牙周病的治疗

牙周病的治疗学习目标掌握：牙周病治疗计划的制定；洁治术、刮治术、松牙固定术等常规治疗方法；牙龈切除术、翻瓣术。熟悉：牙周病治疗的常用药物；牙周病各个阶段治疗的主要内容。了解：伴全身疾病患者的牙周治疗。第一节牙周病的治疗计划牙周治疗的目标

一、去除病因，消除炎症二、恢复软组织及骨的生理外形三、恢复功能和美观，保持长期疗效四、促进牙周组织的再生牙周治疗程序

1.基础治疗

2.手术治疗：基础治疗后1～3M

菌斑指数<20％3.修复治疗：牙周手术后2～3M4.维持与复查疗效：每3～6M

定期复查

牙周病患者治疗流程图在评估维护期手术期修复期急症处理急性牙周脓肿急性牙龈脓肿急性坏死性溃疡性龈炎口腔卫生指导洁治与根面平整纠正不良修复体或充填体调合牙周固定药物辅助治疗口腔卫生状况PD、BI、牙龈炎症危险因素评估定期复查和针对治疗口腔卫生指导复查时间永久性修复种植修复正畸牙龈成形术翻瓣术GTR等基础治疗第二节牙周基础治疗适用每一位牙周病患者最基本的治疗消除病因治疗一、龈上洁治术定义：用洁治器械除去龈上牙石、菌斑和牙面上沉积的色素，并抛光牙面。洁治术的应用牙龈炎的主要治疗方法，1～2周内绝大多数菌斑性龈炎可以治愈。牙周炎通过洁治术，使炎症减轻后行龈下刮治。定期洁治，可防止牙周疾病的复发。缺失牙修复前、正畸治疗前、口腔内手术及放疗前等准备内容之一。

预防性洁治定期洁治，清除自我口腔维护中未清除的菌斑、牙石，从而维护牙周健康、预防牙龈炎和牙周炎的发生。

龈上洁治术手用器械超声器械

磨光、抛光牙冠橡皮杯、环状刷、细砂纸。用途：去除遗留色素和细小刻痕，磨光牙面。（一）手持器械1镰形洁治器工作端特点：镰刀形，两侧刃口。用途：牙齿各个面，包括邻面龈上牙石、菌斑及浅在龈下牙石。2锄形器工作端特点：锄头形，左右成对。用途：颊舌面龈上牙石、菌斑及浅层龈下牙石。（二）操作方法支点：中指或无名指为支点，置于邻牙上执握器械：改良握笔式常规支点对侧支点（支点放在对侧牙上）对he支点（对he牙上）手指支点口外支点器械的放置：工作头前部的刃口约1-2mm应放在牙石的根方且紧贴牙面，刀口与牙面成80°角左右。洁治过程中，刃部应与牙面始终保持接触。利用腕力，向冠方用力多用拉力，少用推力动作需重叠。洁治顺序：分区进行患者和医生的椅位超声波洁治[原理]将高频电能转换成超声震动能，可去除龈上菌斑、牙石[操作方法]握笔法或改良握笔法口外/口内支点工作头以0°或15°角轻触牙石动作短而轻，来回移动，移动方向与牙面平行勿使工作头停在一点洁治程序：超声洁治术→手用洁治→抛光[注意事项]不宜用于安装心脏起搏器的患者禁用于有传染性疾病患者不宜用于修复体和种植体超声机工作头的消毒开始前，踩动开关先通路2min超声洁牙开始时患者充分含漱，牙周涂布2％碘酊，减少口腔细菌数量，防止菌血症发生术者本身做好防护措施

喷砂Air-flow[原理]

使用高压气流，把特制的二氧化硅盐砂（碳酸氢钠混合物）喷射到牙齿表面，清除不易刮除掉的牙齿表面的附着物，提高牙齿光泽喷砂方法及注意事项喷嘴朝向冠缘，距离牙面3-5mm与牙齿颊、舌面呈30°-60°角配合使用强吸禁止长时间停留在一点禁止将喷嘴朝向牙龈方向术后3小时内禁食着色性食物洁治流程口腔检查→消毒→洁治→检查→喷砂（可无）→抛光→冲洗上药→医嘱洁治术后组织愈合

沟内上皮和结合上皮 机械性损伤一周后恢复正常组织的愈合程度取决于

牙石、菌斑是否彻底除净

患者自我控制菌斑的措施是否得力

(1)龈下牙石和菌斑(2)含有内毒素的根面牙骨质(3)袋内壁炎性肉芽组织， 残存的袋内上皮定义：用刮治器械去除:

