带蒂胸大肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后缺损13例报告

带蒂胸大肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后缺损13例报告

晚期头颈肿瘤切除后，肿瘤完全切除，单个部分粘膜或颈部实质肌肉无完全修复。临床上，通常使用三角肌瓣、胸大肌瓣、斜方肌瓣、颈气管瓣、游离或绳绳段、胃管或全胃，主要用于胸大肌瓣移植。胸大肌皮瓣血供丰富,取材面积广,可用于修复头颈部肿瘤切除后下咽、食管、舌、颈部及颅底的缺损,对患者的创伤较小,并发症少,功能恢复良好。对减轻病痛提高患者的生活质量有重要作用。1数据和方法1.1甲状腺癌病例2000~2004年在我科住院的晚期头颈部肿瘤患者13例,其中男12例,女1例;年龄39~70岁,中位年龄55岁。肿瘤类型:喉癌10例,下咽癌2例,甲状腺癌复发侵及喉1例。病理示:鳞状细胞癌高分化2例,中分化7例,低分化4例,甲状腺高分化乳头状腺癌1例。13例均为肿瘤术后复发再次或多次手术者,均有颈部复发或转移,其中2例为喉癌术后复发并发喉瘘,1例为下咽癌复发并发咽瘘,肿瘤切除后颈部缺损面积5cm×5cm~10cm×10cm。缺损修复部位术前曾放疗者6例,放疗剂量40~60Gy,2例曾行化疗。1.2肩峰动静脉,下服经皮岛对患者复发肿瘤行扩大切除术,其中5例行根治性颈清扫术,2例为双侧颈清扫,3例为单侧颈清扫;4例部分喉切除术后复发的患者行全喉切除术。头颈部肿瘤(喉癌、下咽癌、甲状腺癌)Ⅰ期或复发癌扩大切除术(包括行颈清扫术)后,据组织缺损的部位及大小计算皮瓣面积,全部为单岛肌皮瓣。面积为5cm×5cm~10cm×10cm,带蒂转移。均单纯以胸肩峰动静脉为蒂,从胸部皮下(锁骨上)潜行。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支。从同侧胸部的肩峰与剑突连线上划出与咽缺损相当或稍大的皮岛轮廓,使其头端与尾端分别等于或略长于颈部缺损上缘和下缘至同侧锁骨中点的距离。切开划出皮岛周皮肤,皮岛的上、外侧切透皮肤,内侧及下方切口切透肌肉至骨,缝合皮岛皮缘与胸大肌或深层筋膜数针,以免皮肤与肌肉或筋膜分离。自皮岛外上角处向外水平切开皮肤,分离并掀起外侧皮瓣,找到胸大肌的外侧缘,触到或看到血管束后以锐性或钝性分离,将皮岛及其所附着的肌肉自下而上翻起。自锁骨中点向下于血管束两侧适当的部位切开胸大肌形成皮岛的血管蒂,在胸与颈部术区之间制作皮下隧道,将皮岛经皮下隧道自锁骨上转至下咽缺损处,与咽黏膜断缘对位缝合,喉部缺损以残存会厌或颈前肌皮瓣整复。1例下咽癌复发患者因下咽缺损较大,且颈部皮肤切除较多,也有较大缺损,于胸部切取与明显大于下咽缺损的胸大肌皮瓣,分为两部分,一部分皮肤面向内与下咽黏膜对位间断缝合,形成新的下咽腔;另一部分皮肤面向外修补皮肤缺损。对翻转胸大肌皮瓣后的胸部缺损采取游离后,先用双股7号线全层减张缝合2针,再逐层缝合肌层、皮下组织及皮肤。2喉瘘及下颌有感染部位术后11例愈合良好,生存2年以上。1例出现腮腺瘘,加压包扎后愈合。2例喉瘘及1例咽瘘均愈合良好。均在10~14d拆线。12例患者的胸部取材部位均愈合良好。成功率为84.6%。1例自动出院后失访。3运用肌配置的适应证晚期头颈部恶性肿瘤严重威胁患者的生命,影响患者的生活质量,较大肿瘤导致的缺损,单纯用局部残余黏膜修补难以成功,应用显微手术吻合各种游离皮瓣血管是修补头颈手术较大缺损公认有效的手段,然而游离皮瓣要求术者拥有专业的手术技巧及价格高昂的手术器械,并且术后要进行严密的观察,多数医院难以具备上述条件,且这种手术费用较高。Tsue等报道采用游离皮瓣手术可能手术花费要高,但与带蒂皮瓣相比,功能恢复更好,并发症更少。Kroll等报道游离皮瓣手术同带蒂皮瓣比较费用并未提高。但按照国内的条件,胸大肌皮瓣修补缺损不失为一种理想的选择。胸大肌皮瓣由胸肩峰动静脉支配,血供丰富,不易感染,不易坏死,且联合胸大肌皮瓣、肌瓣既可修复术后皮肤缺损,又可修补咽黏膜及咽腔缺损。同时能覆盖保护颈部血管及重要结构,消灭无效腔,因此在遇到换药难以愈合的较大咽瘘时,可考虑用胸大肌皮瓣修补死腔。同时胸大肌皮瓣又能恢复颈部外形,起到美容整形的作用。胸大肌皮瓣的主要优点有:对操作技术要求不高,与头颈区域相类似,能提供大块血供良好的组织以覆盖下到颈部、上至面中部的皮肤和(或)黏膜缺损;而且不易引起供区的畸形或病变,修复可一期完成,因而这一皮瓣在头颈重建手术中得到广泛应用。近年来胸大肌皮瓣经过了许多改进,双小叶的“双子瓣”或2个完整的肌黏膜瓣可解决同时修复黏膜和皮肤缺损的问题。同时移植带血管的肋骨或胸骨可恢复下颌骨的连续性。胸大肌皮瓣转移有锁骨上和锁骨下2种径路,锁骨上常用于皮瓣翻转角度小的缺损修补,如喉癌、下咽癌、甲状腺癌;而锁骨下径路适用于大角度的皮瓣翻转修补,如颅底缺损、下颌骨肿瘤切除后缺损、舌癌术后缺损。锁骨下径路的提出是因为胸大肌皮瓣的翻转角度有限,不能修补颧骨或颞骨区的缺损,Wilson等提出通过切除一部分锁骨或将肌蒂穿过锁骨下方来延长肌蒂,增大了翻转的角度,提高了肌皮瓣修补的灵活性。对于锁骨下径路,有的学者认为锁骨下径路可能压迫胸大肌皮瓣的营养血管,损伤肌皮瓣造成坏死。但Cyrus等研究认为,这2种径路皮瓣坏死的可能性差异无统计学意义。胸大肌皮瓣手术注意事项有:①术前放疗者局部血供差,不易愈合,应尽量避免在放疗后6个月内行胸大肌皮瓣修复。②要注意患者全身情况、心肺功能,情况差者行支持治疗,待情况好转后再行手术。③胃肠及肠外营养支持,术后应常规给予脂肪乳剂及胃管鼻饲14d。④术中胸大肌皮瓣尽量避免游离过多,也要避免取材位置过于偏下,以防肌皮瓣带腹直肌,术后坏死。⑤肿瘤范围过大,切除困难、有远处转移者不宜行胸大肌皮瓣修复。术后对胸大肌皮瓣血运的密切观察极其重要。胸