绪4．简述院前急救的护理要点。2012.3.28简述急诊科的任务；（1）急诊：对病情紧急的病人及时诊治处理（2）急救：制定各种急诊抢救的实施预案，及时组织人力物理进行抢救工作（3）培训：建立健全各级各类急诊人员的岗位职责，规章制度和技术操作规范，培训急诊人才（4）科研：开展有关急症病因.病程.机制.诊断与治疗.护理方面的研究工作，找寻规律，提高质量，研究分析急诊工作质量的监控2012.3.29简述气管内插管术的适应证。1）呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。（2）呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者。（3）呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。（4）各种全麻或静脉复合麻醉手术者。（5）颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。（6）婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。2012.3.30简述气管内插管术的禁忌证。（1）喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。此类病人应在面罩给氧下行气管切开较安全。（2）咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。（3）主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。（4）下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。（5）颈椎骨折脱位者。2012.3.31简述环甲膜穿刺术的适应证。（1）在咽喉部梗阻时，无经口气管插管设备或插管困难的紧急情况下采用环甲膜穿刺术，为气管插管或气管切开赢得时间。（2）采取未被咽部细菌污染的痰标本。（3）病人痰咳不出，通过穿刺吸痰。（4）注射治疗药物2012.4.1简述中心静脉压监测的临床意义。中心静脉压即右心房和上、下腔静脉胸腔段的压力。是反映右心功能和血容量的常用指标。正常中心静脉压为5~12cmH2O。中心静脉压低于5cmH2O，且血压低表示患者有效血容量不足，应迅速补充有效血容量。在补充血容量后，若患者仍处于休克状态，而中心静脉压却高于10cmH2O则表示可能有心脏功能不全，应控制输液速度及采取相应措施。若中心静脉压高达15~20cmH2O，表示有明显心脏功能不全，且有肺水肿的危险，应暂停或严格控制输液速度，并给予强心治疗。2012.4.2试述心脏骤停的依据？（1）.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。（2）.脉搏扪不到，血压测不出。（3）.心音消失。（4）.呼吸停止，多发生在心脏骤停后30秒内。（5）瞳孔散大。（6）面色苍白、青紫2012.4.3CPR有效的指标有哪些？1.面色转红润；2瞳孔缩小；3.心音及大动脉搏动恢复；4收缩压大于等于60mmHg;5自主呼吸恢复；。2012.4.4超高热危象的降温方法。降温，迅速、有效降至38.5℃①物理降温——首选，简单安全，疗效较快。高热、烦躁者0-4℃冰水擦浴、冰敷，寒战、高热者32-②药物降温——适用高热中暑、术后高热、高热谵妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。③冬眠降温——常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压。常用药物：冬眠1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）。2012.4.5高血压危象的临床表现=1\*GB3①突然性血压急剧升高=2\*GB3②有急性靶器官损伤表现：前庭耳蜗内小A痉挛，可出现耳鸣、恶心呕吐、平衡失调、眼球震颤等症状；视网膜A痉挛，可发生视网膜视力障碍、偏盲、黑蒙、短暂失明；肠系膜小A痉挛，可发生阵发性腹部绞痛；冠状A痉挛，发生心绞痛、心梗；脑部小A痉挛，可出现短暂信脑局部缺血症状，持续而严重的痉挛引起高血压脑病；肾小A痉挛时尿少、尿频、排尿困难。=3\*GB3③病变有可逆性2012.4.6制订一份糖尿病酮症酸中毒病人标准护理计划。（1）严密观察病情：T、P、R、BP、神志、心电监测。（2）采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质、尿糖、尿酮。（3）准确记录24小时出入量。（4）注意补液速度。（5）每2小时监测一次血糖、血电解质、血气分析，调节胰岛素剂量。（6）加强生活护理。（7）预防并发症。（8）加强糖尿病教育，提高患者对DKA症状的早期识别2012.4.7简述MODS的临床特征。MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能不全临床综合症，其特征为：eq\o\ac(○,1)原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发病部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属为MODS；eq\o\ac(○,2)致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（＞24小时），常呈序贯性器官受累eq\o\ac(○,3)机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性的，一旦发病因素被阻断，及时治疗器官功能可望恢复。