电子阴道镜下宫颈异常表现与宫颈活检病理诊断的相关性研究

电子阴道镜下宫颈异常表现与宫颈活检病理诊断的相关性研究

宫颈疾病是妇科常见的疾病之一。宫颈内肿瘤（cin）是一套早期的宫颈疾病。从cin到宫颈大约需要5-15年。这是早期诊断和治疗前肿瘤的关键。现回顾性分析因宫颈疾病在电子阴道镜下取活检行病理诊断的260例患者的临床资料,对其阴道镜图像特征、组织病理学结果、细胞学筛查结果和宫颈糜烂程度等进行分析,报道如下。1数据和方法1.1妊娠合并心脏病循环指标选择2011年9~11月就诊于我院门诊行电子阴道镜检查,同时进行活检病理学检查的260例患者。阴道镜检查原因包括宫颈细胞学阳性结果,细胞学阴性但临床症状明显或高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检测阳性的宫颈疾病患者,均无宫颈手术史,无盆腔放疗史。宫颈细胞学阳性包括不典型鳞状上皮(ASC)、低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)、非典型腺细胞(AGC)和宫颈浸润癌(ICC)。患者为非孕期女性,年龄19~71岁,平均38岁,产次0~4次,平均1.06次。1.2方法1.2.1阴道镜下活检由本院副教授职称以上的专科医师,采用北京四维YIZ-YD型光学电子阴道镜,对镜下图像异常及可疑区行多点活检,而对镜下图像不典型或不满意阴道镜者行常规3、6、9、12点活检或行宫颈管搔刮术,所取组织均分装标记好后送病理科检查,并由本院专业病理医师阅片后作出诊断。1.2.2联征、联征阴道镜下若出现单个或同时出现多个扁平或致密醋白上皮、细小或粗大点状血管、细小或粗大镶嵌、非典型血管及碘阴性等为异常阴道镜图像。同时出现醋白上皮和点状血管,或同时出现醋白上皮和镶嵌,称为二联征。同时出现醋白上皮、镶嵌和点状血管,称为三联征(白嵌点)。根据醋白上皮、镶嵌与异常血管、碘阴性等异常阴道镜图像的交叉与重叠进行初步判断,得出阴道镜拟诊结果:移行区内外未见异型上皮、异型血管和异常腺体开口的正常转化区为阴道镜阴性诊断,拟诊宫颈炎;如出现小面积的醋白上皮提示有CINⅠ可能;二联征、三联征常提示高级别的存在,如CINⅡ或CINⅢ。移行区有醋白上皮、粗镶嵌、粗点状血管及其他异型血管同时或单独出现,并可伴有猪油状、微小脑回状上皮改变常提示宫颈癌存在。1.2.3活检组织病理学诊断按张惜阴主编的《临床妇科肿瘤学》标准对宫颈活检组织行病理学诊断,包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ,CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌。1.3病理组织学检测阴道镜检查及细胞学检查结果对宫颈疾病筛查的诊断价值,在统计学上用诊断实验的评价指标,以活检组织病理学诊断为标准,包括敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率。2结果2.1阴道镜对阴道阴道镜的敏感性阴道镜检查对宫颈疾病诊断的拟诊结果与活检病理学诊断的完全符合率为82.7%(215/260),阴道镜对宫颈疾病的敏感性97.9%(183/187),特异性71.2%(52/73),阳性预测值89.7%(183/204),假阴性率2.1%(4/187),假阳性率28.8%(21/73)。见表1。2.2平滑醋白头皮的分布260例阴道镜检查中对255例满意阴道镜图像进行了阴道镜图像特征分析。其中单一醋白上皮的出现率最高为62.4%(159/255),扁平醋白上皮出现在包含从宫颈炎到CINⅢ的所有类型宫颈疾病中,致密醋白上皮出现于CINⅡ及以上级别的宫颈病变中。二联征中CIN的检出率为77.4%(41/53),三联征和醋白上皮+非典型血管中CINⅢ及ICC的检出率分别是78.6%(11/14)和72.4%(21/29)。见表2。2.3gc与cin检出率在260例患者中有176例患者出现异常的宫颈细胞学检查结果,将其与活检病理学检查结果进行分析发现,ASC和(或)AGC分布于各级宫颈病变(炎症至癌变)共100例(56.8%,100/176),分别为宫颈炎34.0%、CINⅠ25.0%、CINⅡ17.0%、CINⅢ22.0%和ICC2.0%。