分娩期并发症妇女的护理

分娩期并发症妇女的护理第一节胎膜早破

概述病因临床表现处理原则护理程序胎膜早破的概述在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。是常见的分娩期并发症，发生率占分娩总数的2.7%—17%。发生于早产者约为足月产的2.5—3倍。胎膜早破对妊娠和分娩均有不利影响，早产率升高，并可导致胎儿宫内窘迫，新生儿肺炎使围产儿死亡率增加。孕产妇宫内感染率和产褥感染率增加。破膜后48小时分娩者，产妇感染率为5%—20%。胎膜早破的病因创伤宫颈内口松驰妊娠后期性交（机械性刺激）下生殖道感染（细菌、病毒、羊水过多）羊膜腔内压力升高（多胎妊娠、羊水过多）胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接（头盆不称、胎位异常）胎膜发育不良（胎膜菲薄脆弱）孕妇缺乏某些微量元素如铜等胎膜早破的临床表现生理方面症状：孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。腹压增加时（咳嗽、打喷嚏、负重等）羊水即流出。体征：肛诊触不到羊膜囊，上推抬头则有羊水流出。胎膜早破的辅助检查阴道液酸碱度检查：用石蕊试纸测定PH≥7.0

平时阴道液ph值为4.5—5.5，尿液PH为5.5—6.5，羊水PH值7.0—7.5。阴道液涂片检查：

阴道液干燥片检查——羊齿状结晶出现

0.05%美蓝染色——淡蓝色或不着色胎儿皮肤细胞及毳毛苏丹Ⅲ染色——桔黄色脂肪小粒

0.5%硫酸尼罗蓝染色——桔黄色胎儿上皮细胞羊膜镜检查：直视胎先露部，见不到前羊膜囊胎膜早破的处理原则预防胎膜早破发生（去除病因）防止脐带脱垂（绝对卧床休息）保胎治疗（28周<孕龄<37周，无产兆、无感染征象者）适时终止妊娠有羊膜炎，不考虑胎龄大小应终止妊娠胎龄<28周，不宜保胎，尽快终止妊娠胎儿已足月而未临产又无感染征象，可观察12—18

小时行引产或剖宫产术。预防感染：保持外阴清洁，给予抗生素。监测胎儿宫内安危并促胎儿肺成熟。心理支持胎膜早破的护理评估

病史身体评估心理社会评估胎膜早破的护理诊断

有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关。有受伤的危险：与脐带脱垂和胎儿吸入感染的羊水发生胎儿性肺炎、胎儿宫内窘迫及先天性新生儿肺炎有关。恐惧：与胎膜早破、诱发早产、担忧胎儿、新生儿有关。

胎膜早破的护理目标

孕妇无感染发生胎儿无并发症发生孕妇能够认识胎膜早破的预后对治疗和护理感到满意胎膜早破的护理措施1．先露未衔接者，应绝对卧床，侧卧为宜，以防脐带脱垂。2．保持外阴清洁，勤换会阴垫。3．遵医嘱，给予抗生素防感染。4．密切监测胎心，以防隐性脐带脱垂。5．讲解胎膜早破影响，使孕妇参与及配合护理。6．针对病因，尽量避免胎膜早破的发生。

胎膜早破的预防

加强孕期卫生宣传保健，积极防治下生殖道感染；妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受撞击；宫颈内口松驰者，应于妊娠14周行宫颈环扎术；及时发现胎位异常并矫正。第二节产后出血

概述病因临床表现处理原则护理程序产后出血的概述概念：胎儿娩出后24小时内阴道流血量>500ml者，称为产后出血。是产科严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位。(孕产妇四个主要死亡原因：产后出血、妊高征、妊娠合并心脏病、产褥感染)。产后出按时期分为3类即胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时，产后2小时至24小时，前两期多发。产后出血的病因子宫收缩乏力：最常见，占总数的70％—80％胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍胎盘因素胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘和（或）胎膜残留会阴裂伤分度Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂、未达肌层，出血不多。Ⅱ度：达会阴肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤可不规则，出血多。Ⅲ度：肛门括约肌已断裂甚至阴道直肠隔及部分直肠壁有裂伤，但出血不一定很多。会阴裂伤分度产后出血的临床表现

生理方面：主要临床表现为阴道流血过多，产后24h内流血量>500ml，继发出血性休克，贫血及感染甚至死亡。随病因不同，临床表现也有差异。

心理社会方面：产妇、家属面对产后出血往往表现惊慌和恐惧。宫缩乏力的临床表现症状：有宫缩乏力史，产程长,胎盘剥离缓慢，未剥离前阴道不流血或少,出血多为间歇性，阵发性宫缩时少，松弛时多,血色暗红有凝血块有时阴道流血量不多(宫缩差)按压宫底大量血块涌（易忽视）休克表现：面色苍白，头晕心慌，出冷汗，脉搏弱，血压下降体征：子宫轮廓不清，摸不到宫底，按压子宫有积血排出。软产道裂伤的临床表现症状：出血发生在胎儿娩出后，血色鲜红能自凝，持续不断，出血量多少与裂伤程度及累及血管有关。体征：子宫收缩良好宫颈裂伤多在两侧，严重可延及子宫下段阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部。多不规则。胎盘因素的临床表现症状：第三产程大于30分钟胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。体征：