形成硬而光洁、平整的根面，有利于牙周附着愈合二、龈下刮治和根面平整手工和超声龈下刮治手用：除牙石，同时刮除牙周袋壁组织，及部分根面物质超声波：有效去除牙石，较轻柔(一）手用器械牙周刻度探针：探测牙周袋深度尖探针：检查龈下牙石位置和数量匙形器：分通用和Gracey2种锄形器：刮除颊、舌侧的龈下牙石和菌斑根面锉：锉光牙根面通用刮治器Gracey刮治器应用区域切刃角度刃缘应用有特殊区域性，适合不同牙面偏位刃缘，刃与器械柄颈部呈60°～70°仅用单侧切刃缘，长而大的外侧切刃缘适用于各区各牙面非偏位刃缘，刃与器械柄颈部呈90°两侧切刃缘均可作工作缘Gracey刮治器和通用刮治器比较Gracey刮治器1-2#前牙区3-4#前牙区5-6#前牙区及前磨牙区7-8#后牙区颊、舌面9-10#后牙区颊、舌面11-12#、15-16#后牙区近中面13-14#、17-18#后牙区远中面临床常用：5-6#、7-8#、11-12#、13-14#

（二）方法步骤常规消毒与探查匙形器刮除邻面龈下菌斑及牙石入袋时，工作端与根面平行，交角为0°角达袋底后，角度增至约45°角，以探查根面牙石探到牙石根方，与根面相交成80°角，做提拉动作根面光洁平整后，转成0°角，退出牙周袋手动：重叠的垂直向动作超声：水平迂回动作，从冠方逐渐移向根方根面平整术概念：龈下洁治术的继续和完善。刮除感染病变的牙骨质和细小残余的牙石，使根面成为硬而有玻璃样光滑密度的根面根面机械处理、化学处理、生物学处理机械处理基本操作：器械进入牙周袋紧贴根面，使刃口与牙根面成80°角先以短刮、连刮的冠向刮治动作再以斜向刮治动作来回交叉支点稳，幅度小，压力小术后清理用3%双氧水、生理盐水交替冲洗牙周袋，清除袋内牙石残渣压迫牙龈使之与牙面贴合，利于止血和组织再生修复刮治术后4—6周不探查牙周袋，以免影响组织修复刮治、根面平整在临床操作中不能完全分开刮治强调是去除根面牙石与袋内壁肉芽根面平整是强调刮除根面感染的牙骨质刮治与根面平整三、食物嵌塞的矫治方法水平型：修复法矫治垂直型：调整边缘嵴重建食物溢出沟恢复牙尖的生理形态加大外展隙重建食物溢出沟：金刚砂车针加深溢出沟后，向邻近牙面移动，形成球形表面加大外展隙：A接触区变宽，外展隙变小

B选磨，加大外展隙恢复牙尖的生理外形四、he治疗定义： 用各种手段建立平衡而稳定的功能性咬合关系,保持牙周状况的稳定及发挥良好的口腔功能时机：牙周炎症控制后，牙周手术前方法：调合（选磨法）、牙列修复、正畸治疗、正颌外科、牙周夹板、合垫等调合法（选磨法）用砂石轮等磨改牙齿的外形以消除创伤合的方法，也叫牙冠成形术调合时机和注意事项1.在牙周组织炎症控制后(牙周炎症消退后，牙齿位置和动度可恢复)术前：利于愈合和修复2.是永久和不可逆的治疗，应慎重。调合的适应症早接触与合干扰牙齿接触不均匀个别牙齿垂直和水平力↑牙周组织耐受牙周组织的病理改变调合

不用预防性调合×选磨流程向患者解释治疗的意义教会患者做各种咬合运动确定选磨点选择合适的工具进行磨改抛光、脱敏各种颌位正中he

上、下颌牙列he面广泛接触，牙尖相互交错接触时的咬合状态侧方he

下颌向侧方咬合时所形成的上、下牙接触的咬合状态前伸he

下颌前伸至上、下切牙牙嵴相接触时的咬合状态选磨原则先准确定位，再进行磨改；不可逆，尽量减少牙齿的磨除。先磨改正中位的早接触点，且慎重磨改功能性牙尖。磨改以消除早接触点创伤为主。早接触点的选磨原则正中合早接触非正中合正常调牙窝正中合正常非正中不协调正中合早接触非正中不协调上颌舌斜面下颌唇切面早接触牙尖下前牙切缘切缘功能尖非功能尖he斜面切导斜面he窝舌窝早接触调合方法

中速转动间歇磨改，适当手指固定先正中后非正中少量多次

不轻易磨改维持垂直距离的功能性牙尖

不均匀或过度磨损牙调磨开沟法过陡牙尖A下颌磨牙颊尖磨耗变低平B选磨法恢复牙尖,黑色区为磨除部分，牙尖高度不变A未磨耗牙的牙合面宽度（O）B磨耗后牙合面变宽（W），选磨后恢复牙合面正常宽度（O）

不正确的磨改方法，降低了颊尖原有的高度

正确的磨改方法，保留了颊尖应有的高度适应证外伤松动、移位牙牙周常规治疗后患牙仍松动，骨吸收不足根长1/3者牙周手术前、后五、松牙固定术

生物力学原理牙周对不同方向he力的反应不同：1.垂直力或轴向力利于牙周组织健康；2.水平力或侧向力对牙周损伤大；3.旋转力或扭力损害最大。牙周夹板的作用：将多个牙连接成一个多根牙，分散he力，减轻负担，利于修复。暂时性夹板适应症1.牙周炎松动牙;经牙周治疗后，牙松动仍较明显且有咀嚼不适等症状。2.因外伤而松动的牙。一般固定8周后便可拆除。不锈钢丝8字结扎法主副丝结扎法光敏树脂覆盖加钢丝结扎法永久性夹板

