上海二十项核心制度

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1、查对制度

2、值班、交接班制度

3、消毒隔离制度

4、出入院管理制度

5、分级护理制度

6、护理文件书写管理制度

7、护理差错、事故登记报告制度

8、物品、药品、被服、器械管理制度

9、健康宣教制度

10、压疮预报登记制度

11、饮食管理制度

12、探视陪护制度

13、护理安全管理制度

14、护理质量管理制度

15、护理工作会议制度

16、护理新技术管理制度

17、各级护理人员考核制度

18、护理人员培训制度

19、护理临床教学管理制度20、危重病人抢救制度

21、急救药品管理制度

22、医嘱执行制度

23、医疗垃圾分类制度

24、各级护理人员职责（1）护理部主任岗位职责（2）主管护师岗位职责（3）护师岗位职责（4）护士岗位职责

（5）病区护士长岗位职责（6）病区护士岗位职责（7）手术室护士长岗位职责（8）手术室护士岗位职责（9）供应室护士岗位职责（10）导诊护士长岗位职责（11）导诊护士岗位职责

（12）理疗师护士长岗位职责（13）理疗师护士岗位职责（14）输液室护士长岗位职责（15）输液室护士岗位职责

查对制度

护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时需两人查对，防止差错事故的发生。

1、医嘱查对制度

（1）转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。（2）临时医嘱要准确记录执行时间，并签名。（3）对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（4）无论注射或口服，非紧急抢救情况下，不执行口头遗嘱，抢救时口头遗嘱需复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。（5）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。（6）护士长查对当日医嘱。（7）夜班护士查对当班医嘱。（8）护士长每周大查对医嘱两次。（9）查对者必须做好登记，签全名。

2、服药、注射、输液查对制度（1）必须严格执行三查八对

三查：操作前查、操作中查、操作后查

七对。床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。

（1）三查。查药物名称、有无沉淀、混浊、变质、瓶口有无松动、裂痕、有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。（2）摆药后必须经两人核对，方可使用。

（3）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对。用后保留安瓿。多种药物时，要注意有配伍禁忌。

（4）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

3、输血查对制度

（1）严格执行三查八对制度

三查。查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。（差采血日期，血液有无凝血块或溶血，查血带有无裂痕）

八对。姓名、床号、病案号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。（查输血单和血瓶签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。）

（2）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容内容必须经二人核对无误后，方可执行。

（3）输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。

消毒隔离制度

1、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。

3、病房应定期开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒，患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并黏贴标识，专人负责回收。

7、对待特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废弃物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的清洁用具，要分开使用，标记清楚，用后消毒浸泡，晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日2次。

12、重点部门。供应室、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

出入院管理制度

一、入院制度

1、病人住院须持医师开具的住院通知单，办理住院手续。住院处通知病区做好准备，为重病人可先住院后补办手续。

2、急诊手术或危重病人，病房护士应与预诊室护士做好交接工作，手术病人立即做好术前准备或抢救准备。

3、新入院病人须及时通知值班医师，并及时执行医嘱，填写床头卡、治疗卡、收集资料，制定病人的护理措施。

二、出院制度

1、病人出院由床位医生决定，护士及时通知病人及家属，并通知住院处办理结账手续。

2、给与必要的出院指导，并主动征求病人意见，以便改进工作。

3、协助病人整理清点用物，做好床单位终末处理工作，传染病人及死亡病人的用物，按消毒隔离原则执行。

4、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任及医务处，获批准后，由病人或家属办理自动出院手续。应出院而拒绝不出院者，要通知其所在单位或有关部门作相应处理。

护理文书书写管理制度

1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

7、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

8、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。

9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

护理安全管理制度

1、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。

2、严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学性、严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不做与工作无关的事情。

3、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病请变化。交接班做到口头、书面、病人床头旁三交接，做到交的清。接的明，对工作为完成或工作质量未达标准者做到六不接。

4、认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查七对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次总查对，每次查对后均要及时记录。

5、严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。

6、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签名后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。

7、使用氧气严格执行操作规程，做好四防，氧气筒空、满分别放置，吸氧装置要无漏气，发现异常要及时处理。

8、认真执行药物管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全、不过期、不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。

