顺式阿曲库铵不同用药方式对老年患者全靠静脉麻醉肌松作用的影响

顺式阿曲库铵不同用药方式对老年患者全靠静脉麻醉肌松作用的影响

顺式阿达穆沙伦是一种新型的非选择性抗癫痫药物。这是一种加入胺的五种异构体。肌肉松弛剂的价格是阿达穆沙铵的3.2.35倍，比阿托唑沙铵的反应时间短。主要通过Hoffmann消除,具有对肝肾功能依赖小、体内无蓄积、无组胺释放、心血管反应小等优点。目前顺式阿曲库铵在老年患者全凭静脉麻醉中应用报道甚少。本研究拟通过比较顺式阿曲铵不同给药方式在老年患者全凭静脉麻醉中的肌松效果,探讨顺式阿曲库铵用于老年患者全凭静脉麻醉的合理方案,为临床合理用药提供参考。1数据和方法1.1阿曲库铵单次注射与持续输注时肌松效果比较60例择期全麻下行普外科手术的老年患者,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄71~87岁,随机分为:A组(n=20)及B组(n=40),比较顺式阿曲库铵单次法与预注法诱导肌松起效的效果,其中B组再随机分为B1组(n=20)及B2组(n=20),比较顺式阿曲库铵间断注射与持续输注维持肌松的效果。所有患者无心、肺、肝、肾等疾病,无神经肌肉传导功能异常,亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。1.2ps预压仪监测麻醉深度所有患者术前禁食禁饮8小时,入手术室前30分钟肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠100mg。入手术室后,用PhilipsIntelliVueMP50多功能监护仪(荷兰)监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压(SBP,DBP,MAP)、心率(HR)、体温(T)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)以及用Narcotrend(德国)监测麻醉深度。所有患者开放上肢静脉通路,面罩吸氧5分钟,静脉注射芬太尼3μg·kg-1,丙泊酚2mg·kg-1行麻醉诱导。1.3肌松药的评估以TOF鄄WATCHSX加速度肌松监测仪(荷兰)监测神经肌肉功能。将传感器固定于患者右手拇指掌侧以测定拇指内收肌收缩时的速度,刺激电极置于右腕部尺神经表面,刺激电流为0.2ms的单相方波,40mA,采用2Hz的4个成串刺激(Train鄄of鄄fourmonitoring,TOF),每个TOF刺激间隔15s,调整肌颤搐幅度T1的增益值,待T1稳定在100%5分钟后,开始给予肌松药并观察各项指标。1.4机械通气检测A组单次静脉注射顺式阿曲库铵0.2mg·kg-1,B组静脉预注顺式阿曲库铵激活剂量0.02mg·kg-1,3min后给予0.18mg·kg-1。两组患者T1达最大抑制(即T1连续出现3次相同值且不再继续减少为达到最大阻滞效应)行气管插管机械通气。观察并记录肌松效应起效时间(注药结束至T1达最大抑制时间)、T1最大抑制程度并进行插管条件评级。1.5管道插管条件的评估气管插管条件评级标准按照GCRP国际标准判定(表1)。1.6维持血压及心率波动吸入氧流量2L/min,维持PETCO235~45mmHg,靶控输注丙泊酚2.5~4μg·ml-1及静脉泵注瑞芬太尼0.05~0.2μg·kg-1·min-1,将Narcotrend维持在D、E期,维持血压、心率波动于基础值15%。1.7顺式阿曲库铵输注速率B1组T1=10%,单次静注顺式阿曲库铵0.03mg·kg-1;B2组T1=5%,持续静脉输注顺式阿曲库铵3μg·kg-1·min-1,T1>10%顺式阿曲库铵输注速率上调20%,对TOF鄄WATCHSX刺激无反应(T1为0),输注速率下调20%。