药学部-保障药品安全降低病区退药率PDCA品管圈QCC成果汇报

保障药品安全降低病区退药率PDCA药学部

急救药房

新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目介绍仁爱

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严谨项目名称：保障药品安全降低病区退药率编

号：

人

员：药学部、信息中心、临床科室医护人员项目启动时间：2017年10月新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨序号 姓名 职称1

副主任药师（调剂科科长）2

主任药师（办公室主任）3

主任药师（急救药房负责人）4

药师（项目负责人）成立PDCA小组5

主管药师（综合管理科）6

主管药师（不良反应监测员）7

主管护师（项目参与人）新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目计划甘特图仁爱

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严谨2017年新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital存在问题仁爱

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严谨每月退药平均6000多组，涉及全院70多病区，退药品种可达400多种新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨每天2名药师负责退药工作

每天平均耗时3-4小时药品核查、分类归位工作繁琐无法体现药师的药学服务价值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨退药时间退药数量退药率（%）2017年9月68323.852017年10月71304.082017年11月73283.942017年12月81374.12病区退药数量有增不减，药师工作量日益增大新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进依据仁爱

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严谨01 法规支持 项目背景卫生部2011年3月1日颁布的《医疗机构药事管理规定》第二十八条中明确规定：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨02国内医院参考国内多家医院都普遍存在病区退药问题，并在积极应对解决新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨03医院领导重视新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进依据仁爱

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严谨04 开展讨论 项目背景1.大量退药增加了药师、护士的工作量，给在院药品的使用带来安全隐患，使药品质量得不到保障2.如果降低病区退药，就能够减少退药造成的损失及与临床科室之间的纠纷新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital监测指标仁爱

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严谨退药率退药总条目数申领总条目数（退药总条目数/申领总条目数）×100%：在一定期限内针对所有住院患者生成退药条目之和：在一定期限内针对所有住院患者生成医嘱产生的药物数量总和新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital现况调查仁爱

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严谨11月1号—30号退药原因查检表查检人： 查检时间：

2017年11月

查检地点：急救药房查检方式：调查问卷，HIS系统通用报表查询，退药单统计退药原因 退药条目数 百分比（%）未及时停医嘱 2880 39.30病情变化／调整方案 1774 24.21患者拒用／放弃使用 1231 16.80退药程序不完善 890 12.15医嘱错误 292 3.98不良反应 41 0.56其它 220 3.01合计 7328退药率=（7328／186153）×100%=3.94%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨对病区退药问题进行有效干预，使退药率有不同程度的降低新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital预期目标仁爱

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严谨参考国内医院改进数据确定我院目标值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital原因分析仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因验证仁爱

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严谨要因 分值

百分比（%）

累计百分比（%）制度流程不完善

39 33.05 33.05医嘱更改不及时

27 22.88 55.93退药信息不完整

19 16.10 72.03不良反应 13 11.02 83.05调整治疗方案

12 10.17 93.22医嘱错误 8 6.78 100新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因验证仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨WhywhatHowWhenWhereWho制度流程不完善完善退药规定及流程措施

1.1

完善退药管理规定2018.2

-至今药学部急救药房

措施

1.2

优化退药操作流程2018.2

-至今药学部急救药房

医嘱更改不及时备注原因提供病程依据措施

2备注退药原因，提供相应病程记录复印件2018.6

-至今药学部急救药房

退药信息不完整改进退药系统和时限措施

3.1

健全HIS系统退药操作2018.7-至今药学部急救药房

措施

3.2

规范退药时限2018.8-至今药学部急救药房

不良反应规范判定依据措施

4.1

药物皮试阳性需提供依据2018.6-至今药学部急救药房

措施

4.2

上报不良反应2018.2-至今药学部急救药房

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严谨措施1.1-----完善退药管理规定重新修订我院退药管理规定新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施1.2-----优化退药操作流程针对特殊原因，具体问题具体

分析，重新优

化退药流程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施

2

-----备注退药原因，提供病程录转科、出院、放弃治疗、死亡等原因产生的退药，需提供相应的病程记录复印件新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨措施3.1-----健全HIS系统退药操作HIS系统退药界面

下新增“备注”

项，要求临床科室填写退药原因，空项无法发送退药申请新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨措施3.2-----规范退药时限针对死亡、转科、

出院等原因产生的

退药，设定退药时

限，要求在药品配

送后的48小时内生

成退药医嘱新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施4.1

-----药物皮试阳性需提供依据对于药物皮试阳

性产生的退药，

需要提供病程记

录复印件新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施4.2

-----及时上报不良反应对于不良反应，

需及时上报，并

提供相应不良反

应上报记录表新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital实施后查检仁爱

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严谨退药原因退药条目数改善前改善后未及时停医嘱2880217病情变化/调整方案1774135患者拒用/停止使用123198退药程序不完善89067医嘱错误29255不良反应4122其他220112合计7328686新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨退药量次新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨优化流程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨病区退药率由改善前3.94%降低为改善后的0.41%，达到了我们的目标值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨退药率

6月份

7月份

8月份允许范围退药率

0.31%

0.32%

0.35%超出范围退药率

0.10%

0.07%

0.10%允许范围退药：按照退药管理规定，符合允许进行的退药超出范围退药：除允许范围退药以外产生的退药新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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