症状性脑动脉狭窄患者颅内侧支循环的特点

症状性脑动脉狭窄患者颅内侧支循环的特点

缺血性脑病是临床上常见的疾病。近年来，对颈部动脉狭窄与颅内外支循环的研究较多，但对大脑狭窄与侧支循环之间的关系研究较少。有报道显示国人缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄发生率较高。本文采用多层CT血管造影(CTA)研究症状性脑动脉狭窄患者颅内侧支循环的特点,现报告如下。1数据和方法1.1性别、年龄及主要表现收集2004年4月-2009年6月临床拟诊缺血性脑血管病患者94例,男43例,女51例,年龄24～85岁,平均61.1岁。主要表现为头晕、头痛,肢体乏力、麻木,肢体或语言功能障碍等。所有患者均经MRA检查排除颅外颈动脉、椎基底动脉狭窄。1.2颅内cta容积扫描采用Siemens6somatomemotionCT,先进行循环时间测定,即经肘前静脉团注射对比剂(300mg碘/ml碘海醇)20ml,速率3ml/s,延迟8s后,于颈2椎体水平行同层动态扫描,获得峰值时间,再加8s即为头颅CTA容积扫描的延迟时间。本组头颅CTA扫描延迟时间16～21s,平均18s,对比剂总量100ml,速率3ml/s。容积扫描时,球管旋转速度为360°/0.6s,300mA,120kV,层厚1.0mm,间距1.0mm,螺距0.978∶1,视野(FOV)120～150mm,进床速度8.50mm/360°,扫描范围:颅顶下1cm-颈2椎体平面。扫描结果以数据形式传送到图像处理工作站(ADW4.2版本)进行图像重组。1.3图像分析1.3.1脑梗死超早期溶血法仔细观察脑组织早期强化程度和邻近区域脑血管强化断面数目。局部脑组织较邻近脑组织或对侧脑组织密度低则认定为脑梗死,梗死邻近区域无强化血管或强化血管较少认定为无软脑膜侧支循环形成或形成较少。按血管分布区将脑梗死分为大脑前、中、后动脉供血区域脑梗死,大脑前、中或后动脉分布区域之间的梗死为分水岭区梗死。脑深部的梗死分为主要由大脑中动脉穿支动脉供血的基底节区梗死和大脑后动脉中央支供血的丘脑梗死,大脑中动脉穿支动脉和皮质深穿支动脉交界区域即半卵圆中心、放射冠的梗死为内分水岭区梗死。1.3.2最大密度投影技术应用容积再现(VR)重建从多个角度分别观察两侧大脑前、中、后动脉及Willis环。采用最大密度投影(MIP)技术多角度、不同层厚重组显示各支脑血管,特别是Willis环和颅内侧支循环情况。参照Bash等的脑动脉狭窄评价方法,根据目测脑动脉最狭窄处直径和近端正常管径之比,将脑动脉狭窄分为轻中度狭窄(<70%)和重度狭窄(≥70%)。2脑动脉狭窄部位94例患者均成功接受了6层头颅CTA检查,无任何不良反应,所有患者图像均无运动伪影或金属伪影,符合诊断要求。94例患者中共检出脑梗死43例,烟雾病1例,余50例患者临床诊断为短暂性脑缺血发作(TIA)。43例脑梗死患者中,CTA原始横轴位图像显示单纯基底节区腔隙性梗死11例,单纯内分水岭区域腔隙性梗死8例,基底节区和内分水岭区域腔隙性梗死并存14例,皮质下腔隙性梗死4例,分水岭区梗死2例,一侧大脑前动脉供血区域大面积梗死1例,一侧大脑中动脉供血区域大面积梗死2例,一侧大脑前、中动脉供血区域大面积梗死1例。94例患者中共检出48例(脑梗死29例,TIA18例,烟雾病1例)存在脑动脉狭窄,其中脑动脉重度狭窄或闭塞14例。48例患者中共检出93支狭窄的脑动脉,其中大脑前动脉19支、大脑中动脉32支、大脑后动脉41支,左后交通动脉局部狭窄1支。所有狭窄的脑动脉中,67支(72.0%)狭窄位于Willis环远端的脑动脉。本组43例脑梗死患者中,4例VR、MIP图像显示脑动脉主干或其分支多发节段性重度狭窄或闭塞,且Willis环不健全,其横轴位图像显示供血区域大面积脑梗死,病灶周围软脑膜侧支循环较少。