鼻腔鼻窦肿瘤课件

鼻腔鼻窦肿瘤

鼻的毗邻关系颅底眼眶口腔鼻的支架骨:鼻骨上颌骨额突额骨鼻突软骨:大翼软骨鼻外侧软骨鼻腔（nasalcavity)鼻前庭:固有鼻腔:内侧壁(鼻中隔septumofnasal)

方形软骨、筛骨垂直板、犁骨外侧壁：鼻甲(turbinate)上鼻甲中鼻甲下鼻甲鼻道(meatus)上鼻道中鼻道下鼻道蝶筛隐窝嗅裂总鼻道顶壁：鼻骨、额骨鼻突；蝶窦前壁；筛骨水平板底壁：上颌骨腭突（3/4)、腭骨水平部（1/4)后鼻孔：蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、犁骨后缘下鼻甲：最大的鼻甲；后端距咽鼓管口仅1.5cm。下鼻道：鼻泪管开口；外侧壁薄易穿刺。中鼻甲：前部附着于前颅底骨，后部呈冠状位，向外附着于纸板，将筛窦分为前组和后组；后上方为蝶腭孔，为蝶腭神经及血管出入处中鼻道：钩突、筛泡，半月裂、筛漏斗，前组筛窦开口处。上鼻甲：前鼻镜下看不见。上鼻道：后组筛窦开口。蝶筛隐窝：上鼻甲后上方。窦口鼻道复合体：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、前组鼻窦的自然开口。是FESS手术的理论基础。鼻腔神经嗅神经：嗅区粘膜嗅细胞—嗅丝—绣球—嗅中枢感觉神经：眼神经—筛前、筛后上颌神经—蝶腭神经节－蝶腭神经－鼻后上外侧支、鼻后上内侧支（鼻睫神经）植物神经：副交感N—岩浅大N交感N—岩深N翼管N鼻旁窦paranasalsinuses是鼻腔周围颅骨内一些开口于鼻腔的含气空腔，共4对，即上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。

鼻窦(nasalsinus)

额窦上颌窦筛窦(前组、后组）蝶窦中鼻道上鼻道蝶筛隐窝上颌窦(Maxillarysinus)上壁：眶下壁下壁：牙槽突5、6、7牙内侧壁：鼻腔外侧壁；窦口前壁：面壁后壁：与翼腭窝及颞下窝毗邻，近翼内肌。筛窦(Ethmoidsinus)外壁：眶内壁顶壁：与筛板相连接中鼻甲基板：分隔前、后筛窦额窦(Frontalsinus)位于筛窦前上方，额骨内外板之间，左右各一。窦的大小及形状极不一致，但基本上为一三角锥体形。眶的内上角为额窦底部，骨质最薄，急性额窦炎，此处压痛明显。额窦向下开口于筛漏斗。

前（外）壁：坚厚，含骨髓.后（内）壁：与颅前窝毗邻，存在骨裂隙.底壁：眶鼎内上角蝶窦(SphenoidSinus)位于蝶骨体内，左右各一，均各通过其前壁的孔开口于蝶筛隐窝外侧壁：颈内动脉、视神经顶壁：蝶鞍底部，承托垂体后壁：斜坡前壁：开口鼻和鼻窦恶性肿瘤⒈上皮性恶性肿瘤50～60%起源于上颌窦，15～30%起源于鼻腔，10～25%发生于筛窦，额窦、蝶窦少见,

以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌⒉非上皮恶性肿瘤包括嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤第七节上颌窦癌一、解剖学