1）剥离不全或滞留：伴有子宫收缩乏力

2）嵌顿：子宫下段发现狭窄环

3）全部粘连及植入：不出血

4）残留：母体面缺损胎膜缺损边缘有断裂的血管凝血功能障碍的临床表现孕前或妊娠期已有全身性出血倾向。症状与体征：胎盘剥离或产道有损伤时出现凝血功能障碍。出血不凝，不易止血，持续不断，全身其他部位出血。辅助检查：血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定和3P试验等。产后出血的处理原则

针对病因迅速止血补充血容量纠正休克控制感染产后出血的预防产前预防1.作好孕早期保健工作，对于不宜妊娠者，及早终止妊娠。2.积极治疗血液系统疾病，纠正贫血、各种妊娠合并症、并发症。有产后出血可能的产妇应提前入院，及时处理。产时预防第一产程密切观察，保障休息饮食，防止产程延长。第二产程指导产妇适时正确使用腹压，防止软产道裂伤。当前肩娩出后，立即肌注宫缩剂，预防宫缩乏力。

第三产程不宜过早按压子宫，牵拉脐带，以防胎盘因素。产后预防胎盘娩出后产妇应在产房观察两小时。鼓励及时排空膀胱，及早哺乳。子宫收缩乏力的处理措施最有效最迅速的止血方法——节律性按摩子宫应用宫缩剂填塞宫腔自宫底由内向外塞紧24h取出，取出前先肌注宫缩剂，密切观察生命体征。结扎盆腔血管结扎子宫动脉上行支结扎髂内动脉髂内动脉栓塞术子宫切除按摩子宫手法胎盘因素的处理措施

应及早诊断，尽快去除病因，采取取、挤、刮、切。取：取出宫腔内的胎盘。挤：从腹部挤压宫底，使胎盘排出。刮：刮出小的残留的胎盘。切：植入性胎盘作子宫次全切除术。手取胎盘软产道裂伤的处理措施及时诊断和查找宫颈、阴道、会阴部裂伤的部位及时准确地修补、缝合裂口、有效止血凝血功能障碍的处理措施如患全身性出血性疾病为妊娠禁忌症妊娠早期：人工终止妊娠妊娠中晚期：积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血。分娩期：已有出血积极止血，注意病因治疗，如血小板减少症、再障等应输血，如发生DIC应积极抢救.预防席汉氏综合产后出血的护理评估病史身体评估心理社会评估席汉综合征：失血过多，休克时间过长，引起垂体缺血坏死，继发垂体功能低下的严重后遗症，给社会家庭造成负担。出血量测量方法

容积法：弯盘收集是较可靠准确的方法面积法：按浸湿两层敷料的面积估计出血量

5㎝×5㎝—5ml10㎝×10㎝—10ml15㎝×15㎝—15ml

其它法：称重法、比色法等产后出血的护理诊断有组织灌注量改变的危险：与阴道大量出血、不能及时补充，体内灌注血量减少有关有感染的危险：与失血过多，抵抗力低下，反复检查、操作有关恐惧：与阴道大出血，有死亡逼近的压迫感有关潜在并发症：出血性休克产后出血的护理目标产妇不出现失血性休克的临床表现产妇不出现感染症状产妇主诉心理及生理上的舒适感增加产后出血的护理措施预防产后出血迅速止血，纠正失血性休克及控制感染

（1）宫缩乏力：节律性按摩子宫、注射宫缩剂。

（2）软产道裂伤：及时修补缝合。

（3）胎盘因素：采取取、挤、刮、切。

（4）凝血功能障碍：针对不同病因疾病种类进行护理。3.心理护理给予产妇及家属安慰、解释，取得与医护人员配合，并给予产妇关心体贴、照顾，增加信任及安全感。4．生活护理

饮食含丰富营养，少量多餐，易消化。5．症状观察

24小时后仍应观察感染症状。6．卫生宣教

产前期禁止盆浴及性交。子宫破裂一、疾病概要子宫破裂：指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命。国内报道子宫破裂的发生率为0.14%～0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一

分类时间：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：子宫体破裂和子宫下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然破裂和创伤性破裂（一）原因1.胎先露部下降受阻2.子宫瘢痕3.宫缩剂使用不当4.手术创伤（二）临床表现子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关。1、先兆子宫破裂（1）症状

产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快排尿困难、血尿胎儿宫内窘迫（2）体征胎心：先加快后减慢或听不清病理性缩复环(pathologicretractionring)