临床表现一般包括心、肺、肾、胃肠道、凝血、中枢神经系统功能和代谢衰竭等。2012.4.8运用血管活性药物的注意事项有哪些？血管活性药物经脉滴注时一般应先慢而后快，调整点滴速度使收缩压维持在90mmHg；一旦血压稳定6～8小时以上，便可在观察下减慢滴注速度，继而降低药物浓度，最后缓慢停药。应用过程中需密切注意观察血压变化，根据病情调整滴速，防止血压波动过大。应用时阿托品类药物时密切观察中毒反应：如高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐等。某些缩血管药如去甲肾上腺素不能漏出血管外，以免造成局部组织坏死。2012.4.9连枷胸的救治原则=1\*GB3①迅速纠正反常呼吸运动，可采取以下救护措施1）胸壁加压包扎固定法：适用于范围较小的软化胸壁。用敷料或棉垫等置于胸壁软化区，适当加压包扎固定，以控制反常呼吸运动。2）牵引固定法：适用于大范围连枷胸的治疗与固定。在软化区中央部位，用布巾钳钳夹游离段肋骨1-2根，连以牵引架，作重力牵引。时间1-2周，牵引重量为2-3kg。3）切开复位内固定：对合并有胸内脏器损伤需要剖胸手术的多根多处肋骨骨折伤员，可在气管内麻醉下行手术内固定。=2\*GB3②控制性机械通气（呼吸机内固定法）在气管内插管或气管切开后插入气囊导管，连接呼吸机行控制性辅助通气，从胸内纠正反常呼吸，称“内固定法”，适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症[PaO2<60mmHg（8Kpa）PaCO2>50mmHg（6.6KPa）]、肺分流≥25%的病人。但使用时注意监测血气分析，一旦PaO2得以纠正应尽早停机。=3\*GB3③止痛多采用肋间神经阻滞法、药物镇痛法、或留置硬膜外麻醉导管分次注入镇痛剂方法。2012.4.10制订一份有机磷农药中毒病人标准护理计划。（1）立即终止接触毒物，清除尚未吸收的毒物：脱离现场，脱去污染衣物，清洗皮毛指甲，洗胃，灌肠等（2）加速已吸收毒物的排出，利尿（在保证血容量的基础上）血液透析，灌流等（3）解毒药的应用：抗胆碱药（阿托品），复能剂（解磷定）（4）对症支持治疗：防止治疗并发症，维持水电解酸碱平衡，营养支持等2012.4.11简述重症中暑的救治原则。治疗原则时迅速降温，有效纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，保护重要器官功能，积极给予支持疗法，预防并发症。（1）降低体温通常在1小时内使直肠温度降至37.8℃～38.9=1\*GB3①物理降温：将患者转移至通风良好的低温环境中，脱去衣服促进散热。应用冰袋冷敷头数、颈部、腋窝和腹股沟等大血管处；用冷水、乙醇擦浴，边擦边按摩皮肤，促进血液循环，加强散热，但以不引起寒战为宜。对日射病者，以头部降温为重点，应用冰袋、冰帽等。当肛温降至38℃～38.5℃时，暂停降温，密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。=2\*GB3②药物降温：物理降温的同时配合药物降温。常用氯丙嗪25～50mg或地塞米松加入500mL液体中静脉滴注。必要时与异丙嗪25～50mg合用。地塞米松有降温、维持血压和防治休克的作用，应根据病情选用，病情危重时可加快滴速，年老体弱者和儿童要酌情减量。还可根据病情选用纳洛酮，该药有明显的降温、升压、促醒作用。在降温时，要严密观察生命体征和神志的变化。（2）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱对热痉挛者，在补足液体的情况下如仍出现阵发性肌肉痉挛和疼痛，则用10％葡萄糖酸钙10～20ml，静脉缓注。对热衰竭者，应快速、大量补充5％葡萄糖生理盐水1000～3000ml，适当补钾、补钙。（3）治疗各种并发症积极治疗昏迷、心律失常、低血压或休克、肝功能衰竭、DIC等并发症。2012.4.12医院适宜的温度是多少？过高或过低会带来什么影响？（1）医院适宜的温度是：一般病室的温度保持在18～22℃；新生儿、老年科室及治疗检查时温度保持在22～242012.4.13湿度？适宜的病室湿度是多少？过高或过低会带来什么影响？湿度是指相对湿度指在单位体积的空气中，一定温度的条件下，所含水蒸汽的量与其达到饱和时含量的百分比。适宜的病室湿度为5060%。当湿度过高时，蒸发作用弱，可抑制出汗，患者感到气闷不适，尿液排出量增加，加重肾脏负担，对患有心、肾疾病的患者又为不利；湿度过低时，空气干燥，人体蒸发大量水分，引起口干舌燥，咽痛，烦渴等表现，对呼吸道疾患或气管切开患者不利。2012.4.14为什么室内要保持通风？通风的效果与哪些因素有关？室内通风可使室内空气流通，与外界空气进行交换，保持室内空气新鲜，调节室内温湿度,增加患者舒适感，降低室内空气污染，减少呼吸道疾病的传播。一般情况下通风多少时间就可达到置换室内空气的目的通风的效果与通风的时间、室内外温差的大小、气流的速度、通风面积有关。一般情况下通风时间为30分钟就可达到置换室内空气的目的。2012.4.15为什么说日光是维持人类健康的要素之一？自然的光照可使患者感觉舒适愉快，对康复有利；适量的日光照射可使局部温度升高，血流加快，改善皮肤和组织的营养状况，增加食欲；日光中的紫外线有杀菌作用、还可促进机体内生成维生素D。达到维持健康的目的。2012.4.16何谓噪音？医院白天的噪音应维持在什么强度内？噪音是指凡与环境不协调的声音，患者感觉不愉快的声音均为噪音。

