2020年滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用和管理实施细则参照模板课件

滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用和管理实施细则

主要内容抗菌药物专项整治的意义抗菌药物临床合理使用与管理的有关制度抗菌药物专项整治的有关指标如何进行抗菌药物临床使用评价各类抗菌药物的特点抗菌治疗面临严峻形势“明日无药可选”的困境耐药菌的不断出现与翻新关于抗菌药物整治相关文件《卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治方案》（2011、2012年）《全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（2011、2012年）《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年8月开始执行）《处方管理办法》《处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》滨州医学院附属医院抗菌药物临床应用和管理实施细则第一部分抗菌药物的临床应用第一章抗菌药物治疗性应用的基本原则第二章抗菌药物的联合应用第三章抗菌药物的预防性应用第四章门诊抗菌药物的合理应用第五章特殊病理、生理状况情况下抗菌药物的应用第六章抗菌药物分级使用及分级管理原则第七章特殊使用级抗菌药物管理规定第二部分抗菌药物的购用管理

第一章抗菌药物购进管理制度第二章抗菌药物遴选和定期评估制度第三章采购目录外抗菌药物工作制度第四章抗菌药物梳理与清退制度第三部分抗菌药物临床应用评价第一章抗菌药物医嘱、处方点评制度第二章特殊管理抗菌药物临床应用评价标准第四部分抗菌药物临床应用的监督与处罚

第一章抗菌药物合理应用质控管理小组职责第二章抗菌药物合理应用质控管理小组工作制度第三章细菌动态监测与超常预警管理制度第四章抗菌药物临床应用监督管理制度第五章外科系统围术期抗菌药物临床使用月报告制度第六章抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度第七章抗菌药物临床合理应用责任状

“抗菌药物临床应用指导原则”*抗菌药物治疗性应用的基本原则*抗菌药物预防性应用的基本原则*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则*各类抗菌药物的适应证和注意事项*各类细菌感染的治疗原则及病原治疗*抗菌药物临床应用的管理抗菌药物治疗性应用的基本原则

（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）•以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理•严格控制喹诺酮类药物临床应用•严格执行抗菌药物管理制度•加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制门诊抗菌药物的合理应用

一、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级及中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。

二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。

三、门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

四、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。

抗菌药物分级使用及分级管理原则抗菌药物分级管理原则：

（一）一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用级抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用级或以上抗菌药物治疗。

（二）根据诊断和患者病情开具需用非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，按《特殊使用级抗菌药物管理规定》使用。（三）医院感染管理科或检验科、药学部分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。特殊使用级抗菌药物的特点

（1）不良反应明显，不宜随意使用；（2）临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；（3）新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；（4）药品价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物管理规定一、特殊使用级抗菌药物品种。根据《滨州医学院附属医院抗菌药物分级管理目录（2012年版）》，特殊使用级抗菌药物包括：头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、伏立康唑（注射）、卡泊芬净、两性霉素B。二、特殊使用级抗菌药物使用原则1、使用时要严格掌握适应证，应有明确指征或确凿依据，不能作为预防性用药。2、使用时原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制级抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用级抗菌药物。3、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，经会诊专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。4、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。三、特殊使用级抗菌药物使用程序1、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的会诊人员（名单附后）会诊同意并签字，完整填写滨州医学院附属医院特殊使用级抗菌药物会诊单（附件1，），会诊单存于病历中。感染专业医师：李云华、丁国锋呼吸内科专业医师：王晓芝、高福泉重症医学专业医师：郝东、王涛感染专业临床药师：魏传梅（2）临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因(需副主任医师以上人员签名）。（3）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录，事后及时补报有关材料。

抗菌药物医嘱、处方点评制度处方点评的结果处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。(一) 不符合《处方管理办法》规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方：10.开具处方未写临床诊断的；12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；(二) 不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方出现下列情况之一的处方为超常处方：①无正当理由开具的处方；②无正当理由开具高价药的；③无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；④根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；⑤其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；⑥医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；⑦与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。抗菌药物医嘱、处方点评制度监督与处罚每年的抗菌药物处方点评要涵盖机构内所有医师。通报内容应在医院醒目位置张贴，接受群众监督。并把处方的抗菌药物使用合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，严格奖罚，提高处方质量。对出现抗菌药物超常处方3

次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用监督管理制度

一、

医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查二

、

医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对使用量、使用率高的科室和医务人员或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、我院应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，我院应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

购用管理抗菌药物品种不超过50种；

同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。三级甲等综合医院抗菌药物合理应用相关指标控制在合理范围内1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下4.清洁手术预防用抗菌药物比例不超过30%；5.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；6、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%抗菌药物使用率释义目的：测算住院患者使用抗菌药物情况此项是以住院患者使用抗菌药物例数计算，无论患者使用几种剂型以及品种，都计算为1例。率抗菌药物使用强度抗菌药物消耗量（累计DDD数）：⊙DDD值：按照世卫组织推荐的药物日剂量计算（defineddailydoses,DDD），是药物主要适应症的成人每日常用剂量。