在LSIL中,CINⅠ的检出率为40.9%(18/44);在HSIL(包括HSIL+AGC)中CINⅡ、CINⅢ及ICC的检出率为96.9%(31/32),见表3。2.4cin在阴阴氏病和宫颈炎表现为/少有组织的强调,cin在阴古宫5活检病理学检查结果为宫颈炎症及CINⅠ~CINⅢ中,其宫颈表面表现为轻度糜烂的比例分别占56.2%、46.4%、31.2%和25.8%,CINⅢ在宫颈表面表现为宫颈光滑的比例占4.8%,宫颈炎在宫颈表面表现为重度糜烂的比例占11.0%,见表4。3患者cin的检测结果电子阴道镜是运用放大技术直接观察宫颈及下生殖道的表面形态结构以评估其病变,并集图像拍摄、屏幕监视、图文打印、资料储存为一体的电子信息检查系统。电子阴道镜有高敏感性、高阳性预测值、低漏诊率的优点,加之检查本身无创、方便快捷、价格低廉,适合做宫颈疾病的筛查手段,与组织病理学检查结合可提高宫颈疾病诊断的准确率。本研究中阴道镜拟诊结果与活检病理学诊断结果的完全符合率达82.7%,电子阴道镜对宫颈疾病诊断的敏感性为97.9%,特异性为71.2%,但由于假阴性率(2.1%)的存在,我们应重视阴道镜检查对宫颈疾病诊断存在的漏诊率。本研究中由于部分炎症和CINⅠ患者没有行手术,因此将宫颈活检的病理结果作为诊断的标准,而没有采用术后组织病理的结果,因活检的结果受取材的限制,可能有一定的漏诊率和误差,对结果分析可能带来偏差,因此今后还需要进行更细致的分析。宫颈病变的阴道镜图像特征并不具有高度特异性,但其仍有规律可循。Cartier认为,血管异常、醋白上皮、碘阴性同时出现应高度怀疑CIN。CIN的异常阴道镜图像以醋白上皮、二联征、三联征最为多见,且也反映了病变在病理组织学上由低级到高级发展的一个连续渐变过程。本组资料中扁平醋白上皮可在宫颈炎到CINⅢ的各级宫颈病变中检出,而致密醋白上皮仅在CINⅡ及以上级别的宫颈病变中检出,二联征中CIN的检出率为77.4%,三联征和醋白上皮+非典型血管中CINⅢ及ICC的检出率分别是78.6%和72.4%,提示当醋白上皮的颜色、厚薄、边界程度加深,同时异常血管图像交叉重叠出现且程度不断加重时,应高度警惕CIN或癌变,需及时活检,提高其诊断的准确率,减少漏诊。Mitchell等认为,阴道镜是一种利用视觉的技术,依赖于检查操作者有严格的训练和丰富的经验,如宫颈炎症、HPV感染、不成熟的鳞状上皮有时也会出现异常的阴道镜图像改变,所以会导致其敏感性高、特异性低,本组资料中也呈现这一特点,电子阴道镜对宫颈疾病的敏感性为97.9%,特异性为71.2%。扁平醋白上皮在炎症和不同级别CIN中各有比例,镜下不易区分,需要进一步做组织病理学活检以明确诊断,这可能是导致阴道镜假阳性率(28.8%)较高的原因,易产生宫颈疾病的过度诊断。阴道镜检查具有很强的主观性,即便是国内外的阴道镜专家也存在意见不一致的时候,所以作为阴道镜检查者,不仅要有好的观察力,更重要的是应具备丰富的宫颈细胞和组织病理学知识,长期和专业的训练,注重临床和图像动态改变的综合分析和评估,充分发挥电子阴道镜在宫颈疾病诊断中的作用。宫颈细胞学异常检查结果的分类中,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)和LSIL是最常见的两种类型。本研究中ASC和(或)AGC出现最多占56.8%(100/176),分布于各级宫颈疾病中,分别为宫颈炎34.0%、CINⅠ25.0%、CINⅡ17.0%、CINⅢ22.0%和ICC2.0%。在LSIL中CINⅠ的检出率为40.9%(18/44);在HSIL(包括HSIL+AGC)中CINⅡ、CINⅢ及ICC的检出率为96.9%(31/32),我们应重视HSIL,警惕其中存在宫颈中、高级上皮内瘤变甚至癌变的可能性。宫颈表面是光滑或者是不同程度的糜烂不能反映宫颈病变的严重程度。本组资料中,宫颈不同程度的糜烂在宫颈炎到CINⅢ各类型中均有分布,CINⅢ在宫颈表面表现为宫颈光滑的比例占4.8%,宫颈炎在宫颈表面表现为重度糜烂的比例占11.0%,提示临床医师不能仅仅凭借肉眼观察对宫颈疾病进行诊断,应结合宫