9、抢救仪器物品应专人管理，做到定点放置，定人管理，定期检查及时维修，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。

10、手术病人做到术前到病房接病人病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。

11、供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。

12、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知签名。

第二篇：护理二十项核心制度护士二十项核心

制度

护理二十项核心制度

目录

一、护理质量管理制度""""""""""""""""（03）

二、病房管理制度""""""""""""""""""（04）

三、危重病人抢救制度""""""""""""""""（05）

四、分级护理制度""""""""""""""""""（06）

五、护士值班、交接班制度""""""""""""""（08）

六、查对制度""""""""""""""""""""（09）

七、给药制度""""""""""""""""""""（12）

八、执行医嘱制度""""""""""""""""""（13）

九、病房药品管理制度""""""""""""""""（14）

十、物品、器材管理制度"""""""""""""""（14）十

一、护理查房制度"""""""""""""""""（15）十

二、护理会诊制度"""""""""""""""""（16）十

三、健康教育制度"""""""""""""""""（16）十

四、消毒隔离管理制度"""""""""""""""（17）十

五、护理缺陷分析、报告和管理制度"""""""""（18）十

六、护理病历讨论制度"""""""""""""""（20）十

七、护理文件管理制度"""""""""""""""（21）十

八、护理投诉处理制度"""""""""""""""（22）十

九、护理安全管理制度"""""""""""""""（23）二

十、医疗废物分类管理制度"""""""""""""（24）

一、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量

管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对

护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴病区护理质量控制组（1级）。由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

⑵科护理质量控制组（Ⅱ级）。由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

⑶护理部护理质量控制组（Ⅲ级）。由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负

责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记

录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文

书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理

部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例

会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开护

理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康

教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及

时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、

操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同

意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病

房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站

不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，

定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，

要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方

面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人

员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、危重病人抢救制度

1、要求。保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，

所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护

士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操

作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的

抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸

和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执

行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定

后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救

结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并

提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢

救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，

并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

四、分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

⑴适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。⑵护理要求：

①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

2、一级护理⑴适用对象：

病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。⑵护理要求：

①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

3、二级护理⑴适用对象：

病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。⑵护理要求：

①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

③生活上给予必要的协助。

④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

4、三级护理、⑴适用对象：

病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。⑵护理要求：

①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。

③督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。

五、护士值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路

轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表

规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、

不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈

赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者

不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及

时地完成。

5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；

患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录

不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药

品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好

准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交

代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负

责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容。（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本

采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，

各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪

器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

9、交接班形式。集体早交班、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交

班限定在15—30分钟完成。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床

号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查

对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查；

八对。对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药品有效期。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时

必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后

及时补开医嘱（不超过6小时）。

（二）、服药、注射、输液查对制度

1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查八对。

2、备药前查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，

有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试

阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知

主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在

毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向

病人解释。

（三）、供应室查对制度

1、回收器械物品时。查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗

前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时。查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭

菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后。查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次

灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时。查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随查供应室备用的诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品。要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解

