中医辨治肠易激综合征

中医辨治肠易激综合征

肠易激综合征（ibs）是一种以腹痛和腹部不适为特征的功能性肠疾病，以改变排便习惯而改变腹痛和腹痛的特点。这些症状应通过检查排除。临床表现主要是腹泻、腹痛、便秘、腹泻与便秘交替等消化系统症状,及心慌、乏力、多汗、失眠、焦虑等植物神经功能紊乱的症状,是最常见的一种功能性肠道疾病,发病率较高。潘国宗教授报告:符合Manning标准IBS检出率为7.01%;符合罗马I标准IBS检出率为0.28%,男女之比为1:1.15,多见于18～30岁。本病虽呈良性过程,但反复发作,缠绵难愈,治疗较困难,严重影响了患者的身心健康及生活质量,因而引起人们的广泛重视。目前,国外对IBS的药物开发多从松弛肠道平滑肌、激动或拮抗单一递质受体、抗抑郁及焦虑等某一方面出发,但是作用局限,临床效果不显著。而中医药在本病的治疗上有着明显的优势及独特的疗效。1肝郁脾、则嘴唇中医学并无肠易激综合征这一病名,根据其反复腹泻,便秘,或腹泻、便秘交替,腹痛等主症,归属中医“泄泻”、“便秘”、“腹痛”等范畴,与“大肠泄”、“气秘”、“痛泄”关系最为密切,与“郁证”也有一定联系。其发病有一个重要的特点是:致病和诱发均与情志因素关系密切。宋代陈无择在《三因极一病证方论》载有:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄”,认为情志失调可引起泄泻,其中肝与情绪恼怒变化关系最为密切。因肝为将军之官,不受遏郁,主疏泄气机,易为情志所伤,一旦肝木有病,则气机怫郁,脾运化受制。如叶桂所云:“肝病必犯士,是侮其所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽”。因此“善怒多思之体,情志每不畅达,怒则气结于肝,思则气并于脾,一染杂症,则气之升降失度,必加于呕恶、胸痞、胁胀、烦怨”,木郁不达,风木冲击而贼脾土,则痛于脐下,从而见到腹痛、腹泻、便秘以及情志异常等症的发生。脾气虚弱是导致IBS发生的另一主要病因病机。正如张景岳所云:“凡遇怒气便做泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾两脏病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。使脾气本强,即有肝邪,未必能入,今即易伤,则脾气非强可知矣……”。由上可知,患者过度思虑、紧张劳累等可导致脾虚,而精神因素刺激,或平素性情抑郁,又可导致肝气郁结,肝气横逆则腹痛,脾气虚则泄泻或便秘,当患者机体处于脾虚肝郁、肝脾不和的情况下,则易导致IBS的发病。因此肝郁脾虚是IBS最为多见的证型。众多医家在继承前人经验的基础上,结合临床体会对本病的病因病机提出很有见地的观点。如陈必勤等认为本病是由于内伤情志、外感六淫、调养不当或禀赋不足等原因,导致肝气郁滞,疏泄不利,传导失司,脾胃运化无权,升降失调,湿浊阻滞,肠道气机不畅所致。早期多属实证,以肝郁气滞或湿浊内阻为主;病情发展则肝气乘脾,脾虚失运而虚实交杂,或寒湿内蕴化热而寒热夹杂;病程迁延日久,气血化源不足,肾气失充则为虚证。谢仁广认为人体的气机调畅与否同肝之疏泄功能有重要关系,肝气犯脾,肝脾不和,脾气不升则腹胀腹泻;肝失疏泄,气机不调,腑气通降不利则腹痛;肠腑传导失利则便秘,并可出现急躁易怒、头昏头痛、失眠多梦等情志变化。