观察并记录两组患者最后一次给药或停止输注顺式阿曲库铵至T1恢复至25%、50%、75%的时间(t1,t2,t3)TOF比值(T4/T1)恢复到70%的时间(TOFr0.7)、恢复指数(RI,T1由25%恢复到75%的时间)以及肌松药的总用量。1.8统计学处理方法所有数据用SPSS11.0软件包进行处理,计量资料以均数±标准差表示,以t检验行组间比较,等级资料采用H检验,性别构成比采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果3不同给药剂量对肌松药起效速度的影响老年患者由于衰老所致的生理机能和器官功能的改变可引起药效动力学和药代动力学参数的变化,尤其是对于肝肾功能不全的患者,影响更为显著。顺式阿曲库铵的代谢主要通过Hoffman降解,占总清除率的比例接近80%,对肝、肾等脏器功能的依赖性低,无蓄积作用及明显的组胺释放作用,是目前应用于老年患者较理想的肌松药。根据Lien等的报道顺式阿曲库铵ED95值为0.053mg·kg-1,Lepage等报道顺式阿曲库铵的ED95值为0.047mg·kg-1,而闻大翔采用经典的单次注射法建立了顺式阿曲库铵的剂量-反应曲线,得出国人的ED95值为0.056mg·kg-1。顺式阿曲库铵无组胺释作用及心血管不良反应,临床上多采用3~4倍ED95剂量作为气管插管诱导剂量。因此本研究采用0.2mg·kg-1作为插管剂量,未观察到明显的不良反应,说明该剂量是安全的。预注法最早是由Mehta和Schwarz提出,他们认为在输注插管剂量之前,提前几分钟注入一个小剂量的预注量,能加快非去极化肌松药的起效速度,其机制目前尚未阐明。有研究发现,在神经肌肉接头附近存在非功能性的受体,这些受体对肌松药有很高的亲和力,在突触后乙酰胆碱受体结合建立神经肌肉阻滞前,这些受体必须已被占据。在预注期间,激活剂量经历穿透毛细血管膜的缓慢弥散过程,占据大量的非功能性受体,几分钟后,较大剂量的肌松药即可直接与突触后的乙酰胆碱受体结合,加快肌松起效。预注剂量大小和预注间期长短在很大程度上影响肌松药起效速度,但目前没有统一的标准来确定合适的预注量和预注间期,一般选择(10%~30%)×ED95作为预注剂量,3~6分钟作为预注间隔时间。本研究采用0.02mg·kg-1顺式阿曲库铵预先静脉注射,3min后予0.18mg·kg-1诱导气管插管,起效时间明显缩短。从安全性方面分析,由于TOF鄄WATCHSX会造成病人不适及疼痛感,为避免对病人造成伤害,肌松监测只能在病人入睡后进行,实验中未能观察到预给药后病人的主观症状。但在前期预实验中,我们观察了6例病人在清醒状态下预给激活剂量,无一例出现胸闷、呼吸困难等不适,故推断该预注剂量是安全的,但仍需更大样本量进一步验证。麻醉中肌松药给药方式有间断静脉注射或持续静脉输注两种方法。间断静脉给药血药浓度波动大,肌松程度不易控制,长时间手术需要反复追加,缺乏肌松监测时可出现肌松程度过浅而影响手术操作,亦可能出现肌松药过量影响肌力的恢复,造成术后肌松残留危险发生率增加。持续静脉输注给药血药浓度较恒定,神经肌肉阻滞程度持续而稳定,易于控制。由于顺式阿曲库铵的清除主要经Hoffmann方式清除,不依赖器官功能,长时间输注在体内也无积累效应。本研究显示,间断静脉注射给药神经肌肉阻滞程度波动较大,停药后恢复时间较长;持续静脉输注给药在术中肌松效果良好,停药后肌松恢复较快,持续输注顺式阿曲库铵较间断给药更具优越性。综上所述,顺式阿曲库铵用于老年患者气管插管诱导时,提前3min给予激活剂量0.02mg·kg-1,能明显缩短起效时间,且对血流动力学无影响。持续静脉输注用于术中肌松维持肌松效果稳定、可控性好、停药后肌松恢复快等优点,应用于老年患者较间断静脉给药更具优势。2.1患者年龄、身高、体重、性别比、手术时间、术中输液量、出血量差异无统计学意义。2.2A