上颌窦位于上颌骨体内，与筛窦、眼眶、颅底、鼻咽及口腔毗邻，呈锥体形，其基底位于内侧，顶尖突向颧骨，后上直达眼眶底的尖端及翼腭裂。

上颌窦

maxillarysinus

上颔窦是鼻旁窦中之最大的一个，凡占整个上颌骨的体部，其形状与上颌体部外形相符，容积平均为14.69ml。上颌窦一般可分为前、后、内侧、上、底5个壁（上前内外）。前壁向内略凹陷，即上颌骨体前面的尖牙窝。此处骨质较薄，上颌窦手术常经此处凿入。后壁较厚，与翼腭窝毗邻。内侧壁即鼻腔之外侧壁，相当于中鼻道和下鼻道的大部分。此壁有上颌窦回，开口于中鼻道。上颌窦口的形状与大小不一，多呈椭圆形裂缝，少数为圆形或肾形，其直径约3mm，此壁在下鼻甲附着处下方的骨质最薄，是上颌窦穿刺的进针位置。上壁为眶的下壁。上颌窦的底即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔的底部，此壁与上颌第2前磨牙及第1、第2磨牙的根部十分邻近，仅有一层菲薄的骨质相隔，甚至牙根直接埋藏于上颌窦粘膜的深面，故磨牙根的感染极易侵入窦内。病理上颌窦癌以鳞状上皮癌为最常见，约占60％，还可见腺癌、恶性腺样上皮癌、未分化癌以及淋巴肉瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤。肿瘤早期沿窦内粘膜生长，继而破坏骨壁扩展至窦外，多发生于上颌窦之下半部(约占2／3)。本病较少且较晚发生转移，一般多在严重累及窦外组织后发生。

临床表现----(一)症状(1)鼻涕：异常渗出液，约占50％，常出现于早期，以血性渗出液多见，少数并有恶臭味。(2)鼻塞：多数为鼻侧壁受压所致，少数见于瘤组织侵入鼻腔而致。(3)疼痛：常被误诊为三叉神经痛，此疼痛为上齿槽神经受压所致，为上颌窦癌的早期症状之一。以牙痛为多，另外还表现在头痛、面颌部痛及鼻痛等。若上部病变亦可出现眼痛或眼眶痛。(4)面部肿胀：为累及面部软组织所致，出现较晚临床表现----(一)症状(5)眼球移位：为肿瘤累及眼眶时，可压迫眼球向上移位或突眼，出现眼球运动受限，复视。(6)感觉减退：压迫或累及眼下神经所致，有时可出现较早。(7)开口困难：向后方扩展累及翼肌所致。(8)上牙松动或脱落：向下破坏上牙槽突所致，病变晚期可出现听力下降或耳鸣。

临床表现----(二)体征(1)上颌肿块：为本病主要体征，多出现于尖牙窝上方，边界不清的隆起，质韧、固定、有压痛。早期鼻腔粘膜完好，偶可见血性分泌物，晚期出现粘膜破坏或突人鼻腔而出现鼻塞。若累及眼眶可出现眼球移位、运动障碍、复视、球结膜水肿。(2)颈部淋巴结肿大:多为颌下淋巴结或上颈淋巴结肿大。辅助检查

(一)常规X线检查(二)CT

可以精确地描绘出正常和异常的解剖关系。可以显示出一般x线投影难以发现的上颌窦后壁骨质破坏和累及范围，还能确定病变与周围的关系，为治疗计划提供有价值的参考资料。(三)活组织病理检查

上颌窦穿刺细胞学检查最为简单实用，或采用齿龈颊沟穿刺吸取。

鼻窦CT正常解剖（图）上颌窦癌CT表现上颌窦内不规则软组织肿块，平扫等密度，其内密度不均，边缘模糊，肿块中有时见残存骨片90%以上病人有不同程度骨质破坏肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块上颌窦癌向内破坏内侧壁并伴鼻腔外侧壁肿块；如上颌窦后壁脂肪垫消失，提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝。

右上颌窦鳞癌（图）右上颌窦腺样囊性癌（图）上颌窦癌CT病例恶性-上颌窦癌表现

诊断晚期上颌窦癌诊断无困难。早期患者，凡是遇到原因不明的上牙痛、鼻塞、粘膜渗液增多、间断性鼻腔血性渗出物以及张口困难，经对症治疗无效时，尤其>40岁的患者均应行上颌窦的x线、CT检查以及上颌窦穿刺活检以排除本病。TNM分期T1肿瘤局限在窦壁黏膜，没有骨质侵蚀或破坏。T2肿瘤引起骨质侵蚀或破坏，除了上颌窦后壁外，包括侵犯至硬腭和/或中鼻道。T3肿瘤侵犯如下任何部位：上颌窦后壁骨质，皮下组织，面颊皮肤，眼眶底壁或中部，额下窝，翼突及其颚部，筛窦。T4肿瘤侵犯眼窝内容物、而且超出底壁或中部包括眼尖和/或如下任何部位：筛板，颅底，鼻咽，蝶窦，额窦。NX不能估定区域淋巴结。NO无区域淋巴结。N1单一同侧淋巴结转移，最大径线≤3cm。N2单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm或＜6cm；或同侧多个淋巴结，最大径线≯6cm；或双侧或对侧淋巴结，最大径线≯6cm。N2a单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm，但＜6cm。N2b多个同侧淋巴结转移，最大径线＜6CM。N2c双侧或对侧淋巴结转移，最大径线≯6cm。N3淋巴结转移最大径线＞6cm。注：中线淋巴结为同侧淋巴结