2例大脑中动脉主干重度狭窄伴分水岭区梗死的患者病灶周围软脑膜侧支循环形成较少。1例患者左侧大脑中动脉主干闭塞,横轴位图像仅显示半卵圆中心小面积梗死,MIP图像显示患侧皮质大量软脑膜侧支循环形成。4例皮质下腔隙性脑梗死患者和32例基底节区和(或)内分水岭区域腔隙性梗死患者中,CTA横轴位原始图像显示病灶周围无或仅见少量软脑膜侧支循环形成,VR、MIP图像显示其中22例存在脑动脉轻中度狭窄,且与梗死部位无明确供血关系。本组50例TIA患者中,VR、MIP显示7例存在脑动脉主干重度狭窄或闭塞,但其远端供血区域可见大量软脑膜侧支循环。1例烟雾病患者CTA横轴位原始图像显示无梗死,MIP图像可见大量颅底脑膜侧支循环和大脑中、后动脉交界区域大量软脑膜侧支循环。3脑穿支动脉狭窄、栓塞导致脑梗死,脑缺血性脑血管病的发病机制主要包括脑栓塞、脑低灌注或两者并存。脑灌注压下降会诱导侧支循环形成,其中Willis环作为原发性侧支循环,在急性脑缺血时起主要代偿作用,当Willis环发育不全或代偿不足时,机体会通过眼动脉、软脑膜动脉、脉络膜动脉、脑膜动脉等形成继发侧支循环。本组94例缺血性脑血管病患者中,48例(51.1%)可见脑动脉狭窄,其中14例(29.2%)存在脑动脉重度狭窄或闭塞。由此可见,国人缺血性脑血管病患者中脑动脉狭窄发生率较高,这一结果与文献报道基本相符。脑动脉重度狭窄或闭塞的患者脑梗死发生率较高,特别是同一脑动脉远端的多发分支重度狭窄或脑动脉串联病变(单支动脉存在多发节段性狭窄)的患者更易发生脑梗死,如本组1例左颞枕叶大面积脑梗死患者。这可能是因为斑块破裂致远端动脉栓塞和(或)狭窄动脉的远端灌注不足,同时其周围缺乏侧支循环代偿所致。另外,由于病变动脉的自身调节能力减退,不能适应血压的变化,当患者血压较低时,可能会因为脑组织低灌注而发生一过性脑缺血,甚至脑梗死。如本组1例右侧大脑中动脉重度狭窄,同侧颞枕叶分水岭区梗死的患者。由于脑动脉狭窄或闭塞多是一个缓慢发展的过程,特别是脑动脉主干狭窄者,如存在健全的Willis环和有效的软脑膜侧支循环,则发生脑梗死特别是大面积梗死的概率较低。如本组1例患者左侧大脑中动脉主干闭塞,末端呈鼠尾状,但仅见半卵圆中心小面积梗死。另外,本组7例患者存在脑动脉主干重度狭窄或闭塞的TIA患者中,CTA及其原始横轴位图像显示病变血管供血区域侧支循环形成较多,其中1例左侧大脑前动脉A2段闭塞、左侧大脑中动脉重度狭窄,前交通动脉和右侧大脑前动脉明显增粗,相应左侧额叶皮质区域可见大量软脑膜侧支循环形成。我们认为由于患者前交通动脉的代偿,右侧大脑前动脉血流量明显增加,加大了软脑膜侧支循环的代偿能力。另外,虽然该患者左侧大脑中动脉也有重度狭窄,但由于左侧大脑前动脉闭塞,左侧大脑中动脉得到了较正常更多的左颈内动脉血流,提高了左侧大脑中动脉灌注压力,所以左侧大脑中动脉血管分支较对侧无明显减少。另外,本组1例烟雾病患者无脑梗死,VR和MIP图像显示左颈内动脉床突上段、两侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉均闭塞,但两侧后交通动脉及前交通动脉存在,特别是右侧后交通动脉明显增粗,且双侧基底节区、大脑后动脉皮质区域大量侧支循环形成。由此可见,颅内侧支循环对脑动脉狭窄具有重要的代偿作用,但其继发侧支循环的形成需要一个较长期的过程。本组32例基底节区和(或)内分水岭区腔隙性梗死和4例皮质下腔隙性梗死患者中,CTA显示22例患者存在脑动脉轻、中度狭窄,但病变血管与其梗死部位无明确对应关系,这可能是由于CTA的分辨率有限,无法识别穿支动脉病变。这些区域由管径极细小的豆状核纹状体穿支动脉或皮质穿支动脉供血,且潜在交通支较少。当这些脑穿支动脉狭窄、栓塞,或颅内外动脉重度狭窄致脑灌注压降低时,难以形成有效的侧支循环。本研究显示,脑动脉狭窄是否会导致脑梗死不仅取决于狭窄程度和病变进展速度,而且与颅内侧支循环