神经系统疾病患儿的护理

第十四章第一节小儿神经系统解剖生理特点第二节化脓性脑膜炎第三节病毒性脑膜炎、脑炎1.学习目标

能说出小儿神经系统的解剖特点、小儿腰穿的部位、脑脊液的特点熟悉：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的病因、辅助检查掌握：化脓性脑膜炎的病因临床表现、护理诊断、护理措施2.第一节小儿神经系统解剖生理特点一、大脑、脊髓1.脑细胞的分化3岁2.脑神经髓鞘3个月

3.脊髓的末端婴幼儿做腰椎穿刺时以第4～5腰椎间隙为宜3.二、脑脊液新生儿脑脊液量少〔约50ml〕，压力低，正常脑脊液外观透明细胞数不超过l0×106/L新生儿可达20×106/L〕糖含量2.8～4.4mmol/L氯化物118～128mmo1/L蛋白不超过400mg/L4.三、神经反射1．出生时已存在的永久反射〔角膜、瞳孔、结膜、咽反射、吞咽反射〕2．出生时已存在，以后逐渐消失的反射〔拥抱、吸吮、觅食、握持、颈肢反射〕3．出生时不存在,以后逐渐出现的永久反射〔腹壁反射、提睾反射〕4．病理反射巴彬斯基征、奥喷汉姆征、戈尔征5、脑膜刺激征：颈项强直、克匿格氏征、布鲁津斯基征5.(1)Babinski征

①检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。

②阳性反响为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

(2)Oppenheim征

①检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。

②阳性反响为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

(3)Gordon征〔戈登征〕

①检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。

②阳性反响为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

6.患儿男，9月。因发热4天，抽搐2次入院。4天前起发热，最高40℃.今晨突发抽搐2次。无传染病接触史，已接种卡介苗。查体：T39℃，头围46cm，嗜睡，前囟紧张，1.5×2cm，心肺听诊无殊，腹部触诊无殊。颈有抵抗，布氏征〔+〕，克氏征〔+〕，巴氏征〔+〕。血常规：WBC25×109/L，N77%，L23%，PLT132×109/L，HgB100g/L.查脑脊液示：WBC2300×106/L,N78%，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白2g/L.1〕该患儿最可能的诊断及诊断依据2〕进一步需完善的检查3〕简述此患儿的治疗和护理方案

案例7.第二节化脓性脑膜炎概念

化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症.临床特征发热、头痛呕吐、意识障碍、惊厥、颅内高压、脑膜刺激征、脑脊液改变为特征。8.常见致病菌与患儿年龄关系年龄常见致病菌新生儿及2月革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌2个月-儿童流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌12岁以后脑膜炎双球菌、肺炎链球菌9.入侵途径：1、血行播散最常见上呼吸道、皮肤胃肠道黏膜脐部

2、直接蔓延颅骨外伤、头面部感染10.病理生理致病菌入脑膜后------软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反响------充血、中性粒细胞浸润、纤维蛋白渗出、脑水肿-----血管壁坏死、局灶性出血、脑梗死11.【护理评估】〔一〕健康史有上呼吸道、皮肤或胃肠道感染,出生史。12.〔二〕身体状况1．典型表现A全身中毒病症B颅内压增高症C脑膜刺激征颈项强直最常见13.3月以下患儿起病隐匿少动、嗜睡、目光呆滞、哭声高尖、拒乳、呕吐、呼吸不规那么、惊厥、休克、昏迷体征：前囟饱满、脑膜刺激征可不明显、体温可升高或降低，2．非典型表现14.

3．并发症硬脑膜下积液、脑积水、脑性低钠血症、脑室管膜炎及脑实质或颅神经损伤如肢体瘫痪、眼球运动障碍、耳聋、失明

面瘫

脑积水15.〔三〕心理-社会状况注意评估家长及患儿对本病知识的掌握程度，焦虑或恐惧的程度，应对方式。评估社区、家庭托幼机构的卫生情况，了解可能引发疾病的社会及环境因素16.〔四〕辅助检查1.血常规：白细胞总数明显增高，一中性粒细胞为主2.脑脊液检查确诊

重要依据外观混浊、压力↑白细胞↑蛋白质↑糖↓3、血培养和局灶病灶分泌物培养：涂片或细菌培养可找到致病菌

4、

皮肤瘀斑涂片5、头颅CT17.类型外观压力(kPa)白细胞(106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常清亮透明正常0‾10婴儿0～200.2‾0.4新生儿0.2～1.22.8‾4.4婴儿3.9～5.0118‾128婴儿110～122化脓性脑膜炎混浊脓性增高数百‾数千以中性为主明显增高明显降低降低培养可见致病菌结核性脑膜炎微混毛玻璃样增高数十‾数百淋巴为主早期可以中性为主明显增高明显降低降低抗酸染色涂片或培养找致病菌病毒性脑膜炎清亮个别微混正常或增高正常‾数百正常或轻度增高正常正常病毒抗体阳性几种脑膜炎脑脊液改变18.〔五〕治疗要点1.抗生素用药原那么为早期、足量、足疗程、静脉给药2.肾上腺皮质激素3.对症治疗降低颅内压控制惊厥保证能量供给、维持水电紊乱4.并发症治疗

