七氟醚麻醉诱导顺式阿曲库铵起效时间的影响

七氟醚麻醉诱导顺式阿曲库铵起效时间的影响

七氟醚是一种气味芳香、对呼吸道刺激少、血液-气分配系数低、肌肉松弛的麻醉剂。它可用于吸入麻醉试验。顺式阿曲库铵是临床应用广泛的合成双季铵酯型的苄异喹啉类非去极化肌松药,具有药效稳定、无组胺释放、血浆清除快、无蓄积等优点,不受肝肾功能及年龄影响,主要经Hofmann降解。本研究探讨七氟醚麻醉诱导对顺式阿曲库铵起效时间的影响。患者肌松药起效时间、条件本研究经医院医学伦理学委员会批准,所有患者均签署了知情同意书。择期行胸外科或腹外科手术的全麻患者60例,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄18～65岁,体重45～80kg。术前无严重心、肺、肾、肝脏功能障碍及神经肌肉疾病。随机均分为七氟醚组(S组)和丙泊酚组(P组)。患者术前常规禁食、禁水,无术前用药,入室后待患者安静后连接多功能生命体佂监护仪(Detax-Ohmeda公司)监测无创血压、ECG和SpO2。开放左侧上肢肘静脉,诱导前给予静脉输注复方乳酸钠5～6ml/kg。左侧手掌安放手掌式定量肌松监测仪(黑龙江华翔科技开发有限公司,HXD-ICO28型)。诱导时P组静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1mg/kg(推注速度为4ml/10s),待患者意识消失后用HXD21多功能监测仪进行神经肌肉传导功能监测,表面电极置于尺神经表面,采用四个成串刺激(TOF),频率2Hz,波宽0.2ms,电流强度50mA,每个成串刺激间隔15s,当TOF刺激下肌颤搐幅度T1稳定5～10min肌松监测定标,定标完成后予静注顺式阿曲库铵0.15mg/kg,待T1/Tc<10%后行气管插管。S组在诱导前以8%七氟醚,氧流量4L/min,充盈回路,将面罩紧扣于患者面部,意识消失后将七氟醚吸入浓度降为4%,氧流量1.5L/min,定标,自主呼吸消失后给予手控辅助呼吸,给予顺式阿曲库铵0.15mg/kg,待T1/Tc<10%后行气管插管。PETCO2维持在35～45mmHg。麻醉维持:P组丙泊酚6～10mg·kg-1·h-1及芬太尼1～6μg·kg-1·h-1持续泵注;S组行七氟醚吸入麻醉,维持呼气末七氟醚浓度1.0～1.3MAC。术中维持鼻咽温度在35℃以上。记录麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后即刻(T2)的SBP、DBP、HR。观察患者意识消失时间(P组从注射丙泊酚开始计时,S组从吸入七氟醚开始计时,到睫毛反射消失的时间),肌松药起效时间(从注射顺式阿曲库铵完毕开始到T1/Tc<10%的时间)。所有数据采用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,以SPSS13.0统计软件行统计分析。组间采用t检验,组内采用重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。患者sbp、hr、意识消失时间、肌松药起效时间比较两组患者年龄、性别、体重差异均无统计学意义。与T0时比较,T1时两组患者SBP和DBP下降、HR减慢(P<0.05或P<0.01);T2时S组患者SBP低于、HR慢于P组(P<0.05)(表1)。P组1例患者因BP下降给予麻黄碱5mg,S组1例患者因HR减慢给予阿托品0.5mg。S组意识消失时间和肌松药起效时间明显短于P组(P<0.05或P<0.01)(表2)。诱导期间S组1例患者出现屏息,其他均未发生呼吸道刺激(咳嗽、屏息、喉痉挛、支气管痉挛)、恶心、呕吐等不良反应,未见口腔内分泌物增多,SpO2均未低于98%,无心律失常。术后随访诱导期无知晓。氟醚的药效学七氟醚常用的肺活量吸入诱导方式有两种,逐渐增加吸入浓度和高浓度肺活量吸入。高浓度的七氟醚行麻醉诱导具有诱导时间短、对循环抑制程度较轻等优点,且与逐渐增加吸入浓度的诱导方式相比能够更快起效,减少气道不良反应,增加心血管系统稳定性。丙泊酚的诱导用量和给药方式影响了患者意识消失的时间。李子刚等研究发现,患者静注丙泊酚2～2.5mg/kg与肺活量吸入7%～8%七氟醚比较,意识消失时间更短。而丙泊酚1.5mg/kg意识消失时间与肺活量吸入7%～8%七氟醚相当。本研究中,七氟醚吸入诱导快于丙泊酚1mg/kg静脉注射,一方面可能与七氟醚吸入诱导前,已经采用8%七氟醚气体对呼吸环路进行了较完善的预充有关,另一方面可能与丙泊酚1mg/kg静脉注射剂量相对较小有关。另外本研究发现,吸入诱导过程中,个别患者有兴奋期,出现咳嗽、屏息等气道不良反应,缩短这一时间可以大大增加吸入诱导的安全性。影响非去极化肌松药药效学的因素很多,诸如年龄、性别、体重、血红蛋白含量、麻醉方法、肝肾功能以及神经肌肉系统等。除药物本身的特性外,臂脑循环时间、心输出量和局部肌肉血流量也是影响因素。本次研究中两组患者的年龄、性别、体重差异无统计学意义,均通过左侧上肢肘静脉给药,肌松监测仪安放的部位和监测的肌群也相同,所以两组患者肌松起效时间的差异主要是不同诱导方式对心输出量的影响所造成的。丙泊酚具有较强的循环抑制作用,同时有降低交感神经活性的特点,抑制作用主要表现在对外周血管阻力(在细胞水平作用类似于钙通道阻断药)的影响而导致的心输出量减少和动脉压降低。虽然吸入七氟醚也可降低平均动脉压、平均肺动脉压和减少每搏输出量,但是对心率和心输出量的影响远没有丙泊酚严重,所以七氟醚诱导组顺式阿曲库铵起效时间明显缩短。另一方面由于七氟醚与肌松药的协同作用有关,虽然协同作用在吸入长时间的七氟醚后才充分表现出来。本研究中七氟醚诱导后插管期间引起的血流动力学变化较小,不良反应少,与以往研究的结果相同,可能与吸入麻醉药兼有镇痛作用有关。丙泊酚诱导后造成低血压的原因众所周知,七氟醚对循环的影响呈剂量依赖性,随着七氟醚吸入浓度增大,七氟醚对循环的抑制也逐渐加重。本研究中七氟醚诱导插管前平均MAC值达到2.34,并且引起收缩压、舒张压下降和心率减慢。因此七氟醚对心血管系统的抑制作用仍不可忽视,本研究中七氟醚诱导组1例患者诱导后出现