临床助理医师-实践技能-病例分析-13.其他

临床助理医师-实践技能-病例分析-13.其他[问答题]1.乳腺癌的进一步检查正确答案：详见解析参考解析：(1)B超声像常表现为：边界不清的低回声团块，后方回声衰（江南博哥）减。(2)钼靶X线检查可表现为：密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。(3)活组织病理检查①细针穿刺细胞学检查。②切除活检。③如为乳头溢液未触及肿块，可行乳腺导管内镜检查或乳管造影，亦可行乳头溢液细胞学检查。[问答题]2.急性乳腺炎的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)乳房内积乳囊：肿虽然可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，亦无发热等全身表现，可资鉴别。(2)乳房皮肤丹毒：有皮肤的红、肿、热、痛，边界清楚，全身毒血表现尤为明显，但局部疼痛较轻，乳房实质内仍松软，无炎性肿块扪及，不难鉴别。[问答题]3.乳腺癌的临床表现正确答案：详见解析参考解析：(1)患侧乳房无痛、单发的小肿块。晚期转移至肺、骨、肝时，可出现相应症状。(2)查体：早期可触及肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易推动。若累及Cooper韧带，可产生酒窝征。如皮下淋巴管阻塞，皮肤呈橘皮样改变。可有乳头扁平、回缩、凹陷。发展至晚期，肿块固定不易推动。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭。淋巴转移最常见于腋窝，肿大淋巴结质硬，无痛，可被推动，随后数目增多、融合、粘连。[问答题]4.软组织急性化脓性感染的诊断正确答案：详见解析参考解析：1.局部红、肿、热、痛及各种病变的特征性表现。2.全身不同程度的感染中毒表现。[问答题]5.有机磷农药中毒的概述正确答案：详见解析参考解析：有机磷杀虫农药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，吸收后迅速分布至全身各脏器，有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酸胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。[问答题]6.急性乳腺炎的临床表现正确答案：详见解析参考解析：(1)早期局部红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状，呈蜂窝织炎样表现。(2)进展期全身炎症表现加重，寒战、高热、心率加快，可有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数升高。(3)后期脓肿形成，为单房或多房性，可向外破溃，或向乳房与胸肌间疏松组织破溃形成乳房后脓肿，严重者可并发脓毒血症。[问答题]7.乳腺纤维腺瘤的概述正确答案：详见解析参考解析：本病是女性常见的乳腺肿瘤，高发年龄是20～25岁。好发于乳房外上象限，多为单发。除肿块外，病人常无自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块大小并无影响。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。[问答题]8.病史摘要：女性，35岁，昏迷1小时。患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L,N68%，L30%，M2%，Plt156×109/L。正确答案：详见解析参考解析：分析参考：（共22分）1.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：急性有机磷农药中毒。(2)诊断依据①呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清。②查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。③无其他引起昏迷的疾病史。2.鉴别诊断（6分）(1)全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2)其他急性中毒：安眠药等中毒。(3)脑血管病。3.进一步检查（4分）(1)血胆碱酯酶活力测定。(2)血气分析。(3)肝肾功能、血糖、血电解质。4.治疗原则（4分）(1)迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(2)特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定等；抗胆碱药：阿托品。(3)对症治疗：包括维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅，氧疗，必要时人工呼吸机等。[问答题]9.【病例摘要】患者女性，47岁，已婚。主诉：发现双乳多个肿块12天。病史：12天前患者无意扪及双乳多个小肿块，无红肿，无触痛，无乳头溢液，在当地医院行B超检查，发现双乳多个液性暗区，诊断"双乳多发囊肿"。查体：腋下小淋巴结软，右乳外上象限扪及2cm×2.5cm囊性肿块，随腺体活动好，左乳外上象限距乳头3cm扪及2cm×2cm大小肿块，囊性感，活动可。辅助检查：门诊B超见双乳多个大小不等的低回声区，形状不规则，边界清分布不均匀；双腋窝淋巴结，左腋见1.0cm×0.6cm淋巴结，右腋下1.5cm×0.7cm淋巴结。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断与诊断依据（8分）（1）诊断：双乳囊性增生症。（2）诊断依据①非哺乳期妇女，病变为多发。②乳腺内见大小不等的囊肿，扪及有囊性感，易推动。③B超发现大小不等的液性暗区。2.鉴别诊断（5分）局限性囊性增生症与乳腺癌鉴别。3.进一步检查（4分）细针穿刺细胞学检查或切除活检。