外鼻局部皮瓣修复的临床应用

外鼻局部皮瓣修复的临床应用

大多数外鼻皮肤缺损是由皮肤肿瘤切除手术引起的。鼻部皮肤，尤其是外鼻下半部分皮肤的小松动性，决定了鼻部伤口的数量多。如果直接缝合起来，面部外观就会变形。在这种情况下，需要移植皮肤来修复伤口。但植皮往往带来愈合延迟,皮肤颜色差别过大等弊端。若采用临近局部皮瓣,如鼻背瓣、鼻唇沟瓣或双叶瓣等一期或二期修复创面,具有愈合快、移植皮肤无坏死且避免色差等优点。由于外鼻是一立体结构,即使是鼻侧、鼻背、鼻尖或鼻翼部的小面积缺损,也常需采用不同的皮瓣进行修复以达到最佳效果。我科应用不同的外鼻局部皮瓣(鼻背瓣、鼻唇沟瓣和双叶瓣)修复42例鼻小面积缺损(直径<2cm)患者,疗效满意,现报告如下。1数据和方法1.1鼻部缺损的修复方法2007-01-2012-12间共收治42例鼻小面积缺损患者,男27例,女15例;年龄28~70岁,中位年龄61岁。其中皮肤恶性肿瘤38例,良性病变4例。皮肤缺损直径1~2cm,平均1.5cm。根据鼻部缺损的位置选择不同的修复方法,鼻尖缺损7例采用鼻背旋转皮瓣一期修复;鼻翼、鼻侧部缺损30例采用鼻唇沟瓣修复,其中使用岛状鼻唇沟瓣一期修复7例,插补式皮瓣二期修复18例,滑行瓣修复5例;鼻侧上方缺损5例采用双叶瓣一期修复。1.2切缘病理阴性首先完全切除肿瘤,切缘至肿瘤边缘距离>3mm,术中标本送活检,证实切缘病理阴性。然后根据缺损的位置、大小、形状及周围皮肤情况,选择合适的皮瓣进行修复。1.2.1由前充形文化而至内发育瓣形的加“p”形的设计肿瘤切除后,选取一边鼻侧作为蒂部,注意保护鼻侧走行的位于深部的内眦动脉,由缺损上缘作为皮瓣的下切缘,皮瓣的远端切缘沿对侧鼻侧方走行至眉间,在眉间作一倒“V”形切口线,完全游离鼻背部皮下组织层,皮瓣完全抬起后,向前下方缺损处旋转推进,修剪皮瓣形状使之符合缺损创面,以V-Y方式一期缝合眉间区。鼻背瓣获取及转移方法见图1。1.2.2鼻唇沟瓣的制备和缝合供区设计鼻唇沟区域由面动脉供血。设计皮瓣时以鼻唇沟上端为蒂,有利于向上向内旋转皮瓣,考虑病变所处的位置、患者的要求以及术者的习惯,可选择不同的鼻唇沟瓣进行修复,以下介绍3种利用鼻唇沟瓣进行修复的方法:(1)滑行鼻唇沟瓣:以皮下组织为蒂的鼻唇沟瓣可制作成滑行瓣,用于修复鼻唇沟上段靠近鼻翼处的缺损。该皮瓣的内侧缘即为缺损处外切缘,皮瓣可以制作成梭形或三角形,以皮下组织为蒂,修复时将皮瓣向内上滑行,然后将皮瓣同缺损边缘缝合,以V-Y方式缝合供区,皮瓣的获取和转移方法见图2。(2)岛状鼻唇沟瓣:当采用以皮下组织为蒂的岛状皮瓣时,皮岛位于鼻唇沟的下端,游离该处皮肤与皮下组织,制作皮下隧道,经皮下隧道将皮岛拉入缺损处,不切开皮岛与缺损之间的皮肤。皮瓣的获取和转移方法见图3。