0期TisNOMOⅠ期T1NOMOⅡ期T2NOMOⅢ期T1N1MO

T2N1MO

T3NO，N1MOⅣ期AT4NO，N1MOⅣ期B任何TN2MO

任何TN3MOⅣ期C任何T任何NM1

鉴别诊断(1)上龈癌：早期症状为龈粘膜病变，短期内破溃并形成外突肿块、病理为高分化鳞癌，影像学可以协助诊断。(2)筛窦癌：大部分病人有内眦部肿胀，鼻塞少见，常破坏眼眶内壁，眼球外突X线、CT示筛窦骨质破坏较严重。(3)良性瘤：较常见的造釉细胞瘤及骨化纤维瘤。病程长，无明显不适，x线示膨胀性生长，病理可明确诊断。治疗原则上颌窦痛的治疗主要有手术、放射及综合治疗，介入化疗也越来越被人们所重视。无论采取哪一种单纯治疗，疗效都不十分满意。因此，各种治疗手段的联合，是目前治疗的主要途径。术前放疗与手术的结合在临床上被广泛采用。

放射治疗

1．术前放疗术前放疔主要目的是使肿瘤缩小，便于完全切除，所以照射野要大于肿瘤灶，杀灭手术边缘以外的肿瘤细胞，要求剂量要超过40Gy，如果后壁有破坏，要使用侧野使其后壁剂量至少要达到60GY。

2．术后放疗对于术后患者，要根据手术者和病理提供的情况重点照射肿瘤残留区域，照射野要控制不宜过大，总量要达到70--90Gy。3．单纯放疗

各种原因不宜手术的病人，以及病理上分化差的上颌窦癌病人可使用单纯放疗，照射野开始要大，对于已侵及上颌骨内壁的，照射野要包括筛窦。如果眼眶无破坏，照射野上缘平眼裂，如有破坏，则包括全眼眶至眼眶以上，当肿瘤组织剂量达到40Gy时应酌情缩小照射野，再把剂量增加到70Gy以上.上颌窦癌靶区剂量布野第八节鼻腔筛窦癌概述在鼻窦恶性肿瘤中，筛窦恶性肿瘤的发生率次于上颌窦恶性肿瘤，约占5％左右，男性多于女性，好发年龄为40一60岁。早期病变单纯放疗与手术治疗效果相似，中晚期病变以综合治疗为佳。放疗与手术的结合，对提高治愈率有意义，此病预后较好，5年存活率为20％--25％。筛窦(Ethmoidsinus)外壁：眶内壁顶壁：与筛板相连接中鼻甲基板：分隔前、后筛窦病理鼻腔筛窦癌中以鳞癌为最多见，腺癌和腺样囊性癌也有一定比例。其他各种肉瘤、淋巴系统恶性肿瘤、黑色素瘤等也有散在出现。由于筛窦体积有限，一旦发生肿瘤，早期就有骨壁破坏而侵犯相邻组织。一般多向鼻腔或眼眶扩散，阻塞中鼻道或压迫眼球移位。病变也可以累及上颌窦或蝶窦，晚期可造成视力减退、失明或眼球运动障碍。

筛窦中的鳞癌可以出现颌下区淋巴结扩散，腺样囊性癌则多发生血性转移。临床表现(1)鼻部症状：患者可以出现耳塞、涕中带血，早期可误诊为鼻息肉，可有脓涕与嗅觉减退。(2)眼部症状：筛窦与眼部的特殊关系，眼部症状较多，如突眼、滥泪、复视、视力减退、眼球活动障碍等，特别早期以眼部症状就诊者，应仔细检查以免误诊。(3)头部症状：头痛在临床上多见，出现也较早，若侵入颅底、颅内，头痛将持续且剧烈。(4)颅神经：因筛窦顶部仅靠菲薄而布满筛孔的骨板与颅内相隔，筛窦病变易侵及前组颅神经，出现前组颅神经麻痹症状。I～Ⅵ对颅神经均有可能出现损害。(5)颈部：易发生颌下区淋巴结转移，偶可见耳前淋巴结转移。(6)晚期病人可有贫血、衰弱、体重下降或恶液质，同时还会有远处转移。