清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副

作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床

号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及

时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松

动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，

要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免

久置引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服

药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好

解释工作。

八、执行医嘱制度

1、医生下达书面医嘱后，护士应严格执行查对制度，及时、准确地执行。

执行医嘱的原则为先急后缓。

2、执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，确认无误后在护士执

行栏内签名，并填写执行时间。

3、对有疑问或认为内容有错误的医嘱，护士应及时与负责医生沟通确认无

误后方可执行，不允许搁置不理。缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请

负责医生签字后执行。

4、输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。

毒麻药品需双人核对后护士在执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上

双人签字。

5、执行需做过敏试验的医嘱后应将结果在括号内标明，阳性用红笔填写（阳性），阴性用蓝笔填写（阴性）。

6、护士一般不执行口头医嘱，抢救患者或手术时，医生下达的口头医嘱，

护士需复诵一遍，经医生核对无误后执行。待抢救工作完毕后应及时补

记医嘱，保留空药瓶以备查对。

7、凡需下一班执行的医嘱，应在护士交班本上写明未执行医嘱的内容、未

执行原因、接班者须注意的事项，并严格交接。

8、夜班护士核对白班医嘱，白班护士核对夜班医嘱，护士长每周组织全面

核对一次。

九、病房药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私

自取用。

2、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、

过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，

保证随时急用。

5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，

以免影响药效。

7、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

十、物品、器材管理制度

1、护士长对物品、器材的领取、保管，报损全面负责，做到帐物相符。

2、各类物品应专人管理，定期检查维护，保持良好性能。

3、使用医疗器械，应严格遵守操作规程，用后应及时清洁处理，消毒后，

归还原处。凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械，应根据医

院赔偿制度处理。

4、物品、器材每日进行交接，借出物品要经过护士长同意，有登记手续和

经手人签名，重要抢救器材一般不外借。

十一、护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任随时巡回查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制执行

情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结

果。

2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房

内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单

报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并

及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作

规程等执行情况。

2、每月一次护理查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通

知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护

士长做总结。

四、参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

十二、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请

护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊

申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊

者应及时完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参

加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长

指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，

并认真记录会诊意见。

十三、健康教育制度

一、护士对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体

指导。具体内容包括。①一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；②常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；③急救常识、

妇幼卫生、婴儿保健等知识。

2、集体讲解。门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集

中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌

等形式进行

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识

及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及

时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十四、消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者

在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措

施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时

进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、

死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规

定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者

采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相

关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用

后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式

清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部

门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十五、护理缺陷报告、分析和管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告

有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥

善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，

患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责

任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，

责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理

部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺

陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，

提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、科室每月组织护士开护理质量分析会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职

责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责

任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，

事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允

许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴

定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工

作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部

或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈

述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、

分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

十六、护理病历讨论制度

一、目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

二、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

三、要求

1、各科必须严格执行病历讨论制度。

2、凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

3、全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相

应科室的护理专家参加。

4、急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

5、护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护

士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与

护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施

的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提

出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

6、各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

7、护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

十七、护理文件管理制度

1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人

员均要按管理要求执行。

2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、

涂改或丢失。用后归还原处。

3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历

不得再借出进行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期

不得少于30年。

21

7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明

文件等，限于本单位使用，不得转卖转让和出借。其他医疗机构不得冒

用。

十八、护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生

的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到

护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉

自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处

理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士

长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

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十九、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动

质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行

为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整

改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥

善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范

措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫

伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应

定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及

库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人任何时间不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修

及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征

23

得护士长的同意。

11、患儿应选用较小不易误吞的、橡胶或塑料玩俱、禁止弄刀、剪、玻璃

危险物品，针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

二

十、医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废

物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长加强对医疗废物管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注

明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物

24

达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式

进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有

警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒

处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层

包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，卫生员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称

重手续，并登记、签名。

25

第三篇：十二项医疗核心制度十二项医疗核心制度

一、首诊负责制

1、凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），首诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。

2、若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名）。

3、若科与科之间诊治意见不能统一时，各科再请示自己的上级医师后协商解决，若仍不能统一，再请医务科、门诊办公室协调。对病情复杂，各科意见不一的病人，医务科有权决定由哪个科收治。

4、在其它科接受该病人之前，首诊科室应继续负责该病人的一切诊治工作，尤其对危重病人，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务科、门诊办公室报告等。不得以种种理由贻误病人的病情。

5、在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急危重病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。

6、住icu的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请有关科室会诊。

二、查房制度

一、科主任、主任医师查房

带领下级医师查房每周至少一次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告"病危"的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。

二、主治医师查房

带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

三、住院医师查房

每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。

四、查房时限及要求

1、住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

2、主治医师必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。

3、一般病例。主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

4、危重病例。对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

5、疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

6、出院、转院病例。对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。

7、急诊留观病例。当班医师必须在急诊留观病员入观后立即进行查房、完成首次病程录，6小时内完成病史书写；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后24小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后72小时内进行查房。