注意事项避开咬合点保持原来位置，不能牵拉移位检查是否有he创伤加强口腔卫生定期复查六、药物治疗为什么进行药物治疗？？？机械方法治疗的局限性

1.有些部位器械难于到达

2.有些微生物可进入牙周组织内

3.口腔内其它部位的微生物为什么进行药物治疗？？？全身疾病的患者，控制感染和预防并发症预防或减少菌斑形成牙周组织急性炎症的处理调节宿主的免疫反应和防御功能在一定程度上有巩固疗效和防止复发的作用药物治疗的原则1.科学合理使用药物：牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。2.用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。3.尽量在机械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌药物（尤其是全身用药），破坏生物膜。4.尽量采用局部给药方式。5.可以选择联合给药，但应注意药物的配伍。

甲硝唑（metronidazole）一、特点1.阻断细菌的DNA合成2.杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体3.不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4.和大多数药物无配伍禁忌牙周病常用全身药物甲硝唑（metronidazole）二、临床应用1.可用于急性坏死性溃疡性龈炎和侵袭性牙周炎2.常规使用3.不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗4.现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎甲硝唑（metronidazole）三、不良反应及注意事项1.部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味偶见2.长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经病变等3.可抑制华法令的代谢，延长凝血时间4.可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐5.妊娠期和哺乳期妇女禁用6.血液病患者或肾功能不全者慎用四环素族（tetracyclines）一、特点1.广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制作用2.体内分布广，与骨组织的亲合力强3.药物呈酸性4.目前耐药现象明显四环素族（tetracyclines）二、临床应用1.四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)2.抑菌作用配合机械治疗治疗侵袭性牙周炎，阻止骨丧失。3.抑制胶原酶作用抑制结缔组织破坏。4.根面处理剂酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。四环素族（tetracyclines）三、不良反应1.胃肠道反应2.肝肾功能损害3.四环素牙，孕妇和6-7岁前的儿童禁用羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特点及临床应用1.半合成的广谱青霉素，为β-内酰胺类抗生素2.对G+和部分G-菌有强力杀菌作用3.阿莫西林+克拉维酸（clavulanicacid）克拉维酸可降解细菌产生的β-内酰胺酶4.常和甲硝唑联合应用效果好5.500mg，1周为1疗程羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、不良反应1.副作用少2.偶有胃肠道反应3.对青霉素过敏者禁用大环内脂类(macrolide)一、特点1.和敏感微生物的50S核糖体亚单位结合，抑制蛋白质合成。2.依赖药物浓度和微生物特性可以是抑菌剂或杀菌剂。罗红霉素(roxithromycin)螺旋霉素（spiromycin)，阿奇霉素（azithromycin）大环内脂类(macrolide)二、临床应用1.螺旋霉素：对G+菌的抑菌作用强于G-菌，在唾液浓度较高，储存时间长（3-4周），缓慢释放2.罗红霉素：与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效3.阿奇霉素：对厌氧菌和革兰阴性菌有效。首次500mg后，每天250mg共5天喹喏酮类(quinolone)（ciprofloxacin）1.对G-杆菌，包括所有兼性厌氧菌和部分可疑牙周致病厌氧菌。2.常与甲硝唑联合应用3.副作用有恶心、头痛和腹部不适克林霉素(clindamycin)

1.对厌氧菌有效，可用于对青霉素过敏的患者2.对四环素耐药的牙周炎患者有效3.有报道称有助于难治性牙周炎的稳定4.使用中可出现伪膜性结肠炎，腹泻或痉挛喹喏酮类(quinolone)系列用药和联合用药一、原因：1.有多种微生物作为牙周可疑致病菌2.没有单独1种抗菌药物对所有牙周可疑致病菌有效系列用药和联合用药二、临床应用1.系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系列给药,如四环素和阿莫西林2.联合用药：I.甲硝唑+阿莫西林II.甲硝唑+喹喏酮类：可明显改善难治性牙周炎的临床指标。牙周病常用局部药物种类１.含漱药物２.涂布药物３.冲洗药物４.牙周袋内缓释抗菌药物一、含漱药物1.0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）2.1%-3%过氧化氢液（hydrogenperoxide）3.0.05%西吡氯铵（cetylpyridiniumchloride，

CPC）：阳离子季铵化合物4.0.15%三氯羟苯醚（triclosan）：非离子广谱抗菌剂5.0.05%或0.1%氟化亚锡液（SnF2）氯己定（chrohexidine）一般特点1.双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一定作用2.长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌和病毒的叠加感染3.局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没有发现有致畸性4.过敏反应少见氯己定chrohexidine不良反应1.牙、修复体表面及舌背着褐色2.味苦，味觉改变3.