女性不孕症若干问题

女性不孕症假设干问题

1整理课件

不孕症是涉及全世界各个地区生育年龄中的男人和女人的问题，不仅涉及到每个婚姻、家庭，也同样是世界性的生殖健康问题。2整理课件WHO于80年代中末期在25个国家的33个研究中心组织标准化的不孕夫妇调查，结果说明：兴旺国家约5-8%的夫妇受到不孕症影响，开展中国家的患症率可高达30%。全世界的不孕症人数约为5000万-8000万。3整理课件不孕症的定义1、原发不孕：暴露于妊娠危险〔希望妊娠，未避孕，一周有二次性生活〕，一年或一年以上未妊娠者〔正常1年妊娠率为87.7%，2年为94.6%，因正常排卵周期受孕率为20-25%〕。4整理课件2、继发不孕：既往妊娠过，而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。5整理课件以上不孕的临床定义，是相当粗略的。因为它不能反映12个月未怀孕夫妇的潜在生育能力。6整理课件新概念受精力〔fecundability):一个月经周期中获得一次妊娠的可能性〔健康的年轻夫妇大约为0.25〕生殖力〔fecundity):一个月经周期中获得活产的妊娠能力。7整理课件不孕夫妇人群的临床特点不同，预期的受精力不同。该人群受精力随着时间的延长而下降。例：健康的年轻夫妇的受精力约为0.25，尝试怀孕12个月未孕者，假设不治疗，其受精力仅在0.00~0.04。治疗不孕是要提高怀孕率低的患者每周期的妊娠率。8整理课件不孕症病因分类：各地区女性不孕的病因分布〔WHO，1990〕

发达国家(%)

发展中国家(%)非洲亚洲拉丁美洲中东不明原因4016313526输卵管因素3685394442排卵因素3326343140内膜异位症6110319整理课件大多数文献报告排卵因素占首位，约16~49%，〔教科书上为25%〕，但80年代以来，由于性传播疾病〔STD〕的感染迅速蔓延，输卵管因素也随之上升，非洲地区的阻塞因素几乎是其他地区的3倍。10整理课件阻碍受孕的因素女方因素占60%，男方因素占30%，男女双方因素占10%。11整理课件

男方精液分析在不孕症检查中应列为首诊常规。错误观点：既往怀孕过，不需查了。男方影响生育功能的因素：高热环境职业—铸工，冶炼工，面包烤制工，洗桑拿，骑自行车，生殖系感染，X线接触等。

12整理课件男性精子发育成熟需要90-108天，因此治疗必须3个月以上，往往心理因素较多。精液变化很大，不能一次定论。13整理课件女性不孕原因临床上主要分以下几类：一、输卵管性不孕：主要病因为衣、支原体感染，结核性输卵管炎。14整理课件女方有CT感染，男方同治：美国经典方法：强力霉素〔多西环素〕0.1gBid╳15天。甲硝唑0.2gTid╳7天15整理课件输卵管通畅性检查：子宫输卵管碘油造影〔HSG〕，在继发不孕，有生殖道感染史的病症中应列为首选。16整理课件A、碘油：40%碘罂粟籽油5-10ml缺点：1、X线2次拍摄2、肉芽肿3、油栓优点：输卵管的粘液塞可因碘油的粘度大被推掉，鼓励6个月内受孕〔避孕1个月即可〕，显示通而不畅者往往是通畅。17整理课件通而不畅可因HSG时输卵管痉挛，推进碘油压力缺乏或子宫内膜增生阻塞输卵管入口而阻碍碘油通过。通而不畅可因HSG时输卵管痉挛，推进碘油压力缺乏或子宫内膜增生阻塞输卵管入口而阻碍碘油通过。18整理课件B、碘水：38%泛影葡胺疏通性，清晰度不如前者。缺点：不能平安看到伞端功能，子宫输卵管边缘显影不好，细微病变不易观察。19整理课件C、腹腔镜直视下通入有色液体受孕前接受1.0Gy〔100rad〕X线照射，不会造成胚胎损害。采用扫描光速数字X线成像设备行HSG，每个卵巢所受高能电离辐射剂量剂为0.07Gy，大大低于常规HSG〔平均剂量36.57Gy〕20整理课件HSG可明确输卵管的阻塞部位：近端，远端阻塞的处理方法不同：宫腔镜，腹腔镜以及手术。输卵管通液是古老的方法，赢利原因，易增加感染时机。21整理课件间质部与壶峡交界部阻塞→输卵管介入，宫腔镜插管。输卵管远端阻塞，积水，盆腔严重粘连，结核性输卵管炎不宜介入→腹腔镜：粘连别离术，伞成形术和造口术。22整理课件输卵管积水和试管婴儿的关系：妊娠率↓，着床率↓，分娩率↓，早期流产率↑。23整理课件原因：1、影响卵泡发育：积水压迫卵巢血管，使卵巢血供减少，导致获卵数减少。2、机械作用：输卵管与子宫间的连接，产生“冲刷〞效应，抑制胚胎着床。原因：1、影响卵泡发育：积水压迫卵巢血管，使卵巢血供减少，导致获卵数减少。2、机械作用：输卵管与子宫间的连接，产生“冲刷〞效应，抑制胚胎着床。24整理课件