4.治疗原则（3分）①中西医结合方法进行调理内分泌失调。②手术切除。[问答题]10.【病例摘要】患者女性，35岁。主诉：乳房红肿7天。病史：患者现处于产后哺乳期，于7天前出现右乳红肿，逐渐扩散至全乳，无发热，在外行抗生素治疗，效果不佳来院就诊。查体：T36.8℃，右乳皮肤红肿，边界不清，质硬，无波动感，无触痛，未触及明显肿物，右腋下触及直径1cm肿大淋巴结，活动度可，无触痛。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：炎性乳癌。（2）诊断依据①局部皮肤呈炎症样改变。起初局限，继而扩展至全乳。②皮肤红肿，增厚粗糙，边界不清，乳腺发硬。③抗生素治疗无效。2.鉴别诊断（5分）①急性乳腺炎。②浆细胞性乳腺炎。3.进一步检查（4分）①乳腺钼靶摄片。②乳腺B超。③细胞学检查或病理组织学检查。4.治疗原则（3分）不宜行手术治疗，采用放化疗。[问答题]11.有机磷农药中毒的进一步检查正确答案：详见解析参考解析：(1)血胆碱酯酶活力降到正常人均值70%以下。(2)血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解毒物三氯乙醇或硝基酚。(3)血气分析。(4)肝肾功能，血糖，血钾、钠、氯等。[问答题]12.乳腺囊性增生病的概述正确答案：详见解析参考解析：乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，常见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生。病因系内分泌障碍性增生病。[问答题]13.乳腺癌的转移途径正确答案：详见解析参考解析：(1)局部扩散。(2)淋巴转移。(3)血运转移。[问答题]14.【病例摘要】患者女性，26岁。主诉：左乳红肿伴疼痛发热5天。病史：患者产后4周，正在哺乳期，近5天出现左乳肿块，伴胀痛。在当地医院应用青霉素3天，热敷，无好转，并出现红肿，发热。查体：T38.5℃，左乳外上红肿区约15cm×12cm，边界不清，皮肤水肿，有波动感，双腋下可扪及2枚蚕豆大小淋巴结，活动，并有触痛。辅助检查：WBC14.9×109/L，N0.80，L0.20；B型超声显示：左乳外上方见多个大小不等的液性暗区，中间有分隔。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：急性化脓性乳腺炎。（2）诊断依据①初产妇，产后4周发现乳腺肿块。②肿块红肿热痛，如形成脓肿则有波动感。③白细胞升高，B型超声可发现大的液性暗区。2.鉴别诊断（5分）①炎性乳癌。②乳腺结核。③浆细胞性乳腺炎。3.进一步检查（4分）可行脓肿穿刺证实。4.治疗原则（3分）①及早治疗，防止脓肿形成，应用热敷及广谱抗生素使炎症尽快消退。②脓肿形成后，要及时排脓，切开引流。[问答题]15.急性乳腺炎的病因正确答案：详见解析参考解析：(1)乳汁淤积。(2)细菌入侵：乳头的破损或皲裂，使细菌沿着淋巴管入侵是感染的主要途径。病原体主要是金黄色葡萄球菌。多数发生于初产妇，也可发生于断奶时。[问答题]16.急性乳腺炎的诊断依据正确答案：详见解析参考解析：(1)乳房局部的红、肿、热、痛及发热、寒战、疼痛等全身性炎症表现。(2)血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。(3)炎症早期乳汁细菌培养、脓肿形成后穿刺抽出脓液细菌培养阳性。[问答题]17.【病例摘要】患者男性，30岁。主诉：昏迷伴四肢抽搐1h。病史：患者于1h前与家人争吵后，口服"敌敌畏"约250ml，家人发现时已神志不清，急来就诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。查体：T35.6℃，P60次/分，R15次/分，BP105/63mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶尚有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜无黄染，瞳孔针尖样大小，对光反射弱，口角流涎，肺叩诊呈清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率60次/分，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，Babinski征阳性。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：急性有机磷农药中毒。（2）诊断依据①有明确服药史，迅速神志不清，大小便失禁，出汗。②查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴宾斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。2.鉴别诊断（5分）①全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷。②其他急性中毒，如镇静催眠药中毒。③脑血管病。3.进一步检查（4分）①血胆碱酯酶活力测定。②血气分析。③肝肾功能、血糖、血电解质检查。4.治疗原则（3分）①迅速清除体内毒物洗胃、导泻。②特效解毒剂胆碱酯酶复活剂（碘解磷定），应用抗胆碱药（阿托品）。③对症治疗包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗，必要时使用人工呼吸机等。[问答题]18.有机磷农药中毒的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)其他药物中毒：阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。(2)其他类农药中毒：呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正常。