射波刀治疗脑转移瘤23例临床分析

射波刀治疗脑转移瘤23例临床分析

20.40%的患者最终将脑转移。三维适形放疗、伽马刀、全脑放疗等都是治疗脑部转移瘤常用的放疗手段。射波刀(Cyberknife,CK)是最新型的全身立体定位放射外科治疗设备,与伽马刀相比,在固定方式、实时位置验证、影像引导等方面有着明显优势,单次放射剂量可以提高至15～30Gy,是短疗程单次大剂量放疗模式的最佳执行者。Varlotto等报道射波刀治疗脑转移瘤效果好、见效快,控制率>80%,近期临床症状缓解时间约为1个月。现对我院23例脑转移瘤患者初步治疗结果及预后因素报告如下。1数据和方法1.1脑转移灶影像学表现2009年3月至2009年10月射波刀治疗的脑转移瘤患者共计23例。其中男性17例,女性6例。年龄42～89岁,平均年龄60岁。原发病灶为肺癌13例(56.5%)、消化道肿瘤5例(21.7%)、恶性淋巴瘤2例(8.7%)、肾上腺癌1例(4.3%)、宫颈癌1例(4.3%)、鼻咽癌1例(4.3%)。治疗前卡氏评分(Karnofskyperformancestatus,KPS)<706例,≥7017例。所有脑转移灶均经CT或MRI证实,其中单发14例,多发9例,2个病灶6例,3个病灶3例;脑转移灶共计35个,直径0.5～6.8cm,平均值1.8cm,中位值1.6cm。12例患者伴有颅外转移。1例患者在射波刀治疗前因脑转移曾行全脑放疗,剂量DT30Gy/10f。1.2不同部位、大小部位的表现有明显临床症状者共有18例,因肿瘤形态、部位、大小不同,表现为头晕、头痛、恶心、呕吐,肢体障碍,语言障碍,记忆力下降,视力下降。其余5例临床症状表现轻微。1.3治疗方法1.3.1图像融合及轮廓节拍患者取仰卧位,带上热塑小头模固定,头颅CT、MRI扫描,CT扫描层厚1mm,MRI层厚3mm轴位不间断扫描,CT及MRI扫描图像以Dicom格式,用Efilm软件传至射波刀立体定向放射外科手术系统(stereo-radiotherapysurgery,SRS)系统(AccurayCo.USA)的医生工作站。射波刀图像融合及轮廓勾画工作站(CyRISTMInView)可以供医师远程进行患者的图像融合及轮廓勾画,可精确融合CT、MRI及PET等影像。射波刀通过在线图像引导追踪方式定位追踪,摆位误差范围可控制在1mm内,所以不考虑摆位误差。治疗计划靶区(plantargetvolume,PTV)即为临床靶区(clinicaltargetvolume,CTV)。物理师根据医师给定的要求,在计划系统设置靶区剂量、危及器官(organatrisk,OAR)剂量限制和计划系统相关设置,计划系统按设置要求,采用逆向方式自动计算,提供最优解(图1)。物理师根据实际情况予以修正,经主治医师审核同意,方可采用该放疗方案。由于射波刀在治疗中通过机械臂自动移动的方式,从不同角度和方向照射靶区,以取得较好的剂量分布。放疗方案在正式实施前应由物理师以端对端(endtoend)的方式监测机械精度[在人工假体上使用胶片(garphcromicEBTfilm,ISP),用射波刀提供的分析软件予以分析,验证剂量分布是否达到期望值即与计划剂量曲线分布一致。1.3.2中心为射野的能力治疗过程中反复进行实时患者体位验证并行自动或者人工体位修正,修正精度达到0.1mm和0.1o。以计划靶体积几何中心为射野等中心及剂量归一点,通过数百个方向的射线束照射,使得80%等剂量面包括95%以上计划靶体积。采用低分割照射5～20Gy/次,1～5次,中位值3次,总剂量20～34Gy,中位值25Gy,转移瘤按照α/β=10计算,生物等效剂量为50～80.6Gy。放疗期间予甘露醇和地塞米松脱水对症治疗,所有患者均完成放疗计划。1.4治疗效果评估1.4.1临床症状及临床表现以治疗后1周后临床表现评定,完全缓解:治疗后无临床阳性表现;部分缓解:治疗后临床症状轻微;稳定:治疗后临床表现改善不明显;加重:治疗后临床表现加重。以完全缓解+部分缓解计算症状改善有效率。