3、子宫内膜的容受性下降：炎症性积水影响子宫内膜E2、P受体的表达。

4、积水的胚胎毒性：内含病原体，微生物，组织碎片，淋巴细胞及其他不适合早期胚胎发育的物质。25整理课件处理输卵管积水的方法：1、药物治疗2、积水液穿刺引流3、手术干预26整理课件输卵管妊娠不管采取何种术式，均“废了〞，但输卵管切除后，同侧卵巢储藏功能下降，超促排卵时发育卵泡数和获卵数均少于对侧，故近端钳夹手术优于切除。27整理课件二、内分泌失调性不孕FSH、LH、PRL前3项测定垂体功能E2、P、T后3项测定卵巢功能。二、内分泌失调性不孕FSH、LH、PRL前3项测定垂体功能E2、P、T后3项测定卵巢功能。28整理课件FSH、LH<5U/L垂体功能低下；FSH、LH>40U/L示衰老；FSH、LH10-20U/L为正常注意FSH与LH的比值，不孕症有特殊意义。29整理课件E2<25pg/ml雌激素水平低下；E2<15pg/ml为绝经后表现；E2正常值为>75pg/ml注意根底E2的数值〔100pg/ml〕30整理课件PRL：正常值为0-25ng/ml，无调节周期变化，>50以上才有诊断意义。但需生育需<15以下，原那么要服溴隐停，要注意取样前的睡眠饮食、运动〔性生活有无吮吸乳头、按摩胸部〕等因素。31整理课件P>5ng/ml是支持排卵的有利证据，孕8周随妊娠月份增加而上升，足月可达160ng/ml。胎盘功能减退时血中P下降。32整理课件T：主要来自肾上腺皮质，其次来自卵巢，女性睾酮不应大于最高值〔2ng/ml〕，可作为评价PCOS疗效的指标之一。33整理课件不孕症的治疗与种庄稼一个道理。种子：精子、卵子要好，方能繁衍后代。道路：只有幽会的道路通畅，精卵才能见面，受精。土壤肥料：子宫内膜厚，容受性强，才能接纳受精卵种植，生长，原那么“隐性流产〞。34整理课件对于排卵障碍引起的不孕症有3点注意点：1、年龄：女方一超过34岁，必须查卵巢储藏功能，不要浪费有限的卵泡。2、准备：在未查男方精液，未检查输卵管通畅与否的情况下，不要轻易促排卵。3、时间：促排卵时间不宜长，最多6个月。35整理课件在卵泡期〔d—3天〕，查血清FSH，看根底E2水平，根底FSH水平可预测妊娠结局，比年龄更重要。FSH≥25U/L妊娠率明显降低或早孕流产FSH/LH>3.6妊娠率明显降低E2≥367mol/L(100pg/ml)几乎无妊娠LH/FSH≥2-3提示PCOS36整理课件B超分：经腹〔TAS〕经阴道〔TVS〕经直肠〔TRS〕一般测卵泡经阴道。37整理课件1〕、主卵泡〔优势卵泡〕>14mm2〕、速度：每天增大1.5-2.0mm，急迫排卵时可1-7mm/天3〕、成熟卵泡：18-20mm4〕、内膜：排卵期须大于9mm，否那么原那么上不能种植。5〕、切面的卵泡数目>10个以上，为PCOS。38整理课件诊断排卵的方法最简易为：根底体温〔BBT〕，熟睡4-6小时后，起夜尿前算，体温上升0.5℃，正常升温后可维持14天39整理课件<11天为黄体不健>18天为可疑妊娠>20天为确定妊娠40整理课件A、有BBT双相并不意味着排卵，可能为未破裂卵泡黄素化综合征〔LVFS〕。B、BBT不升高也不意味不排卵—下丘脑中的升温中枢不敏感。C、好的BBT并不意味卵子黄体功能好。D、血浓度P>4ng/ml就可升温，好的黄体功能需>15ng/ml以上。41整理课件宫颈黏液检查月经周期中期卵泡直径在18-20mm，〔长镊伸进宫颈口1cm〕粘液量>0.1ml，拉丝应有0.5cm以上。