(3)急性脑血管病有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。(4)全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。[问答题]19.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的诊断要点正确答案：详见解析参考解析：(1)流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。(2)临床表现：突发高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害，有感染性休克、循环衰竭、神志障碍、惊厥及呼吸衰竭。(3)实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变。(4)细菌学检查阳性即可确诊。[问答题]20.脑栓塞的进一步检查正确答案：详见解析参考解析：(1)心电图检查可发现心肌梗死、心律失常、心肌缺血的证据，对心源性脑栓塞有提示意义。(2)心脏彩超可证实心源性栓子的存在，对心源性脑栓塞有提示意义。(3)颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。(4)头颅CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，后者更支持脑栓塞的诊断。[问答题]21.脑栓塞的治疗原则正确答案：详见解析参考解析：(1)治疗原发病。(2)改善脑循环。(3)减轻脑水肿。(4)减少梗死面积。(5)抗凝治疗。[问答题]22.蛛网膜下腔出血的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)脑出血：深昏迷时与蛛网膜下腔出血不易鉴别。脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失的症状和体征。(2)颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF化验提示感染而非出血可以鉴别。(3)瘤卒中或颅内转移瘤：详细病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。[问答题]23.乳房肉瘤的概述正确答案：详见解析参考解析：是较少见的恶性肿瘤，常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显界限，皮肤表面可见扩张静脉。通常与皮肤无粘连而可以推动。以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以手术为主。[问答题]24.乳腺癌的病因正确答案：详见解析参考解析：病因尚不清楚。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产年龄晚、乳腺癌家族史、营养过剩、肥胖、高脂饮食均与乳腺癌发病有关。20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，绝经后发病率继续上升。[问答题]25.乳腺癌的病理类型正确答案：详见解析参考解析：(1)非浸润性癌：此型属早期，预后较好。(2)早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。(3)浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。(4)浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌等，此型一般分化低，预后较差，是乳腺癌中最常见的类型。[问答题]26.病历摘要：男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40ml。正确答案：详见解析参考解析：分析参考：（总分22分）1.诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断：①脑出血（左基底节区）。（2.5分）右中枢性偏瘫。（0.5分）右颞叶沟回疝形成。（0.5分）②高血压病（3级，极高危组）（0.5分）(2)诊断依据：①饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）②脑CT:左豆状核区高密度影。（1分）③双侧瞳孔不等大。（1分）2.鉴别诊断：（6分）(1)脑梗死。（3分）(2)脑栓塞。（3分）3.进一步检查：（4分）(1)出凝血时间。（2分）(2)定期复查CT。（2分）4.治疗原则：（4分）(1)密切观察生命体征、控制血压。（2分）(2)脱水降颅压。（1分）(3)必要时手术治疗。（1分）[问答题]27.病例摘要：女性，48岁。神志不清、口吐白沫半小时。半小时前家人发现患者神志不清、口吐白沫。由急救车送至急诊室。1日前患者曾与家人发生过剧烈口角。既往体健，无烟酒嗜好。查体：T36.1℃，P52次/分，R12次/分，BP85/60mmHg。神志不清，呼之不应，压眶无反应。全身皮肤多汗，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔对称、等大(约1mm)。胸廓对称，呼吸浅慢，不规律，双肺布满湿啰音，叩诊心界无扩大，心率52次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：WBC10.2×109/L，中性85%，RBC3.64×1012/L，Hb118g/L，PLT114×109/L。尿常规正常；肝肾功能、血糖及电解质均正常。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：急性有机磷中毒。诊断依据：1.有明确诱因。既往体健。2.主要表现为毒蕈碱样、烟碱样症状、体征及意识障碍。3.血、尿常规、肝、肾功能、血糖及电解质均正常。（二）鉴别诊断1.