七氟醚和异氟醚麻醉下对老年患者持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响

七氟醚和异氟醚麻醉下对老年患者持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响

顺式阿达穆明是一种长效非选择性肌肉松弛药物，具有肌肉松弛作用强、抗胆红素释放作用弱、体内代谢肝脏、肾依从程度低等特点。尤其适用于老年人手术麻醉。本研究比较吸入等效浓度七氟醚和异氟醚麻醉下对老年患者持续输注顺式阿曲库铵肌松效应的影响,探讨顺式阿曲库铵适宜输注速率,为临床提供参考。数据和方法一标准数据麻醉诱导和维护肌肉松弛监测和观察指标统计分析顺式阿曲库铵输注情况三组患者一般情况和麻醉持续时间差异均无统计学意义。三组顺式阿曲库铵初始状态输注速率差异无统计学意义。给药30min后各时点S组和I组顺式阿曲库铵输注速率小于C组(P<0.05)。给药45min后各时点I组顺式阿曲库铵输注速率高于S组(P<0.05)(表1)。三组间顺式阿曲库铵初始剂量起效时间、25%恢复至75%时间、TOFr恢复至0.9时间差异均无统计学意义(表2)。所有患者未见皮肤或支气管痉挛等与组胺释放相关的不良反应。氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响本研究使用的TOF-WatchSX肌松监测仪在神经肌肉调查研究中是一种确切可靠的方法。术中保持患者体温和肢体局部温度在一定范围,排除温度变化对顺式阿曲库铵的肌松效应及肌松监测仪评估神经肌肉功能的影响。所采用的持续输注,可精确控制药物用量,从而获得恒定的血药浓度以维持稳定的肌松状态,避免肌松药用量不足或蓄积,与单次静脉注射相比,肌松作用消退较快。本研究结果表明,S组和I组在给药30min后顺式阿曲库铵输注速率皆小于C组,并且S组和I组输注速率呈逐渐减少趋势。说明七氟醚和异氟醚能增加顺式阿曲库铵的肌松效应,符合吸入麻醉药与非去极化肌松药药效学关系的一般规律,同时还具有时间依赖性。这种时间依赖性,可能是由于增效作用需吸入麻醉药在组织内达一定浓度才发生作用,而吸入麻醉药从肺泡血液到肌肉组织是一个缓慢的渗透过程,在血流丰富组织器官达到平衡以后的一段时间,肌肉仍继续摄取大量麻醉药,达到平衡约需1～2h。增效作用随吸入药物浓度的增加而更加明显,直到其作用顶峰的到来。S组给药后75min时输注速率已基本趋于稳定,而I组在给药后105min时输注速率才基本无变化。可见七氟醚比异氟醚能更快达到其作用顶峰。可能是由于七氟醚的血/气分配系数小于异氟醚,及七氟醚的脂肪/血溶解度要大于异氟醚等因素导致七氟醚在肌肉组织中达平衡时间小于异氟醚。而S组顺式阿曲库铵输注速率在45min至稳定后皆小于I组,其原因可能为七氟醚在老年人群中MAC值降低的幅度(由1.71下降到1.45)要远大于异氟醚(由1.15下降到1.05),再加之七氟醚脂肪/血溶解度及肌肉/血溶解度与异氟醚相比,在老年患者有进一步增大可能,上述改变的不同使其对顺式阿曲库铵肌松效应造成的影响也必然和普通成年人不同,致七氟醚对顺式阿曲库铵肌松增效作用大于异氟醚。虽然七氟醚和异氟醚对肌松药有增效作用,但两吸入组肌松恢复时间与C组差异无统计学意义,与以往Turan等研究结果中吸入麻醉药可延长肌松药神经肌肉阻滞恢复时间不同。可能主要是因为在维持相同阻滞程度时两吸入组顺式阿曲库铵总输注量小于C组及顺式阿曲库铵非器官依赖性的Hofmann代谢方式所致。吸入麻醉药对肌松药肌松效应产生影响的作用机制尚未明确,可能主要由于抑制中枢神经系统导致肌肉张力降低,以及作用于神经肌肉接头的突触前、后膜,并在此位点与肌松药有协同作用,导致烟碱型乙酰胆碱受体对非去极化肌松药的敏感性增加。而Woloszczuk-Gebicka等认为这种增强作用与肌松药的药代动力学无关,而源于对药效学本身的增强。由此可见,在老年患者临床麻醉中,不仅要考虑到顺式阿曲库铵本身药效学的变化,而且要充分考虑到因吸入麻醉药药物代谢变化所致对顺式阿曲库铵影响与普通成年人群的不同,注意逐渐减少顺式阿曲库铵使用剂量,以期在满足手术肌松程度要求的同时尽可能小的使用肌松药,使患者术后肌力尽早恢复,提高围术期麻醉安全。入手术室前30min肌肉注射阿托品0.5mg,静脉注射咪达唑仑1～2mg。麻醉诱导采用靶控输注(Graseby3500型输注泵)丙泊酚(血浆靶浓度为4～5μg/ml)、分次静脉注射芬太尼3～4μg/kg。患者入睡后行辅助或控制呼吸,使用TOF-WatchSX肌松监测仪校正模式2校准加速度仪,在得到稳定的测量基线后,2%利多卡因3ml舌根部及咽喉部表面麻醉,随后静注顺式阿曲库铵,初始剂量0.1mg/kg,T1达最低时行气管插管,插管后接麻醉机行机械通气,氧流量2L/min,调节VT和RR,使PETCO2维持在30～40mmHg。术中连续监测TOF,调整微量泵(WZ-50CZ型输注泵,浙江大学医学仪器有限公司)顺式阿曲库铵(配置浓度0.5mg/ml;10mg溶解于20ml生理盐水中)输注速率,使T1稳定在基础值的10%。稳定5min后即为初始状态(注入速率不发生变化及颤搐幅度变化≤1%),C组:继续靶控输注丙泊酚,调整血浆靶浓度为2～3μg/ml;S组和I组停止输注丙泊酚,分别吸入七氟醚和异氟醚,并将其呼末浓度维持在1MAC。三组术中均酌情给予芬太尼,维持BP、HR在正常范围。手术结束前10min停用顺式阿曲库铵,术毕停用丙泊酚、七氟醚和异氟醚。术中监测ECG、MAP、PETCO2、SpO2及肛温。采用TOF-WatchSX肌松监测仪(Organon公司,Ireland)监测肌松程度,表面电极置于左前臂尺侧近腕处,加速传感器固定在拇指上,温度传感器固定于手掌大鱼际处,固定手臂以确保其在整个研究过程中处于同样的位置。并使用保温毯遮盖身体及手臂,保持手掌皮温在32～34℃,肛温36.5～37.5℃。使用TOF,频率为2Hz,波宽0.2ms,电流强度50mA,每个成串刺激间隔15s。记录顺式阿曲库铵起效时间(从输注顺式阿曲库铵开始至肌颤搐达到最大抑制程度的时间),恢复指数(T125%恢复至75%时间),从顺式阿曲库铵停止输注到TOFr为0.9时间,初始状态及给药后15、30、45、60、75、90、105和120min时顺式阿曲库铵的输注速率以及与药物相关的任何不良反应。采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料比较采用χ2检验。本研究获得新疆医科大学第一临床医学院人体试验伦理委员会批准(批准号:20100325-2),并征得患者的同意,签署知情同意书。择期全麻下行耳鼻喉或颌面外科手术患者60例,