WHO规定：医院白天的噪音强度在35～40dB内。病室为控制噪音，要求工作人员必须做到哪“四轻”？病室为控制噪音，要求工作人员必须做到“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。2012.4.17影响患者安全的因素有哪些？医院常见不安全因素有哪些？影响患者安全的因素有：感觉障碍、目前健康状态、对环境的熟悉度、年龄、诊疗方法等。医院常见不安全因素有（1）物理性损伤；（2）化学性损伤；（3）生物性损伤；（4）心理性损伤；（5）医源性损伤。24.铺备用床的目的是什么？保持病室整洁、美观；准备接受新病人。2012.4.18铺暂空床、麻醉床的目的是什么？铺暂空床为了保持病室整洁、美观；供新入院患者或暂离床活动的患者使用。铺麻醉床便于接受和护理麻醉手术后的患者；保护被褥不被血液和呕吐物污染；使患者安全、舒适，预防并发症发生。2012.4.19患者出院前的护理有哪些？（1）通知患者及家属出院日期并協助其做好出院准备；（2）进行有针对性的安慰与鼓励，增加患者康复的信心；（3）进行恰当适时的健康教育；（4）征求患者和家属对医院医疗护理等各项工作的意见，以便不断提高医疗护理质量。2012.4.20患者出院时的护理有哪些？（1）填写患者出院护理记录（护理评估单），执行出院医嘱；（2）协助患者清理用物，协助患者或家属办完出院手续；（3）撤去诊断卡及床（尾）头卡.（4）患者出院后需继续服药时，按医嘱处方到药房领取药物，交患者或家属带回，并给予用药知识指导；（5）在体温单40～42℃2012.4.21平车运送法的目的是什么？平车运送病人的注意事项有哪些？目的是运送不能起床的患者入院、作各种特殊检查、治疗、手术或转运患者。车运送病人的注意事项：搬运患者时动作轻稳，协调一致，车速适宜，确保患者安全、舒适。搬运患者时，尽量让患者身体靠近搬运者，使重力线通过支撑面，保持平衡，又因缩短重力臂达到省力。推车时，护士应站于患者头侧，便于观察病情，要注意患者面色、呼吸及脉搏的变化。下坡时，患者头部应在高处一端，以免引起不适患者的头部应卧于大轮一端。搬运骨折患者时车上需垫木板，并固定好骨折部位。有输液及引流管，须保持通畅。推车进门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免引起患者的不适或损坏建筑物。2012.4.22什么是主动卧位？什么是被动卧位？什么是被迫卧位？主动卧位是病人身体活动自如，能根据自己的意愿和习惯采取舒适卧位，并能随意变更卧床姿势。被动卧位：病人卧于他人安置的卧位，患者自身无变换卧位的能力。见于极度衰弱、昏迷、瘫痪者。被迫卧位：是指患者为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。2012.4.23各种体位的适用范围去枕仰卧位适用范围:有哪些？（1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者（2）椎管内麻醉或脊髓穿刺后的患者中凹卧位的适用范围有哪些？休克患者。屈膝仰卧位适用范围:有哪些？（1）腹部检查的患者（2）女病人导尿时,以暴露操作部位。侧卧位的适用范围有哪些？1）灌肠、肛门检查以及配合胃镜、肠镜检查等