中暑:多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发。2.安眠药中毒如巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。3.脑出血中老年患者多见，多于一定诱因（如劳累或情绪激动等）作用下骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。（三）进一步检查1.监测血常规、尿常规，粪便常规+OB，可判断是否合并感染、肾损害、消化道出血。2.监测肝肾功能、血电解质及血气变化。3.监测胆碱酯酶活力，必要时行呕吐物或排泄物毒物及代谢产物测定，用于判断疗效、指导用药。4.床旁心电图、胸片，必要时，行超声心动图检查。5.必要时，行头颅CT或磁共振检查，脑电图可用于诊断及鉴别诊断。（四）治疗原则1.迅速清除毒物脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤，洗胃。2.解毒药的应用(1)胆碱酯酶复活剂如解磷定、氯解磷定、双复磷。(2)抗胆碱药阿托品的使用可根据病情变化给药及调整用药剂量和速度，直到症状明显好转或出现阿托品化表现为止。3.可酌情应用抗生素。4.对症处理吸氧，保持气道通畅，必要时机械通气。可应用脑细胞营养药及脱水剂。[问答题]28.乳腺囊性增生病的诊断依据正确答案：详见解析参考解析：本病病程长，发展缓慢。(1)突出表现：乳房胀痛和肿块，常具周期性，疼痛与月经周期相关，多表现为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。(2)查体：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，与周围分界不明显，腋淋巴结一般无肿大。[问答题]29.乳管内乳头状瘤的概述正确答案：详见解析参考解析：一般认为属良性，多见于经产妇，40～50岁居多。一般无自觉症状，常有乳头溢液，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体，肿瘤小，常不能触及。偶有较大肿块，轻压肿块，常可从乳头溢出血性液体。治疗以手术为主。[问答题]30.乳腺癌的治疗原则正确答案：详见解析参考解析：(1)手术治疗：对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。目前常用乳腺癌改良根治术。(2)化学药物治疗。(3)内分泌治疗：三苯氧胺。(4)放射治疗。(5)生物治疗。[问答题]31.病历摘要：女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛、发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一约3cm×2cm的肿块，质硬不光滑，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：（22分）1.初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断为：右乳腺癌。(2)诊断依据：①中年女性，发现右乳无痛性肿块5天，不伴发热。②查体肿块质硬不光滑，分界不清，活动度差，无压痛。右腋下淋巴结肿大、质韧。③钼靶X线检查：边界不规则、呈毛刺状的高密度影。2.鉴别诊断（6分）(1)纤维腺瘤：常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好，不伴淋巴结肿大。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。与本患者不符，考虑可能性小，可据病理学依据进一步除外。(2)乳腺囊性增生病：有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，一般无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。3.进一步检查（4分）(1)B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。(2)切除活检病理检查可明确。4.治疗原则（4分）(1)手术治疗。(2)化疗。(3)内分泌治疗。(4)放疗。(5)生物治疗。[问答题]32.病例摘要：男，63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用"消炎药"，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。查体：T39℃，P84次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。外科检查：右背上方，肩胛骨内侧可见约6cm×5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。辅助检查：血白细胞21.0×109/L，中性粒细胞0.86。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为：背痈，糖尿病。诊断依据：(1)近期发生肩背部肿块，伴有发热等全身中毒症状。(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。(4)有糖尿病病史10余年。2.鉴别诊断(1)多发疖肿：虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，它的病理基础是疏松结缔组织急性感染，没有多个毛囊同时发生感染的表现。3.进一步检查(1)血、尿常规及血生化检查：协助了解患者体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。(2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。4.治疗原则(1)应用抗感染药物，做好术前准备。