42整理课件性交后试验〔PCT〕时间：1、禁欲3天后性交2、性交后2-6小时内取宫颈口粘液，盖玻片，在400倍显微镜下大于20个精子。表示：1、男方精子活动度够。2、女方无抗精子抗体。43整理课件宫腔镜诊治适应症：1、宫腔粘连，人流后经血少2、B超提示内膜厚→有无内膜息肉3、疑心有无子宫纵隔。4、输卵管内口或间质部阻塞可行插管。5、功血内膜厚者可剃内膜—电切现滥用多，要指征，可并发空气栓塞或CO2栓塞。44整理课件克罗米芬〔CC，氯米芬〕的使用：前提：必须男方精液正常，女方的输卵管通畅原那么：浪费女方的卵泡，妇女一生只有400-500个卵泡发育成熟并排卵，正反响性调节轴正常，有一定的E2水平〔>100pg/ml〕45整理课件适应症1、生育期的无排卵性失调性子宫出血2、黄体功能缺乏3、多囊卵巢综合征4、下丘脑功能失调5、口服避孕药引起的继发性闭经6、闭经—用溴隐停治疗后仍无排卵者。46整理课件使用克罗米芬的三个“5〞1、第5天〔d-5天〕开始使用〔提前可并发多胎〕。2、连续用五天〔延长法〕3、大约在末次药后的第五天至第十天之间排卵。应从小剂量50mg/天开始，约有46%有排卵反响，但CC有抗雌激素作用，使子宫内膜变薄，故排卵率高〔73%〕，受孕率低〔36%左右〕。47整理课件1、从小剂量50mg/天开始，2个周期后可加至100mg/天，后可加至150mg/天，最大200mg/天〔肥胖者〕。2、应用超过12个周期可诱发卵巢癌，增加卵巢交界性肿瘤或浸润癌的风险，一般用6个周期可间隔使用以致“反跳〞。48整理课件内膜变薄的治疗：1、第6天加补佳乐1mg/天，第11天用6-8mg/天╳7天。2、阿司匹林50mg-75mg〔2-3片〕/天，od╳20天，或者卵破后9天。3、苯甲酸雌二醇3：3：4〔支〕3天注射或10支一次肌注。49整理课件当E2≥300pg/ml或B超下优势卵泡≥18mm后注射HCG1000u〔掌握时机，掌握剂量〕可促发排卵和维持黄体功能，原那么LUFS—未破裂卵泡黄素化综合征。用药当天及2-3天内每日性生活一次，36小时后排卵。当E2≥300pg/ml或B超下优势卵泡≥18mm后注射HCG1000u〔掌握时机，掌握剂量〕可促发排卵和维持黄体功能，原那么LUFS—未破裂卵泡黄素化综合征。用药当天及2-3天内每日性生活一次，36小时后排卵。50整理课件与其他药物的联合治疗：1、CC+糖皮质激素〔d-1天开始〕〔地米0.25-0.5mg，泼尼松5-10mg每晚2次〕。2、CC+溴隐亭〔d-1天开始〕2.5mg-5mg〔如不能耐受其不良反响可阴道给药，一旦妊娠即停〕。3、CC+HMG+HCG4、CC+二甲双胍5、CC+他莫昔芬10mgBid╳56、口服避孕药3-6周期后立即服CC7、CC+甲状腺素片51整理课件国内新药介绍：来曲唑〔Letrozole〕2.5mg/片，d-3天始用，半衰期2天〔CC为5天〕抗内膜效应差→内膜变薄时机少利种植。52整理课件临近排卵时子宫内膜在B超的显象：唇样回声图〔又称三线征—中间高回声的多层子宫内膜，两边低回声是功能层〕，厚度达10mm，着床的最正确时机。B超：30天看宫内，40天看胚芽，45-49天看原始心管搏动〔月经周期〕53整理课件促排卵后何时用“孕激素〞？排卵后一周始用，维持至2个半月：绒毛与黄体交接班，也有用至4月〔参考〕。