诊断根据病史、体征、专科检查，以及影像学(x线平片、断层片、CT、MR)可以对此病做出诊断，最后明确诊断仍需根据病理检查。

筛窦癌T分期T1肿瘤局限在筛窦内，无骨质破坏。T2肿瘤扩展到鼻腔。T3肿瘤扩展到眼眶前部和/或上颌窦。T4肿瘤扩展到颅内，眼眶内扩展包括眶尖，累及蝶骨和/或额窦和/或鼻部皮肤。治疗原则（一）综合治疗原则（二）放射治疗原则（一）综合治疗原则鼻腔恶性肿瘤，未分化癌、低分化癌以根治性放疗为主，肿物残留予以手术救援。高分化癌采用夹心疗法（放疗+手术+术后视切缘有无残留酌加放疗）。黑色素瘤以手术+免疫治疗为主，残留者补加放、化疗。上颌窦之鳞癌先放疗后手术；腺癌先手术后放疗。筛窦癌治疗原则与鼻腔癌同。晚期患者。姑息放疗/手术后应予以化疗。

（二）放射治疗原则

1．原发灶照射原则：（l）根治性放疗：适用于鼻腔癌（筛窦）未分化癌及低分化癌T1-2者；（2）术前放疗：适用于鼻腔癌（筛窦）高分化癌及上颌鳞癌；（3）术后放疗：适用于鼻腔、副鼻窦（腺）癌术后残留者；（4）姑息性放疗：适用于晚期病例，不能手术及根治性放疗者；以及用于远处转移止痛等。（5）放疗前处理原则：上颌窦恶性肿瘤放疗前应予开窗引流。2．颈部照射原则：颈部淋巴结阴性者，不作预防照射。上颈淋巴结阳性者，行上半颈淋巴结清扫术；全颈淋巴结阳性者，行颈清扫术，术后辅以化疗。清扫术后有残留，才予以残留区域术后放疗。常规放射治疗方案（一）鼻腔（筛窦）恶性肿瘤设野原则1．面前矩形野：上界：眉弓连线下界：平硬腭水平外侧：鼻翼缘内侧：过中线1～2cm

本设野适于一侧鼻腔、筛窦受侵犯而未波及上颌窦的病人。照射范围包括同侧鼻腔及筛窦。2．面前“L”形野：上界：眉弓连线下界：平硬腭水平或上腭槽骨外侧：内外眦连线中点或外眦水平；内侧:过中线1-2cm本设野适于侵及同侧上颌窦时用。照射范围包括鼻腔及同侧上颌窦受侵部位。照射时注意保护晶体。★挡眼原则：用直径1cm铅柱挡晶体或依据病灶侵犯情况制低熔点铅挡块保护眼睛。3面前品字形野（凸形野）：参照“

L”形野，取消内侧界，双侧均到外侧界。本设野适于肿物侵及双侧上颌窦的病人。照射范围包括鼻腔、筛窦、双侧上颌窦受侵部位。4．面前方形野：上、下界：同前；内界：对侧内眈；外界：上颔窦外缘。本设野适用于肿物位于筛窦后组，侵及一侧或双侧筛窦（对侧未侵及眼眶），同侧眼眶及球后，有突眼的病人。加楔形滤过板的双额侧矩形野：适用于病变靠后、侵及眶后、上颌窦后壁下颌关节区以及为提高后组筛窦剂量而用，为使剂量均匀故用楔形滤过板。鼻前电子线野：鼻腔肿瘤位置靠近前庭，常规设野照射后补量用。应在TPS设计下辅加。垂直或成角交叉照射。（二）照射方式：以前野为主，先照前野，一周后改为轮照。（三）剂量比例：鼻前野：病侧野：健侧野=4:l:l（病灶居中）3:2:1（病灶偏心）（五）照射体位及固定：仰卧水平位，面罩固定。（六）放射源：直线加速器6～8MV高能X线及/或6～12MeVβ线、60COγ线。（七）时间剂量分割1．根治性：低分化、未分化癌总量66～70Gy/33～35次/6～7周黑色素瘤5Gy/次，2次/周，50Gy/5周．2．术前照射：肿瘤量40～50Gy/20～25次/4～5周3．术后照射：肿瘤量60～70Gy/30～35次/6～7周。己行术前放疗者缩野追量至根治量。4．姑息放疗：肿瘤量50Gy/25次/5周，姑息效果好者可照射至根治量

五、随访要求

1．时间：治疗后头3个月，每月一次，后改为每3个月1次。l年后每半年一次，3年后一年一次。2．内容：(1)原发灶及/或