8、急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。

五、三级查房内容

1、住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。

2、主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

3、主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。

2、查房时间：3：30pm—4：00pm。

3、重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。

4、检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。

5、有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。

6、下午交班查房，需填写日交班记录。

七、晚间值班查房

1、由当天值班医师负责带领实习医师进行。

2、查房时间：6：30pm始。

3、对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。

4、检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血ph、电解质、ekg等异常应急处理）。

5、及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。

6、对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

八、晨间巡视查房

1、由值班医师负责带领实习医师进行。

2、巡视时间在交班前。

3、重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。

三、疑难病例讨论制度

1、入院二周诊断不明确，治疗效果不明显，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者的疑难病例，及时讨论

2、病例讨论要求：

1）疑难病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。

2）举行疑难病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。

3）主持人由经治的科主任或副主任医师以上职称医师担任，由经治的住院医师报告病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。

4）疑难病例讨论会内容应详细记录，记入有关讨论记录簿，并整理后记入该病人病程录内。

四、会诊制度

一、会诊的范围。凡病情涉及他科范围，应请相关科室会诊。院内会诊后仍不能解决问题，经科主任及医务科同意，可邀请院外专家会诊。

二、会诊的决定权和担任者：

1、邀请院内会诊由经治主治医师根据病情需要决定；邀请院外专家会诊由科主任决定；如邀请院外会诊的科室为不同科，应经院内相同科室事先会诊，确需会诊由该科主任签字。邀请院外会诊应填好会诊申请单送交医务科，由医务科负责联系，特殊情况经医务科或总值班同意可由医师直接与对方联系。

2、院内会诊医师须由总住院医师以上人员担任，必要时可点名邀请会诊，外院邀请我院会诊原则上由医务科（夜间、双休日、节假日由总值班）与被邀请科室商量后安排会诊医生。

三、会诊手续：

1、一般会诊由邀请科住院医师详细填好会诊邀请单，经主治医师审查签名后送被邀请科，被邀请科会诊医师收到会诊邀请后，一般会诊24小时内会诊。急会诊由邀请科同时电话联系，会诊医师应立即前往。邀请院外会诊需经该科主任或当日值班中最高年资医师同意后在会诊单上签名，并向医务科或总值班汇报，由他们与被邀请医院联系。

2、邀请科的住院医师必须做好一切会诊的准备工作，将已有的资料（如x光片、化验报告单等）准备妥善。

3、会诊时，特别是急会诊，必须由邀请科的医师陪同，邀请他科主任会诊。应当由邀请科主治以上医师陪同。

4、除会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写外，邀请科的住院医师应将会诊结果详细记入病程录内。

5、在病人归属哪一个科有争议时，如经会诊仍不能明确属哪一科诊治的疾病，病人诊治继续由首诊科室负责，会诊科室应在会诊中详细阐明与本科疾病有关的诊治意见，并指定医师经常与首诊科医师联系及随访病人，首诊科室在病人病情有变化时，应及时主动与有关科室联系，首诊科与有关科室应紧密协作，共同处理，以免延误病人的诊断与治疗。

6、门诊病人需请他科会诊，由经治医师提出会诊请求（三年以下的住院医师、进修医师不能单独邀请会诊），复杂病人邀请会诊要向门诊办公室汇报，由门诊办公室安排医师会诊。

五、危重病人抢救制度

1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。

2、各级医师应当履行告知义务，向患者或患者家属、委托人详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需要委托人或家属配合的事宜等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通知书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患方，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务科备案。

3、对危重病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。首次告病危查房按6点书写，内容包括诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项、当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法，以后查房内容按2点书写，主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。

4、按要求及时写好病程记录，危重病人每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员以及起讫时间、方法、结果等）。

5、对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交班和床边交接班。

6、当疾病诊治涉及其他科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务科负责院内外大会诊的组织、协调工作。

7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务科、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。参与抢救工作的医务人员必须全力以赴，坚守岗位，实施抢救，各科室（包括麻醉、药剂、检验、影像等医技科室及后勤保障部门）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、准确、积极抢救患者。抢救工作中遇到诊断、治疗，技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

8、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。

七、术前讨论制度

1、术前讨论：

（1）择期手术均应进行术前讨论，讨论内容。术前诊断、手术指征、手术名称和方法、麻醉方式、术中应注意事项、术中及术后可能发生的问题和处理预案等，并将讨论意见记入术前小结。重大复杂手术及新手术应由科主任主持讨论，应请麻醉科、手术护士等有关科室及医务科参加。