对于腹泻的产生,张瑞认为“郁”为IBS的重要病机,情感失调,气滞伤肝,肝气郁滞,肝郁则失其条达之性,疏泄失职,横逆伤脾,致脾失健运,气机逆乱,升降紊乱而致传导失常,出现腹痛、腹胀、腹泻、便秘、嗳气等症状。林燕剑认为IBS病机为肾阳虚衰,阳气当至不至,阴气极而下行故发泄泻。肾阳不能温运脾阳,湿浊内生,阻滞气机,故见腹痛,肠鸣等肠功能紊乱之症。2治疗方法2.1临床治疗及用药IBS的病因病机复杂,临床病例选择标准及证型标准不一等因素,造成辨证分型差异较大。吴成胜按4型从肝脾两脏对腹泻型IBS加以辨证分型治疗:肝脾失调型,方选四逆散或痛泻要方加减;肝郁脾虚型,方选逍遥散加减;脾虚肝乘型,方选柴芍六君子汤加减;肝脾湿热型,方选芍药汤加减。田锦鹰认为本病可辨证为肝气乘脾型,以四逆散合痛泻要方加减;脾胃虚弱型,以参苓白术散加减;脾肾阳虚型,脾阳虚明显用理中丸,肾阳虚明显用四神丸。刘沈林对以腹痛症状为主的IBS,临床辨证为肝脾失调,气机阻滞,治疗用柴胡疏肝散加减;以腹泻症状为主者,根据其肝脾不和的病机,临床上采用调理肝脾之痛泻要方为主治疗。张雅静总结导师经验将IBS分为4型:肝木乘脾,方用柴胡疏肝散合痛泻要方加减;寒湿困脾,方用藿香正气散加减;脾胃虚弱,选方七味白术散加减;肝气不疏,方选四逆散加味。范京国用缓急汤治疗腹泻型肠易激综合征42例。用炒白术、炒白芍、陈皮、乌梅、罂粟壳、防风、升麻、炙甘草、芡实、炒山药;脾虚甚加党参、黄芪、茯苓;脾肾阳虚加制附子、补骨脂、炮姜;腹胀甚加延胡索、五灵脂;食滞纳少加鸡内金、焦三仙。痊愈19例,显效15例,有效6例,无效2例,总有效率95.24%。2.2从补脾益肠丸治疗杨晓斌用柴胡疏肝散加减治疗42例,药用柴胡、枳壳、甘草、白芍、陈皮、青皮、谷芽、白术、茯苓、葛根;气机壅滞型加木香、台乌药、厚朴、槟榔;肝气乘脾型加木香、防风、扁豆;脾气虚弱型加北沙参、黄芪、砂仁;气郁伤阴型加火麻仁、生地黄、玄参、麦门冬;脾肾阳虚型加附子、炮姜、肉桂、补骨脂等。朱可奇采用小柴胡汤加味治疗56例,用柴胡、黄芩、半夏、党参、生龙骨、白芍、小麦、炙甘草、红枣,总有效率99%,症状消除优于对照补脾益肠丸组。汪静凤等认为IBS病机除脾虚肝郁外,还符合“久病多瘀”、“怪病责痰”的特点,故在抑肝扶脾的基础上,酌以化痰祛瘀,对60例患者进行了随机对照研究。中药组36例自拟方药由白术、茯苓、陈皮、白芍、赤芍、防风、半夏、延胡索、玫瑰花、甘草组成,西药治疗为谷维素30mg、心痛定10mg。结果治疗组36例,显效19例,好转12例,无效5例,总有效率86%;西药对照组总有效率为56.7%,两组比较x2=7.178,P<0.05,治疗组疗效优于对照组。潘金常用越鞠丸加减治疗85例。药用香附、川芎、苍术、栀子、神曲,腹泻型加党参、焦白术、山药、吴茱萸、炮姜、附子、诃子、五味子、炒白芍、防风、炙甘草等;便秘型加火麻仁、首乌、大黄、槟榔、木香、当归、桃仁等。治愈58例,好转18例,无效9例,总有效率89.42%。韩志贞用痛泻要方加味治疗96例,用白术、白扁豆、白芍、防风、陈皮、山药、麦芽、枳壳、甘草,15日为1个疗程,用3个疗程,总有效率90.62%。2.3中药组和小剂量组的临床研究李家龙用调肠饮(白芍、防风、白术、陈皮、龙眼肉、生麦芽、山药)治疗56例。治愈25例,好转27例,无效4例,总有效率92.86%。谢建群等根据IBS肝郁脾虚之病机特点,制定疏肝健脾方(柴胡、白芍、防风、茯苓、白术、陈皮、香附、枳壳、木香、炮姜、乌梅)进行临床观察及实验研究。临床观察表明,中药组能有效改善IBS患者的症状和体征,与思密达西药组比较,显效率与有效率有显著性差异(P<0.05)。