(3)插补式鼻唇沟瓣:当使用插补式皮瓣时,切除肿瘤后,以鼻唇沟上端作为蒂根部,根据缺损的直径设计皮瓣的宽度,沿着鼻唇沟上下切开皮肤及皮下组织,根据蒂部到缺损下端的距离设计皮瓣长度。在皮下组织层掀起皮瓣,旋转后覆盖缺损,此时皮瓣的蒂部暴露于外。在手术3周后二次手术断蒂,拉拢缝合供区。皮瓣的获取和转移方法见图4。1.2.3设计第一瓣叶,使之无法感染下眼缝对于鼻侧方稍高外侧的缺损,如近内眦、下眼睑处的缺损,可以采用双叶瓣修复。切除肿瘤后,在缺损内侧紧邻区域设计第一瓣叶,大小同缺损或略小,在其内侧进一步设计第二瓣叶,该瓣叶宽度明显小于第一瓣叶,设计成三角形,以利于缝合。此时缺损与第一瓣叶、第一瓣叶和第二瓣叶各成约45度角。这样在旋转覆盖鼻侧眼睑下缺损后,该处的张力被转移到皮肤松弛、组织量较多的鼻背中线区域,而避免造成下眼睑的牵拉畸形。皮瓣的获取和转移方法见图5。2鼻唇沟瓣的使用组织瓣全部成活,无皮瓣坏死病例,所有缺损均修复成功,随访3个月~2年,肿瘤无复发。移植后皮瓣成活良好,外观形态满意。3讨论外鼻因其独特的立体三维结构居于面部的中央,因此对面部的外观非常重要。由于鼻部特殊美学特征及皮肤特性,对于鼻部皮肤缺损,直径>0.5cm的创面,如直接拉拢缝合,易造成鼻部变形扭曲。有时片面追求拉拢缝合,可能导致肿瘤切除时安全缘不够,对于鼻部下1/3区域尤其如此。由于外鼻皮肤直接贴敷于软骨,局部皮肤较厚、皮脂腺较多,因此在选择植皮时存在移植物存活难,移植皮肤较薄,难以保证轮廓复原、显现瘢痕以及色素沉着之后的明显色差。因此即使是对于该区域直径<2cm的外鼻缺损,也应当选择肤色、质地、组织结构相似和有血液供应的的邻近皮瓣进行修复。选择区域包括皮肤较为松弛的鼻唇沟、鼻根和眉间区域。我科针对鼻翼、鼻尖以及鼻侧的小面积缺损选用鼻背皮瓣、鼻唇沟瓣及鼻背的双叶瓣进行修复。鼻背皮瓣亦称额鼻瓣,是一种局部旋转皮瓣,由鼻背眉间皮肤构成。该瓣由Rieger(1967)运用于鼻尖部的修复。该瓣是以内眦动脉分支为血供的旋转皮瓣。Zimbler建议将血管蒂置于缺损所偏向的鼻侧,这样可避免缺损处到同侧内眦之间切口线过长,并能够增加瓣的旋转弧度。该瓣常用于一期修复鼻尖区域直径<2cm的皮肤缺损。鼻背皮瓣向前下方移行的幅度较大,该瓣符合相似组织替代原则,颜色或纹理与鼻尖相近,瘢痕隐蔽。该皮瓣特点是游离面积大,获取皮肤范围广,可塑性高,血供丰富,可用于修复鼻背、鼻翼和鼻尖处缺损,然而不可否认有限的旋转度及鼻部组织广泛游离后创伤性的增加限制了该皮瓣的运用。有人认为额外的鼻背皮瓣切口穿越了鼻亚单位,违背了鼻整形的美学原则。在实际切取时,切口尽量沿着颌鼻线及鼻亚单位的交界处进行,最大程度隐藏切口线。亚洲人的鼻部不如高加索人挺拔,故外鼻分区在亚洲人并不明显,故对鼻亚区分区原则的违背并不意味着会对美学效果有损害。本组选用鼻背瓣修复的患者,术后组织瓣全部存活,瘢痕不易察觉,面容效果较满意。