19.化脓性脑膜炎治疗的抗生素选择病原菌抗生素疗程流感嗜血杆菌氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松10-14天肺炎链球菌青霉素、头孢噻肟钠10-14天脑膜炎双球菌青霉素17天金黄色葡萄球菌氨基糖甙类、头孢呋辛、头孢噻肟钠21天以上革兰氏阴性头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素21天以上20.并发症治疗1．硬脑膜下积液硬脑膜下穿刺每次每侧15ml2．脑积水正中孔粘连松解、脑脊液分流手术3．脑室管膜炎侧脑室穿刺引流减压4.脑性低钠血症21.【护理诊断及合作性问题】颅内压增高1．潜在并发症2．体温过高

与细菌感染有关3．有受伤的危险

与抽搐有关22.【护理目标】1．患儿颅高压等并发症得到及时救治2．患儿体温恢复正常3．患儿没有受伤的情况发生23.〔一〕维持正常体温Q4h防止发生惊厥环境与体位物理降温按医嘱给退热剂24.〔二〕饮食管理高热量、高蛋白、高维生素易消化〔三〕预防并发症1、观察颅内压2、硬脑膜下积液3、防止外伤和窒息25.〔五〕用药护理合理使用敏感抗生素青霉素稀释后1小时内输完防止溢出血管外氯霉素要监测血象速度不宜太快记录出入量26.〔四〕健康指导1．指导昏迷患儿的家长病情观察生活护理防压疮27.2.做好腰椎穿刺患儿的护理

腰椎穿刺护理去枕平卧6小时28.3．出院时指导定期随访观察患儿的反响和肢体活动情况指导肢体运动、功能锻炼的方法预防感染29.【护理评价】没有颅高压等并发症或发生时得到及时救治体温恢复正常惊厥发作时无外伤、误吸情况经过治疗和护理患儿是否到达目录30.患儿男，9月。因发热4天，抽搐2次入院。4天前起发热，最高40℃.今晨突发抽搐2次。无传染病接触史，已接种卡介苗。查体：T39℃，头围46cm，嗜睡，前囟紧张，1.5×2cm，心肺听诊无殊，腹部触诊无殊。颈有抵抗，布氏征〔+〕，克氏征〔+〕，双侧巴氏征〔+〕。血常规：WBC25×109/L，N77%，L23%，PLT132×109/L，HgB100g/L.查脑脊液示：WBC2300×106/L,N78%，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白2g/L.1〕该患儿最可能的诊断及诊断依据2〕进一步需完善的检查3〕简述此患儿的治疗和护理方案1〕化脓性脑膜炎2〕脑脊液培养，血培养，头颅CT3〕抗生素治疗〔大剂量氨苄青霉素+头孢曲松〕，根据药敏更改抗生素〔早期、透过血脑屏障、静脉、联合、足量、足疗程〕；肾上腺皮质激素短期应用；对症处理，如降温，止惊，脱水降颅压，纠正水电解质平衡紊乱31.第三节病毒性脑膜炎、脑炎

病毒性脑膜炎、脑炎由多种病毒引起急性中枢神经系统感染性疾病。临床主要表现：发热、头痛、呕吐、颈项强直等32.病原体

80%肠病毒如柯萨奇病毒和埃可病毒其次虫媒病毒腺病毒腮腺炎病毒单纯疱疹病毒33.【护理评估】〔一〕健康史近1～3周有无呼吸道及消化道感染有无接触动物或被昆虫叮咬史流行病史34.上呼吸道或消化道感染病史主要表现为发热、恶心、呕吐婴儿出现烦躁不安，易被激惹年长儿表现头痛、颈背疼痛，很少发生严重意识障碍和惊厥病程大多1～2周。〔二〕身体状况35.2．病毒性脑炎主要表现发热、惊厥意识障碍颅内压增高

(1)起病3天-1周出现

(2)意识障碍

(3)惊厥、呈现全身性重者呈惊厥持续状态

、

(4)颅内压增高

(5)运动功能障碍偏瘫、肢体瘫痪

(6)精神障碍躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力、记忆力障碍36.三、辅助检查脑脊液

压力正常或增高，外观清亮白细胞总数轻度增多，＜300×106/L

早期以中性粒细胞为主后期以淋巴细胞为主蛋白质大多数正常或轻度升高糖和氯化物正常范围37.三、辅助检查病毒检测病毒别离及特异性抗体阳性，恢复期时血清特异性抗体滴度高于急性期4倍具有诊断意义。

38.脑电图

早期弥漫性或局限性异常慢波背景活动提示异常脑功能。三、辅助检查39.对症治疗与支持疗法控制脑水肿和颅内高压控制惊厥发作抗病毒治疗四、治疗要点40.【护理诊断及合作性问题】与病毒血症有关1．体温过高2．躯体活动障碍

与脑实质炎症有关3．潜在并发症颅内压增高41.【护理措施】〔一〕发热的护理监测体温观察热型及伴随病症降温处理保持病室的安静，防止光线过强的刺激采取舒适的体位42.〔二〕饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素易消化

〔三〕积极促进功能恢复1．细心的生活护理2．吸氧、按医瞩给予促进脑功能药物3．恢复肢体功能43.〔四〕健康指导1.介绍疾病相关知识2.注意个人卫生3.防止蚊子叮咬4.指导智力和肢体功能训练〔三〕观察病情防止并发症颅内压增高、硬脑膜下