游离腓骨骨皮瓣皮岛的设计与应用

游离腓骨骨皮瓣皮岛的设计与应用

自1989年首次报告使用游离腓骨瓣修复下肢缺损以来，游离腓骨瓣修复口腔下颌骨缺损的使用已被颈部重建医生所接受。目前,游离腓骨骨皮瓣已经成为修复各种类型下颌骨缺损最常用的方法。晚近,游离腓骨骨皮瓣还被应用于上颌骨缺损的修复。本文总结作者近年完成的55例携带皮岛的游离腓骨骨皮瓣,对游离腓骨骨皮瓣皮岛在颌面部缺损修复中的作用及可靠性作一初步分析。1材料和方法1.1膜外克氏体的制备1999年6月21日～2000年10月31日,由同一手术小组完成的55例全部游离带皮岛的腓骨骨皮瓣移植病例,不包括其间完成无皮岛的单纯腓骨瓣移植病例。大部分病例来自北京大学口腔医学院口腔颌面外科二病区。55例患者接受携带皮岛的游离腓骨骨皮瓣移植,占同期全部游离腓骨瓣移植的93.2%(55/59),4例不携带皮岛的游离腓骨瓣中,2例为早期的病例,未计划制备皮岛,2例原计划制备皮岛作观察窗,但1例术中损伤穿支血管,1例术中未发现明显的穿支血管,故均未能制备皮岛。55例患者中,男25例,女20例,年龄12～65岁,平均43岁。55例游离腓骨骨皮瓣中,50例用于下颌骨重建,5例用于上颌骨重建。对所有病例均详细记录患者的一般情况、手术情况及随访情况,皮岛的设计、皮岛所包含腓动脉穿支的数目、皮岛的大小、修复的部位,以及皮岛的存活情况。1.2游离材料的皮岛制备游离腓骨骨皮瓣的制备见参考文献。皮岛的设计及制备常规采用缺损同侧的小腿作供区,如为双侧修复,则采用与受区血管同侧的小腿作供区。术前常规采用超声多普勒血流仪探测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,根据穿支的位置设计大小合适的皮岛,皮岛中心为腓动脉穿支,长轴与腓骨后缘平行。制备皮岛时,首先沿其前缘作切口,并根据切取腓骨的长度向其上下方延长切口,深达腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后锐分离达小腿后外侧肌间隔,在肌间隔内自下而上逐一寻找腓动脉的穿支,与超声多普勒血流仪测得的结果相对照,并根据术中发现穿支血管的实际位置,对皮岛的设计作相应的调整。随后切开皮岛的后缘,将皮岛向前方翻转,暴露腓动脉穿支自拇长屈肌穿出进入皮岛处,由此点顺着穿支血管逆行解剖至其自腓动脉发出处,沿途结扎切断穿支至拇长屈肌的分支。为了保护皮岛的穿支,穿支表面的肌肉可以完全剥离,但其下方的拇长屈肌需与皮岛一并切取。随后完成游离腓骨骨皮瓣制备的其它步骤(图1)。如果需要两个皮岛,可以选择适当的穿支血管,分别制备两个独立的皮岛,也可以先制备一由几个穿支供应的皮岛,根据需要将皮岛分割形成两个皮岛。完成腓骨的塑形与固定后(图2),根据需要将皮岛置于口内或口外适当的位置缝合。如一个皮岛需同时修复口内和口外缺损,需去除两者间连接的部分上皮。如皮岛用于软组织充填,则需去除皮岛的大部分表皮,仅留一小块皮肤置于口外作为观察窗,用于血供的监测。2皮岛的修复和术后血供监测55例腓骨骨皮瓣总共携带皮岛57块,其中53例携带1块皮岛,另2例携带2块皮岛。57块皮岛中,37块由1个穿支供养,18块由2个穿支供养,2块由3个穿支供养,皮岛所含穿支数平均为1.4个。皮岛面积最大12cm×8cm,最小3cm×1.5cm,平均6.4cm×3.3cm。57块皮岛中,28块用于口内缺损的修复,7块用于口外皮肤缺损的修复,2块用于软组织凹陷的充填,1块同时用于口内和口外缺损的修复,另外的19块无修复目的,均置于口外的颌下区作为腓骨骨皮瓣的观察窗,用于术后血供监测。1例游离腓骨骨皮瓣移植术后95h见皮岛颜色为暗紫色,行紧急手术探查,发现腓静脉受压而致静脉血栓形成,经抢救无效后将皮岛和腓骨瓣一并去除。另1例术后12h见皮岛颜色为暗红色,行紧急手术探查,发现皮岛的穿支血管由于过度牵拉而发生血供障碍,经松解皮岛血管并重新就位皮岛后血供恢复正常,愈合良好。其余53例游离腓骨骨皮瓣的55块皮岛术后均无异常,并且和腓骨骨皮瓣同获100%的成活(图3)。3游离材料的血供监测游离髂骨瓣和游离腓骨瓣是目前下颌骨重建常用的游离组织瓣。游离髂骨瓣皮岛臃肿,不适合修复口内缺损,且血供也不太可靠,而游离腓骨骨皮瓣的皮岛薄而质地优良,适合修复口内缺损。游离腓骨骨皮瓣的优点之一是可以携带由腓动脉穿支供养的小腿外侧皮瓣作为皮岛,用于口腔下颌骨复合缺损的修复,皮岛不仅可以用来修复口内或(和)口外的软组织缺损,还可以去除表皮后用于组织缺损的充填。皮岛的另一个作用是作为游离腓骨瓣的观察窗,通过观察皮岛的血供达到对整个腓骨瓣血供的监测。游离腓骨骨皮瓣皮岛血供的可靠性是学者早期争论的焦点,但是大量的临床观察结果证明了游离腓骨骨皮瓣皮岛的可靠性,其成活率达到90%～100%。本研究也再次证实了该结果。目前对游离腓骨骨皮瓣皮岛的血供尚有不同的观点,作者的研究结果更支持Wei等的观点。临床观察发现,腓动脉在小腿外侧中下1/3的穿支均为隔皮穿支而非肌皮穿支,数目为1～3支。穿支由腓动脉发出后,穿过拇长屈肌并通过小腿外侧肌间隔到达小腿外侧皮肤。穿过拇长屈肌时穿支发出分支供应该肌肉,解剖时应仔细结扎和切断。但是这些皮岛的穿支血供并不与比目鱼肌发生关系,因此没有必要在制备皮岛时携带部分比目鱼肌肌袖。为了取得较长的血管蒂,作者所制备的皮岛大多数均位于小腿的中下1/3处,作者发现,该部位制备的皮岛均由隔皮穿支供血,而无肌皮穿支供血,无需比目鱼肌肌袖。游离组织瓣术后血供的监测是显微外科的一个重要要环节。血栓形成是造成游离组织瓣失败的主要因素,早期发现血管危象并尽早处理是提高游离组织瓣成功的重要手段。临床观察仍是目前最直观和最可靠的血供监测方法。对于埋入瓣,目前尚无有效的监测方法,一旦发现血栓形成,往往为时过晚,失去抢救机会,