(2)手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作+或++形切口才是最佳正确切口，并且切口应超过病变边缘，这样才能达到清创目的，便于用生理盐水纱条充分引流）。[问答题]33.病例摘要：女性，28岁，初产妇，产后4周。左乳房疼痛、乏力3天。测体温为39.5℃，查体：左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC13×109/L，NO.8。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据(1)初步诊断：急性乳腺炎。(2)诊断依据：①哺乳期4周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。2.鉴别诊断(1)乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。(2)乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，局部红肿，鲜血色，界线清楚，伴烧灼样疼痛。乳房实质松软，无炎性肿块。患者局部红、肿、热、痛，且有局部肿块，触痛明显，不支持此诊断。3.进一步检查(1)行细针穿刺验证有无脓肿形成，抽出脓液送细菌培养，同时做药物敏感实验。(2)乳房B超检查，了解有无脓肿形成。4.治疗原则(1)消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止乳汁的产生。(2)脓肿形成前应行抗生素治疗。(3)脓肿形成后行切开引流。[问答题]34.病例摘要：女性，40岁。右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×lcm质韧淋巴结。钼靶X线检查见图6-17。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：初步诊断及诊断依据：阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。诊断依据：1.病史无痛性肿块。2.体征质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块。右腋下淋巴结肿大。3.钼靶X线检查可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。【鉴别诊断】1.纤维腺瘤常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。2.乳腺囊性增生病有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，即无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。【进一步检查】1.B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。2.核心针活组织检查从病理组织学可以明确乳腺癌的诊断。【治疗原则】1.积极术前准备行乳腺癌改良根治术。2.术后化疗与放疗、内分泌治疗、免疫治疗等综合治疗，可提高疗效。[问答题]35.病例摘要：男性，21岁，农民工，发现昏迷半小时被他人送来急诊。早晨8时邻居唤之不醒，并发现其大小便失禁，居室内生有炉火。遂送往急救室抢救。既往体健。同室居住者有头晕、呕吐症状。查体：T36.0℃，P76次/分，R16次/分，BP100/60mmHg。神志不清，压眶有反应，皮肤巩膜无黄染。双侧瞳孔对称，约3～4mm。口唇呈樱桃红色。心肺检查无异常。腹平软，肝脾无肿大。双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规正常，肝肾功能正常。头部CT未见异常。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：急性一氧化碳中毒。诊断依据：1.青年患者，急性起病，既往体健。2.有吸入较高浓度一氧化碳的可能性。3.同室人有类似中毒症状。4.意识障碍，口唇呈樱桃红色，双侧瞳孔大小、形态正常，脑膜刺激征阴性。（二）鉴别诊断1.脑出血中老年患者多见，多有诱因（如劳累或情绪激动等），骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。2.有机磷农药中毒诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低。3.巴比妥类药物中毒巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。（三）进一步检查1.血液COHb测定用于一氧化碳中毒的诊断和分级。2.血糖及血电解质检测用于判断有无低血糖、糖尿病及其并发症。3.排泄物或呕吐物的毒物及其代谢物测定判断有无中毒、毒物的种类和毒性有帮助。4.脑电图检查脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。5.必要时，可复查头部CT可判断有无脑水肿，对与脑血管意外等疾病的鉴别也有帮助。（四）治疗原则1.将患者移至空气新鲜的地方休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。2.纠正缺氧吸氧或高压氧舱治疗。3.防治脑水肿可酌情考虑应用20%甘露醇静脉快速滴注或注射呋塞米。4.促进脑细胞代谢可应用ATP，辅酶A，细胞色素C，大量维生素C等。5.防治并发症和后发症加强护理，防止压疮，防治感染。[问答题]36.一氧化碳中毒的病因正确答案：详见解析参考解析：工业生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道进气都可逸出大量CO。在日常生活中，吸烟、煤炉产生的气体中CO含量均很高。室内门窗紧闭，火炉无烟囱，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生CO中毒。[问答题]37.