剂量：50-100mg/天〔黄体酮胶囊〕40-60mg/天〔黄体酮注射液〕HCG1000uqd(肌注)1000uq3d(肌注)54整理课件不明原因的不孕症令人沮丧：1、不良的宫颈分泌物的影响2、子宫内膜对早期胚胎的接受性较差3、输卵管的蠕动功能不良4、输卵管伞端拾卵功能缺陷55整理课件8、轻微的子宫内膜异位症9、免疫因素：如抗精子抗体，抗透明带抗体或抗卵巢抗体。5、黄素化不破裂综合征6、轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能缺乏7、精子和卵子受精能力受损56整理课件治疗不明原因不孕症的方法：1、诱发排卵：为一线治疗，CC，4-6个周期使用可提高2倍的妊娠率。以治疗3-4个周期为一个疗程。2、诱发排卵家宫腔内人工受精，此为不明原因的首选治疗。57整理课件对于复发性流产〔RSA〕的诊治指自然流产连续或不连续发生2次或2次以上。1、遗传：隐性流产→染色体2、解剖异常：子宫畸形，粘膜下肌瘤，宫颈机能不全，宫腔粘连综合症。3、内分泌异常：黄体期补充孕激素或HCG治疗，时间最长可达16周。58整理课件5、免疫因素：采用免疫抑制剂泼尼松和抗凝阿司匹林治疗。泼尼松5mg/d和阿司匹林25mg/d，从妊娠前3个月直至妊娠结束。6、手术治疗：a、子宫畸形整形：成功率为70%-85%，约50%子宫异常并无生殖问题。b、子宫疾病：宫腔粘连—别离术为上节育环并人工周期3个月，粘膜下肌瘤需做肌瘤剔除术后3次正常月经后试妊娠—高危妊娠。59整理课件试管婴儿：主要用于输卵管梗阻，但男方精液好，不要滥用。尿促素〔HMG〕适应症要掌握好，要知情选择，告知风险。人类辅助生育技术1907年人类就开始了人工授精的研究工作。(AIH与AID)1959年美籍中国科学家(张觉民)开始兔子体外受精的研究。1971年美国科学家开始进行人类体外受精的实验室研究。1978年世界第一例“试管婴儿〞在英国奥姆德总医院诞生。1988年北京医科大学第三附属医院诞生大陆首例“试管婴儿〞60整理课件目前，全世界的试管婴儿已达近40万人我国各地已设立人类精子库40多家开展人类辅助生殖技术的机构400多家61整理课件辅助生殖技术对传统婚姻、家庭关系的冲击供卵、捐精、代孕等技术的应用和养育过程可以使婴儿有四对父母亲：提供遗传物质的2对“生物父母〞，提供子宫妊娠的“孕育母亲〞和养育孩子的“社会父母〞。62整理课件这种生殖方式似乎说明婴儿是可以制造的，生殖过程的各个因素和阶段是可以别离的。生殖过程与性爱、婚姻、人伦、家庭似乎可以别离。在某种程度上切断了生育与婚姻、与性行为的联系、家庭亲缘关系，社会人伦关系受到了冲击。63整理课件分代的“试管婴儿〞是很不科学的理论。极易误导的错误学说，国外也没有此类说法“第1代〞：是指体外受精—胚胎移植技术。适应症是治疗女性输卵管阻塞，内分泌紊乱等原因引起的不孕症。64整理课件“第2代〞：卵胞浆内单精子注射(1992年比利时医学专家首次临床成功)。适应症是解决因男方精子质量低下所造成的不孕症问题。第1代与第2代的区别是借于显微镜技术，将一个精子注射到卵细胞内，使卵子受精；后者是精子卵子在实验室条件下自然结合，除此以外其他过程均相同。65整理课件第3代是指胚胎移植前遗传性疾病诊断技术(英国科学家1989年首次报道)：在胚胎移植前对胚胎进行遗传学检查，将正常的胚胎植入子宫，防止因胎儿异常要做人工流产的痛苦或不健康婴儿的出生。“第3代〞意义在于优生优育，主要适应症是夫妇携带有病变基因，或家庭有遗传病史者。66整理课件最近又有人将卵胞浆置换技术即用于女性卵子质量低下患者的治疗方法，称之为“第四代〞试管婴儿。67整理课件“第1代〞体外受精-胚胎移植技术----解决女性原因的