2、子宫破裂（1）症状

突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象。（2）体征完全子宫破裂：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿项目重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血隐性或阵发性出血贫血与外出血不成比例少量阴道流血可有血尿子宫硬压痛大于孕周宫底渐高下段压痛病理缩复环胎儿窘迫或死亡多有窘迫胎盘母体面凝血块及压迹无特殊变化胎盘早剥和子宫破裂的鉴别(三)处理原则1.先兆子宫破裂抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶尽快行剖宫产术,迅速结束分娩2、子宫破裂抢救休克尽快做好剖宫产术前准备二、可能的护理诊断1、疼痛:与强直性子宫收缩,病理性缩复环或子宫破裂血液剌激腹膜有关2、组织灌注量改变:与子宫破裂后大量出血有关3、预感性悲哀:与子宫破裂及胎儿死亡有关三、、护理措施（一）预防子宫破裂1、加强计划生育宣传，减少多产。2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。3、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前2周住院待产。4、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用。5、严密观察产程。6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。7、避免损伤性过大的阴道助产及操作(二)先兆子宫破裂阶段1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。

4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术(三)子宫破裂阶段1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。2.补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。3.保暖、面罩给氧做好术前准备,并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。4.严密观察并记录生命体征、出入量。5.急查血红蛋白,评估失血量。(四)提供心理支持1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力。4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活。思考题:1．胎膜早破是指（）

A胎膜在临产前破裂

B胎膜在潜伏期破裂

C胎膜破裂发生在活跃期

D胎膜破裂发生在第一产程末

E胎膜破裂发生在第二产程末产后出血的原因中，首先考虑切除子宫止血的是凝血功能障碍软产道损伤胎盘粘连胎盘植入子宫收缩乏力属于会阴Ⅲ度裂伤的是会阴皮肤撕裂阴道黏膜撕裂会阴体筋膜撕裂会阴体肌层撕裂肛门外括约肌撕裂2．分娩期产妇，一旦发现子宫先兆破裂，首选的处理措施是（）

A抗休克、静脉输血、输液B停止一切操作抑制宫缩

C行阴道助产，尽快结束分娩D大量抗生素预防感染

E以上全正确3．羊水栓塞的病因为（）

A滞产B前置胎盘

C子宫强直性宫缩D子宫有开放的血管

E以上都正确4．关于子宫破裂的原因，正确的描述是（）

A胎先露下降受阻B子宫壁有瘢痕

C过多使用宫缩剂D手术损伤

E以上都对张女士，妊娠36周，胎膜早破入院，检查先露未入盆。护理措施中错误的是嘱绝对卧床休息观察阴道流液情况取头高足低位指导孕妇自测胎动禁止清洁灌肠冯女士，29岁，孕2产0，妊娠40周，顺产一体重3000g女婴后，15分钟胎盘娩出，阴道出血约600ml，检查：胎盘母体面有明显缺损，该产妇出血的原因最可能是胎盘完全植入胎盘嵌顿胎盘残留凝血功能障碍胎儿因素孙女士，30岁，初孕妇，孕39周出现持续性阴道流血1周，高热2日。测体温39℃，阴道液pH值为7.5.正确的护理是遵医嘱给予缩宫素抗生素硫酸镁宫缩抑制剂地塞米松某产妇28岁，足月顺产，当胎儿娩出后即发生阴道持续性出血，量约600ml，呈鲜红色，很快凝成血块，查宫缩良好，此出血原因为胎盘剥离不全胎盘残留凝血功能障碍软产道裂伤子宫收缩乏力刘女士，25岁，初孕妇，停经39周，阴道流水6小时，疑为胎膜早破，护士立即给予抬高臀部，这事为了防止脐带脱垂产后出血早产感染子宫破裂A3型题

初产妇，25岁，孕足月出现规律性宫缩，1小时后来院由于宫缩过强，立即将产妇放在产床上，未来得及消毒及保护会阴，胎儿急速娩出，正处理婴儿时，见阴道有较多量血流出，腹部检查，子宫收缩良好。5．本病例出血原因可能是：

A会阴阴道裂伤B、尿道、膀胱损伤

C、子宫收缩良好D子宫破裂

E、凝血功能障碍6．采取以下哪项措施，可以预防产后出血（）

A胎儿娩出后肌注催产素B胎盘娩出后，立即肌注催产素

C胎儿娩出后，迅速徒手取出胎盘D注意保护会阴

E胎头娩出后，即可给予催产素，加强宫缩。7．此产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血检查发现胎盘不完整，此刻，首选措施为（）

A按摩子宫，止住止血B按摩子宫及时肌注宫缩剂

C监视生命体征，注意尿量D宫腔探查

E阴道内堵塞纱布止血第四节羊水栓塞（Amnioticfluidembolism

）羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险。足月妊娠死亡率70%～80%，早中期流产病情较轻。第四节羊水栓赛一、病因羊水进入正常宫颈内静脉：宫缩过强