（2）麻醉科应对危重患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案。（包括麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、麻醉人员的安排，预测可能发生的困难、并发症及预防措施。）

2、术前谈话：

经科内术前讨论后确定的手术，由手术医生（主刀或一助）与患者或委托人或家属进行谈话，详细说明手术目的、方法、预后，术中可能遇到的情况、手术意外及并发症，在取得充分理解的基础上，由患者或患者的委托人在知情同意书上签字。对于不宜手术的病人也应谈话告知。

凡未取得患者或委托人或家属知情同意的病例不得进行手术。在病情危及生命必须立即手术，又未能及时征得委托人同意的情况下，如病人神志清醒可由病人自己签字；特殊情况下，可由科主任或值班最高年资医师决定并报医务科备案（夜间、节假日报总值班备案）。

3、麻醉访视：

麻醉科医师在麻醉前应对患者进行术前访视，与患者或患者家属、委托人进行谈话，在他们充分理解的基础上，签署“麻醉知情同意书”。术后麻醉医师要进行访视并作好记录。（详见《麻醉访视制度》）

4、术前准备：

（1）术前医嘱应于术前或假日前一天查房时开出，内容包括手术名称和时间，拟采用麻醉方式，术前用药及特殊准备，必要时应写明术前准备皮肤范围及需手术室护士协助准备的特殊器械；如需病理冰冻切片，应在手术前一天上午填写病理申请单送病理科。手术室必须按常规和具体要求做好手术的器械和敷料准备工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）择期手术通知单应于手术前一日10时前送交手术室，周一手术通知单应在周五10时前送交手术室，如遇二日以上假期时，应在假日开始前一日10时前送交手术室（急诊手术除外）。急诊手术由手术科室事先通知手术室做好准备。

（3）护士按照术前护理常规，执行好术前医嘱。

（4）主刀医师应在手术前（一般病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最后一次的术前检查、核对。

5、术中请示通报制度：

（1）手术中遇有疑难问题时，应请示上级医师；术者在疑难问题未得到解决，或未得到上级医师明确指示时，不能继续手术。

（2）任何手术均由手术中年资最高的医师负主要责任（不论该年资最高的医师是否担任主刀、指导），下级医师必须服从上级医师，如果下级医师不服从上级医师，上级医师有权立即采取果断措施（包括停止该下级医师的手术权）。

（3）手术中如发生意外情况，应立即向科主任及医务科汇报。（4）术中发现病人病情与术前诊断不符及其它异常情况，应及时请示上级医师；如决定改变手术方案，要向患者委托人、家属通报，改变手术方案必须征得同意、签字后才能进行。

6、术后讨论。手术中发生困难或意外的病例，应由科主任主持全科讨论，总结经验教训，必要时请医务科参加讨论。

八、死亡病历讨论制度

1、死亡病例讨论要求一周内完成。

2、病历讨论要求：

1）死亡病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。

2）举行死亡病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。

3）主持人由经治的科主任或副主任医师职称以上医师担任，由经治的住院医师报告病例，主治医师或主任作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。

4）死亡病例讨论内容应详细记录，记入有关讨论记录簿并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡病例，讨论时要通知医务科派人参加。

九、查对制度

1、各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。

2、医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格、使用日期、器材等是否符合规定。

3、护士每天应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误方可执行。护理人员在整理、抄录和执行医嘱时，发现有不合理、错误或疑问时，应暂停执行，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。口服药：三查：（1）排药后查对；（2）发药前查对：（3）发药时查对：五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（1）查药液是否有沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，药瓶是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。

4、药剂人员必须检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称和剂量。发药时应再次按处方核对所发药品名称、用法和数量，查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误。

门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。

院内各科室领发药品时必须核对无误后才能发出，病区护土收到药盘后应当立即核对药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。

5、采集检验标本时，要查对病人姓名、性别、床号、检验项目、标本采集方法和安放容器及标记。检验人员在检验前，应核对检验单，标本及病人姓名、床号，并查对试剂、诊断药物是否符合要求。检验完成后应及时查对检验程序和结果，逐项核对检验报告单上结果与登记本无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血袋采血日