特点：固定的值，与患者本身、药物的规格无关，与药物的剂型、给药方法有关。⊙某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量（克）/DDD值DDD数的意义：通过计算每个药物的DDD数，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。可以估计药物消耗的趋势并在不同群体和医疗机构之间进行比较。⊙累计DDD数（多个抗菌药物的DDD数之和）常用药物DDD值

药品规格DDD值药品规格DDD值美洛西林1.5g6.0g环丙沙星0.2g0.5g哌拉西林0.5g14g莫西沙星0.4g0.4g哌拉西林他唑巴坦1.125g/4.5g14g阿米卡星0.2g1.0g头孢米诺0.5g/1.0g2.0g万古霉素0.5g2.0g头孢呋辛0.75g/1.25g3.0g替考拉宁0.2g0.4g头孢替安0.5g4.0g利奈唑胺0.6g1.2g头胞哌酮舒巴坦1.0g4.0g亚胺培南西司他丁0.5g2.0g头孢吡肟0.5g/2.0g2.0g美罗培南0.5g2.0g阿奇霉素0.25g0.5g甲硝唑0.5g1.5g利福霉素0.25g0.6g替硝唑0.4g1.5g左氧氟沙星0.1g0.5g奥硝唑0.5g1.0g某科室某月住院人数为2人，具体用药情况如下：患者1，住院10天，抗菌药物应用左氧氟沙星0.5gqd+美洛西林3gq8h，治疗8天。患者2，住院6天，未用抗菌药物。计算：抗菌药物使用强度=(0.5g*8天/0.5g+3g*3次*8天/6.0g)/(10天+6天)*100=125.00不计入累计DDDs的部分：(1)外用抗菌药物：如氧氟沙星滴耳剂、妥布霉素滴眼液、硝酸咪康唑乳膏等外用制剂；(2)抗病毒药物不计入累计DDDs，不计算在抗菌药物使用强度内。可以根据责任状数值，自己科室常用的抗菌药物的DDD值，每个月住院的人天数，如何计算自己科室的DDD数，估算一下自己科室使用抗菌药物的人数。？各科室能否推算自己科室每天使用抗菌药物的人数？用强度使用人数疗程单日剂量联合用药影响因素使

抗菌药物临床应用非手术病例评价评价指标适应症（30分）病原学检查及药敏试验（10分）药物选择（20分）用法用量（5分）用药疗程（15分）联合用药（10分）更换药物（5分）使用权限（5分）使用抗菌药物的适应症治疗用药有指征预防用药有指征内科、儿科有预防用药指征手术预防用药有指征有无适应症治疗用药有指征治疗用药无指征有细菌感染诊断症状、体征实验室检查(血、尿常规等)

病原学检查确诊为细菌性感染者无细菌感染诊断病毒性感染者病程记录

患者于半月前受凉后出现发热，体温高达39.6℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，不易咳出，伴左侧胸痛，咳嗽时加重，伴憋气，活动时加重，夜间不能平卧，无盗汗，无咳血，无头痛、无恶心呕吐，无关节痛。在家给予输液治疗9天（具体药名不详），效果差。后到当地县人民医院就诊，行胸部CT示：双肺炎性病变，给予抗炎、祛痰等药物治疗5天（具体药名不详），复查CT病情较前明显加重，近两日出现痰中带血丝，为求进一步治疗，于今日来我科。自发病以来，饮食、睡眠差，二便正常。查体：中年女性，发育正常，营养中等。口腔粘膜多处溃疡。双肺呼吸动度及触觉语颤对称，扣清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。T37.8℃，R22次/分，BP108/56mmHg，P88次/分。辅助检查：（2010-04-01）血常规WBC14.32*10^9/L,NEU%86.11%,ESR80mm/h

（2010-04-01）血气分析pH7.496，PCO226.9，PO267入院诊断：支气管肺炎《我国社区获得性肺炎诊断和指南》治疗方案抗菌药物的选择用法用量用药疗程联合用药更换药物使用权限

抗菌药物的选择患者的疾病状况：年龄、机体生理、病理情况、感染部位、严重程度、免疫功能状态、基础疾病等。抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。经济性：有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。分级管理：治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

用法用量问题按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药

治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。11月-2311月-23Monday,November27,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。09:14:2409:14:2409:1411/27/20239:14:24AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。11月-2309:14:2409:14Nov-2327-Nov-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。09:14:2409:14:2409:14Monday,November27,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。11月-2311月-2309:14:2409:14:24November27,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。27十一月20239:14:24上午09:14:2411月-2315、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。十一月239:14上午11月-2309:14November27,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/11/279:14:2409:14:2427November202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。9:14:24上午9:14上午09:14:2411月-239、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。11月-2311月-23Monday,November27,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。09:14:2409:14:2409:1411/27/20239:14:24AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。11月-2309:14:2409:14Nov-2327-Nov-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。09:14:2409:14:2409:14Monday,November27,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。11月-2311月-2309:14:2409:14:24November27,202314、意志坚强的