（2）臀部肌内注射（3）预防压疮.半坐卧位适用范围有哪些？（1）心肺疾患所引起呼吸困难的患者（2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者（3）某些面部及颈部手术后的患者（4）恢复期体质虚弱的患者端坐位适用范围有哪些？心力衰竭、心包积液及支气管、哮喘发作的患者俯卧位适用范围有哪些？（1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时（2）脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者（3）胃肠胀气所致腹痛头低脚高位适用范围有哪些？（1）肺部分泌物引流,使痰易于咳出。（2）十二指肠引流术,有利于胆汁引流。(需采取右侧卧位)（3）妊娠时胎膜早破,防止脐带脱垂（4）跟骨、胫骨结节牵引时，利用人体重力作反牵引力。头高足低位适用范围有哪些？（1）颈椎骨折进行颅骨牵引时作反牵引力（2）减低颅内压，预防脑水肿；（3）开颅手术后膝胸卧位适用范围有哪些？（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗（2）矫正子宫后倾或胎位不正（3）促进产后子宫复原截石位适用范围有哪些？（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术

（2）产妇分娩2012.4.24协助患者变换卧位时注意事项有哪些？（1）颅脑术后，一般只能卧于健侧或平卧。（2）颈椎、颅骨牵引的患者，翻身时不可放松牵引。（3）各种导管和输液装置应安置妥当，防止翻身时导管连接处脱落或扭曲受压。（4）石膏固定和伤口较大的患者，翻身后将患处放于适当的位置，防止受压。（5）操作时使患者尽量靠近护士，以缩短重力臂，达到省力的目的。2012.4.25应用保护具的目的有哪些？防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。2012.4.26使用保护具时应注意哪些问题？（1）严格掌握应用指征,注意维护患者自尊.（2）向患者及家属说明使用保护具的目的(3)保护具只能短期使用,并定时松解,助患者翻身活动（4）使用时肢体处于功能位置（5）记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。特殊口腔护理适应症有哪些？禁食、高热、昏迷、鼻饲、术后、口腔疾患等生活不能自理的患者。2012.4.27特殊口腔护理目的有哪些？（1）保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症；（2）去除口臭、口垢，使患者舒适，促进食欲,保持口腔正常功能。观察口腔粘膜、舌苔和特殊口腔气味,提供病情变化的动态信息。2012.4.28.口腔护理常用漱口溶液及作用有哪些？生理盐水—清洁口腔、预防感染1%-3%过氧化氢溶液—遇有机物时,放出新生氧,抗菌除臭1%-4%碳酸氢钠溶液——破坏细菌的生长环境，用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液——清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液——用于铜绿假单胞菌感染0.08%甲硝唑溶液——用于厌氧菌感染2012.4.29.口腔护理的注意事项有哪些？（1）昏迷、牙关紧闭者用张口器（2）长期应用抗生素、激素者注意观察有无真菌感染；（3）昏迷患者禁忌漱口,以防误吸.（4）擦洗时,动作宜轻,避免损伤粘膜及牙龈,棉球不可过湿,以防患者将溶液吸入呼吸道.（5）洗时勿处及软腭、咽部以免引起病人恶心。2012.4.30.晨间护理的目的有哪些？（1）使患者清洁舒适，预防并发症的发生。（2）观察和了解患者病情，为诊断、治疗和护理提供依据。（3）保持病床和病室整洁。2012.5.1晨晚间护理的注意事项有哪些？（1）注意洗净腋窝、指间、乳房下皱褶处和脐部、腹股沟和趾间隙（2）擦洗过程中注意观察病情，若患者出现寒战、面色苍白等情况时，应立即停止擦浴，给予适当的处理（3）穿衣服时应先穿远侧，如有伤口，先穿患侧。2012.5.2压疮压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。压疮发生的原因有哪些？（1）力学因素：垂直压力、摩擦力、剪切力(2)局部经常受潮湿或排泄物刺激(3)石膏绷带和夹板使用不当(4)全身营养不良或水肿压疮的好发部位有哪些？仰卧位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：

耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：

耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：

坐骨结节。

预防压疮发生的护理措施有哪些？应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。（1）避免局部组织长期受压：定时翻身,减少组织的压力；保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。（2）免摩擦力和剪切力（3）避免局部潮湿等不良刺激（4）促进局部血液循环：全范围的关节运动、按摩受压部位（5）改善机体营养状况（6）健康教育压疮瘀血红润期的临床表现有哪些？瘀血红润期:皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮炎性浸润期的临床表现有哪些？炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。压疮浅度溃疡期的临床表现有哪些？浅度溃疡期：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。压疮坏死溃疡期的临床表现有哪些？坏死溃疡期：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，