非典型帕金森病相关疾病的临床诊断

非典型帕金森病相关疾病的临床诊断

非典型头皮屑病（apd）不是一种独立的疾病，但有一些非典型的头皮屑病（plf），除了头皮屑病（pd）症状外，还有复杂的中枢神经系统退行性变。其疾病谱根据免疫组化和基因分为两大类,即共核蛋白病和tau蛋白病,包括:多系统萎缩(multipesystematrophy,MSA)、进行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)、路易体痴呆(dementiawithLewybodies,DLB)、皮质基底核变性(corticobasaldegeneration,CBD)、伴帕金森综合征(Parkinsonismsyndrome,PS)的阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD),也有把遗传变性性疾病Wilson病(Wilsondisease,WD)归入其中的。因为APD相对少见,临床医生较为陌生,误诊率较高。此文回顾性收集和分析笔者医院2006～2011年收治的48例APD患者的临床资料,以期为临床早期诊断和早期干预提供依据。对象和方法1.检查结果的诊断标准研究对象为2006～2011期间在笔者医院神经内科住院的APD患者。纳入标准:①具有PLS4项主征(震颤、姿势步态异常、肌强直、运动迟缓)中至少2项,出院诊断为APD相关性疾病中的一种者;②病历资料齐全:住院病历记录完整(包括详尽的病史、体格检查记录、病程记录、三级查房记录、疑难病例讨论记录和出院记录)、左旋多巴(L-dopa)试验、认知功能评估、血液学检查、影像学检查结果。排除标准:排除PD、脑血管病、脑部肿瘤、脑炎、脊髓疾病以及有意识障碍、肌张力下降、肌阵挛、抽搐、截瘫或四肢瘫等表现者。诊断标准:APD的诊断,依据Mitrak等2003年提出的诊断标准;MSA的诊断,依据Gilman等1999年提出的诊断标准;PSP的诊断,依据Litvan等1996年提出的诊断标准;DLB的诊断,依据Mckeith等2005年提出的诊断标准;CBD的诊断,依据Gibb等1989年提出的诊断标准;WD的诊断,依据Roberts等2008年提出的诊断标准;AD的诊断,依据Mckhann等1984年提出的诊断标准。本研究取得研究对象或其直系家属知情同意。2.病例对照记录回顾性收集研究对象的人口统计学资料(年龄、性别)和临床资料,包括病史、体格检查记录、查房记录、疑难病例讨论记录、出院记录、实验室检查结果(血常规、凝血功能、血生化、血清铜蓝蛋白)、影像学资料(CT、MRI)、L-dopa试验、认知功能评估结果。结果1.病情、资料本研究共纳入APD患者48例,其中男性30例、女性18例,男女性别比为1∶0.6;患者年龄34～82岁,平均年龄为61.5岁;病程0.5～6.5年,平均病程3.7年。现病史:病程中有动作发僵40例,行走不稳31例,记忆力下降23例,阳痿15例,排尿不畅14例,发作性晕厥11例,饮水呛咳9例,少汗8例,易跌倒7例。既往史:曾罹患慢性肝病史8例,脑卒中史2例,脑外伤史1例。家族史:家族中有人患脑卒中3例,震颤2例,姿势步态异常史和精神病史各1例。2.肢体结构异常本组48例患者入院后经过三级医师查房确认,有肌张力增高42例(铅管样31例、轮齿样13例)、震颤40例(静止性32例,姿势性和意向性各5例)、运动迟缓39例、姿势反射异常32例、步态异常29例(慌张步态21例,共济失调步态8例)、直立性低血压13例、腱反射亢进和认知功能障碍各11例、凝视麻痹(下视麻痹6例,上视麻痹4例)和球麻痹各10例(真性3例,假性7例)、共济失调和病理征阳性各8例、角膜K-F环阳性7例、视幻觉5例、皮肤色素沉着4例、一侧肢体忽略并失用3例。3.-即使是尝试全部患者入院后均进行了L-dopa试验,其中反应不良或无反应46例,反应良好仅2例。4.特利尔认知评估量表48例患者均在入院3天内,在安静环境下,由经过统一培训的神经内科医生进行蒙特利尔认知评估量表(montrealcognitiveassessmentscale,MoCA)中文版认知功能评估,总分30分,受教育年限≤12年者加1分以校正偏差,≥26分为正常。结果MoCA总分<26分23例。5.细胞计数相关指标本组所有病例均于入院次晨采血,完成血常规、血生化(46项)、凝血功能(4项)检测。结果:血红蛋白下降10例、血小板减少8例、白细胞计数升高5例;ALT>50U/L9例(58～550U/L)、血尿酸>420μmol/L11例(425～580μmol/L)、肌酸磷酸激酶>200U/L9例(220～1580U/L)、空腹血糖>7.0mmol/L12例(7.2～24.8mmol/L)、血脂异常20例、血钠下降10例;凝血功能异常5例;18例测血清铜蓝蛋白,7例低于正常(参考值范围200～500mg/L)。