鼻唇沟皮瓣早在公元前600年就被用来修复面部缺损,20世纪初鼻唇沟皮瓣的制作技术逐渐改进,可设计成多种形式的组织瓣。鼻唇沟区的血供为多源性,拥有丰富的筛网状血管网,即使是岛状鼻唇沟皮瓣也较少发生血管危象。获取鼻唇沟区的任意皮瓣无需解剖血管蒂,鼻唇沟区皮肤与邻近鼻部皮肤色泽、质地和光化性损害程度等方面相近。修复时可依据外鼻缺损的大小和位置,选取插补式轴型皮瓣或岛状皮瓣或滑行瓣。鼻唇沟皮瓣可用来修复鼻侧、鼻翼、鼻尖和鼻小柱<2.5cm的缺损,对于全层鼻翼缺损,我科曾经报导用鼻唇沟瓣修复鼻腔衬里。鼻唇沟岛状皮瓣以皮下组织为蒂,最长取皮岛区距离缺损可达9cm,旋转角度可达90~270°,鼻唇沟皮瓣由面动脉供血,皮肤较松弛也可获取较宽的瓣。在老年患者身上,最大可取3~4cm的皮岛宽度,皮下组织蒂的宽度适当即可,不宜太宽,以减少扭转张力,降低静脉淤血的风险。供区缝合的瘢痕与鼻唇沟重叠,可被有效掩盖。岛状皮瓣修复手术一期完成,较需二期断蒂的插补式鼻唇沟皮瓣愈合快、不需二次断蒂,同时减轻经济负担。但岛状皮瓣因蒂部扭转的张力、皮下隧道的约束可能导致静脉淤血发生。同时皮下组织蒂在跨越隧道时使翼面沟变浅消失,会导致鼻翼处臃肿。因此对于外观要求更高的年轻患者需谨慎选择。逻辑上插补式皮瓣较以皮下组织为蒂的岛状瓣更易获取且生存力更高,但其最大的缺点是需二期断蒂,而其优点是由于没有埋于鼻颊部皮下臃肿的蒂部,因此鼻翼外形无改变,更适合年轻患者或对美容有更高要求的患者。针对鼻部侧面的小面积缺损,缺损区位于面鼻的交界区,采用鼻唇沟滑行皮瓣,无需翻转,可直接于缺损处向外下方切取同缺损面积相仿的鼻唇沟瓣,保持皮下组织与深部肌肉的联系,向上、中线方向牵拉该瓣覆盖缺损区。该瓣蒂部宽广、不需游离皮下隧道,手术一期即可完成。不足之处是此瓣只针对鼻面交界部、靠近鼻唇沟内侧端的缺损,修复效果佳,但不能覆盖鼻尖、鼻翼本身的缺损。双叶瓣也是修复小面积缺损的主力皮瓣。该瓣可以将修复缺损时造成的皮肤张力由缺损处转移到外鼻的中上段,从而减轻对眼睑的牵拉。在设计该瓣时将每个叶紧密摆放,约相邻45~50°,这样使得整个瓣旋转起来更为容易。在设计双叶瓣的过程中我们将第二瓣设计成三角形,有助于直接缝合供区,避免进一步的修剪。同时将第二瓣与缺损之间的夹角控制在90°左右,有利于将关闭第二瓣叶所产生的瘢痕呈垂线状走行于鼻亚单位边缘,亦有利于隐蔽。陈骏等应用双叶瓣成功修复31例鼻尖、鼻翼和鼻侧壁皮肤软组织缺损,并总结出利用该瓣可以修复的缺损直径可达2.0cm。Nakayama等在鼻的基底细胞癌切除后的缺损处使用双叶瓣进行重建,主要用于外鼻下1/3的缺损修复。但在修复过程中,使用鼻背瓣修复鼻部缺损时由于瓣的牵拉会造成鼻尖略上翘;而使用岛状鼻唇沟瓣一期修复的患者,会存在鼻翼臃肿,可能是由于其蒂