动物实验证实,中药不同剂量组与西药得舒特均能拮抗由新斯的明所致的小肠过度痉挛,大剂量中药组疗效优于小剂量中药组。靳娅等采用辨病与辨证相结合的方法,从交通心肾、调和肝脾、清肠解郁立法,自拟“肠康冲剂”治疗IBS60例,显效率75%,总有效率为85%。类承法用化痰理气调腑汤(白术、半夏、陈皮、茯苓、白芍、焦三仙、炒莱菔子、枳实、厚朴、柴胡、防风、桔梗、杏仁、甘草;痰热加黄连、黄芩、瓜蒌;便秘加白术;水样便茯苓增量)治疗48例,10日为1个疗程,疗程间隔2日,用2个疗程。显效42例,有效4例,无效2例,总有效率95.83%。王静明用止泻固肠饮治疗腹泻型肠易激综合征36例,总有效率94.4%。2.4对腹泻型及无砂药物的治疗曹洪贤等用益母草煎剂治疗腹泻型肠易激综合征200例。痊愈180例,显效12例,有效4例,无效4例。对IBS的水样泻有特效,一般服1剂后即痊愈或明显减轻。程学生等认为升阳止泻的葛根对肠管具有罂粟碱样解痉作用,能对抗组织胺及乙酰胆碱作用,同时结合其“其气轻浮、鼓舞胃气上升,治脾胃虚弱泄泻圣药”的古义,用葛根治疗腹泻型IBS,取得良好疗效。冯怀新等用当归片治疗IBS,15例患者总有效率为73%,其中10例大便镜检粘液消失。其认为当归除有补血调经作用外,还有活血止痛、润肠通便、镇痛镇静作用,对平滑肌有兴奋和抑制双向调节作用,其收缩、弛缓平滑肌的作用快而持久,同时服药中亦未发现任何副作用和不良反应。2.5中医联合针刺治疗以养胃养血改善病人的临床症状,临床疗效分析祁宏等以双向平衡法治疗IBS87例。采用自拟肠激平汤内服配合放松意象之双向平衡法治疗。自拟肠激平汤药物组成:白芍、醋炒柴胡、郁金、合欢花、甘草、枳壳、防风、白术、香附。放松意象法即是由临床医师指导,在渐进性肌肉放松基础上进行意象性的想象,以此对患者表现的焦虑、紧张、失眠、疲乏等予以心理干预,总有效率90.8%。陈宗舜等应用胃肠疾病治疗仪的模型胃肠生物电信号,选择与胃肠有关的公认穴位,予电场刺激,治疗非溃疡性消化不良35例与IBS15例。前者取穴中脘、胃俞、足三里(双),后者取穴气海、大肠俞、足三里(双)。结果显效21例,好转26例,总有效率94%。胃肠电图从紊乱趋向正常。郑培奋等用匹维溴铵与中医推拿手法相结合治疗肠易激综合征,结果显示两组在改善病人的主要临床症状的总有效率均达80%,但加用推拿组临床主诉改善优于单用得舒特组。吴茜等将30例患者用毫针,针刺腧穴后,再施以火罐治疗,总有效率96.7%。李一新针刺取双侧足三里、上巨虚为主,行平补平泻手法,通电30min。耳压取肝、脾、肾、心、神门、枕、大肠、小肠、交感、失眠,总有效率95.2%。杨国梁等运用自拟健脾理气调胃方(党参、白术、茯苓、枳实、黄芩、陈皮、黄连、甘草)为主随证加减,同时配合艾灸治疗,总有效率达92.1%。3建立统一的诊断和疗效判定标准,完善和完善发挥临床使用和作用机理,增强药用学结合近年来,中医药对IBS的治疗研究取得了很大的进展,发现了许多有效方药,尤其在远期疗效及改善患者症状方面显示出相当大的优势。中医药从肝脾论治肠易激综合征,不论是审因辨证还是选方用药,都因其缜密的推理而具有强有力的说服力,这也是它明显临床效用的根据所在,而且中药治疗毒副作用小,疗效持久,是目前及今后科研的重点内容。但必须看到,目前的研究中尚存在诊断疗效标准不统一,中医的辨证分型存在差异性,缺乏科学的临床试验设计,临床基础研究与实验研究力度明显不够,因此存在一些进一步深入研究