6.基底核区、虾类征本组48例全部接受头CT扫描,检出基底核区低密度影20例,脑室扩大18例,脑萎缩15例,脑叶软化灶10例。本组中45例接受了头MRI检查,检出基底核区、脑干、大脑白质异常信号35例,脑室扩大22例,弥漫性脑萎缩18例,脑干和小脑萎缩(图1A)15例,海马萎缩(图1B)7例,双侧苍白球T2高信号4例。脑桥“十字征”(图1C)7例,发现“壳核裂隙征”(图1D)9例,中脑“蜂鸟征”(图1E)6例。本组52例均行腹部B超检查,检出脂肪肝12例,肝硬化图像8例。7.apd的诊断本组病例中曾误诊PD15例,PS10例,原发性震颤5例,小脑性共济失调3例,运动神经元病、脱髓鞘病和肝硬化各2例。依据病史、临床表现特征、特异性影像学改变、血清铜蓝蛋白水平和L-dopa试验反应性等临床资料,参照APD相关疾病诊断标准作出临床诊断。出院诊断分别为:MSA18例(MSA-P9例、MSA-C5例、MSA-A4例),PSP10例,WD7例,DLB6例,伴PS的AD5例和CBD2例。误诊率及误诊率本研究收集的48例患者,由于受接诊医师的水平及检查手段的限制,曾经被误诊为PD15例,PS10例,原发性震颤5例,小脑性共济失调3例,运动神经元病、脱髓鞘病和肝硬化各2例,误诊率高达81.25%(39/48)。做好下列几方面的工作,可以提高诊断准确率和减少误诊。1.影像学检查及诊断对于具有PLS患者,采集病史时,应注意:(1)是否有自主神经功能不全表现:本组48例患者中询问出阳痿15例,发作性晕厥11例,少汗8例。结合卧/立位血压的测量和头颅MRI脑桥“十字征”、“壳核裂隙征”及脑干、小脑萎缩的发现,诊断由PD、PS、运动神经元病和脱髓鞘病修正为MSA15例。(2)是否有姿势不稳,易向后跌倒:本组中有易跌倒患者7例,进一步查体见垂直性凝视麻痹、头颅MRI见中脑“蜂鸟征”,诊断由PD、PS和小脑性共济失调修正为PSP7例。(3)是否有慢性肝病和肝功能异常史:询问出慢性肝病史8例,检出ALT升高9例,随后查血清铜蓝蛋白下降7例。诊断由PD、PS、、共济失调、肝硬化修正为WD5例。2.如表1所示，pd和apd在不同疾病中的plf特征有熟悉和掌握的结合特异性表现及特征性影像学改变,有助于APD相关疾病的诊断和鉴别诊断。3.治疗中脑蜂鸟征如能发现或检出下列现象,则对诊断颇有帮助。(1)直立性低血压:即卧/立位血压差值>30/15mmHg,且不伴随心率增快,可有反复发作的体位性眩晕或晕厥。本组病例因为检出直立性低血压13例,同时头颅MRI有特征性改变,诊断由PD、PS、运动神经元病、小脑性共济失调修正为MSA15例。(2)垂直性凝视麻痹:本组共发现垂直性凝视麻痹10例,综合同时有姿势不稳、易向后跌倒,“中脑蜂鸟征”存在,诊断由PD、PS、原发性震颤、共济失调、运动神经元病及脱髓鞘病修正为PSP6例。(3)视幻觉:本组存在反复发作的完整生动的视幻觉5例,同时伴有波动性的认知功能障碍,L-dopa治疗无效,最后诊断为DLB6例。(4)一侧肢体忽略并失用,即异己手综合征:本组48例患者中共发现3例。同时合并有失语、痴呆和对L-dopa反应不良,故诊断为CBD。(5)角膜K-F环:本组患者中检出7例,病史中有慢性肝病史,同时有皮肤色素沉着和ALT升高及血清铜蓝蛋白下降,确诊为WD7例。(6)MoCA:本组48例患者均接受MoCA评分,总分<26分23例,结合临床表现、L-dopa试验、影像学和实验室检查结果,分别诊断为:DLB6例、伴PS的AD5例、CBD2例、MSA4例、PSP4例和WD2例。(7)L-dopa试验:反应不良或无反应者,不支持PD的诊断。4.apd相关疾病的影像学特征影像学检查技术近年来有了飞速的发展,在APD相关疾病的诊断与鉴别诊断中发挥越来越大的作用。本组病例头颅CT检出:基底核区低密度影19例,脑室扩大17例,脑萎缩14例;头颅MRI检出:基核区异常信号30例,脑室扩大20例,弥漫性脑萎缩18例,脑干和小脑萎缩15例,海马萎缩7例,壳核“裂隙征”8例,脑桥“十字征”7例,中脑“蜂鸟征”6例。其中“壳核裂隙征”(图1D)的检出支持MSA-P型的诊断;脑桥“十字征”(图1C)为MSA的特征性影像学表现;脑干、小脑萎缩(图1A)有助于MSA-C型的诊断;中脑“蜂鸟征”(图1E)常见于PSP;海马萎缩(图1B)、脑室扩大及弥漫性脑萎缩在AD患者中常见,结合具备PLS、L-dopa治疗无反应和MoCA评分下降,支持伴PS的AD诊断。综上所述,通过本项回顾性研究表明,为了提高APD相关疾病的临床诊断