1.4.2pr与pd的结合放疗后1个月复查头颅CT或者MRI,完全缓解(CR):病灶完全消失维持4周以上;部分缓解(PR):病灶缩小50%以上维持4周以上;稳定(SD):介于PR与PD之间;进展(PD):病灶体积增大在25%以上或出现新病灶。以CR+PR计算有效率,以CR+PR+SD计算局部控制率。2结果2.1症状改善有效率射波刀治疗后1周后临床症状完全缓解15例,部分缓解7例,稳定1例,症状改善有效率为95.6%。射波刀治疗后3个月评价疗效,获CR14例,PR12例,SD5例,PD4例,有效率为74.3%,局部控制率88.6%。2.2肿瘤进展及随访情况随访至2010年1月,死亡2例,1例死于原发肿瘤进展,1例死于其他原因,其余患者仍在随访中。射波刀治疗后有3例患者再次行全脑放疗。2.3脱水统治症状时一般病例或临床病例发23例患者的主要毒副反应为放射性脑水肿、脱发等,但大多数患者症状轻微,予以及时脱水对症处理后症状得以缓解。出现急性放射性脑水肿1例(4%),发生于射波刀治疗后1周。3刀、射波刀和bed脑转移瘤的治疗目的在于改善症状、延长患者生存时间和提高生存质量。传统的治疗方法有激素、全脑放疗和手术切除,效果均不理想。激素治疗生存期为2～3个月,全脑放疗将生存期提高到3～6个月,单纯手术治疗单发脑转移灶的中位生存期为6.5～11.5个月,手术切除加全脑放疗可使生存期延长至10～16个月,但是手术受到患者身体状况、肿瘤生长位置、肿瘤数量等的一些限制,不能保证完全切除肿瘤亚临床病灶,术后一段时间内会在原位复发,肿瘤切除后部分患者会出现严重的并发症,生活质量较差,所以外科手术不容易被大多患者所接受。全脑放疗一直是脑部转移瘤的主要治疗手段之一,特别对于颅内多发转移病灶患者,临床效果也得到肯定,但是所导致的不可逆性神经系统并发症限制了全脑的放射剂量,导致日后出现新的转移病灶。瑞典神经外科医师Leksell的团队1974年研制出第1代γ刀。1975年Kihlstrom等首次将γ应用于治疗脑部转移瘤,已治疗了大宗的脑转移瘤患者,显示了理想的疗效。厉民报道,γ刀治疗后患者的平均生存期为12.8个月,明显优于化疗及全脑放疗。国外文献报道,γ刀治疗脑转移瘤的局部控制率为81.5%～100%。但是伽玛刀治疗脑转移瘤患者,需要在头颅安装固定架,增加了患者的痛苦,并且只能单次治疗。射波刀是立体定向放射外科的新利器,治疗脑部转移瘤无需框架固定,采用精确影像引导,根据患者颅骨骨性标志进行定位,颅脑的放射外科治疗不再需要安装固定架。无框架放射外科治疗减轻了患者的痛苦,另外射波刀对正常组织伤害小,治疗可1次结束,也可分为2～5次治疗,更自由的分次治疗模式比传统的放射外科更能有效的治疗颅内较大的转移瘤。等效生物剂量(BED)是指对生物体辐射反应程度的测量的等效换算,对肿瘤放射治疗后的效果评价有重要意义。单次剂量越大,生物效应越大。BED与局控率和生存率有显著相关性。BED的提高依赖于单次剂量的提高,目前在立体定向放射装置中,射波刀所能给的单次剂量最高,生物剂量也最高。Nishizaki等报道了1项71例患者的研究结果,其中40例(56.3%)为单发,31例(43.7%)为多发转移,治疗前平均体积和中位体积分别为6.6cm3和2.9cm3,肿瘤边缘平均剂量为20.2Gy/1～3次,40个转移灶(27.0%)采用少分割的治疗方式。6个月和1年的生存率分别为74.0%和47.0%,中位生存时间为56周,肿瘤局部控制率为83.0%。随访44周时,未见有放射性脑坏死等毒副反应发生。Young等比较了γ刀与射波刀治疗脑转移瘤的疗效,γ刀治疗单次剂量14～20Gy,等剂量线包绕50%肿瘤体积,肿瘤控制率96.7%;射波刀14～30Gy剂量分1～3次,等剂量线95%,肿瘤控制率97.8%。本次临床分析结果显示治疗后1周症状改善率95.6%;治疗后3个月后局部控制率为88.6%,有效率为74.3%。射波刀有着独特的优势,明显提高了脑转移患者的近期症状改善率及局部控制率,且痛苦小,反应轻,更人性化的治疗模式更易为患者接受。本研究由