重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染的治疗

重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染的治疗

重症急性胰腺（cp）以发病率快、并发症多、死亡率高为主要特征。早期死亡主要与多器官功能衰竭有关，随后主要与胰腺及其周边地区的后续感染有关。我院自2004年1月至2007年4月采用超声引导下穿刺置管引流结合胆道镜清创治疗SAP继发的胰腺及其周围感染22例，取得了很好的临床效果。现总结报告如下。1数据和方法1.1重症胰腺病人本组22例SAP病人均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症胰腺炎诊治草案》标准。22例病人中男15例，女7例。年龄24～67岁，平均（48.0±12.8）岁。1.2呼吸及肾功能方面本组病人入院后均采用相应的保守治疗。主要包括：（1）液体复苏，维护机体重要器官功能。（2）抑制胰腺分泌功能的药物及胃肠减压。（3）中药灌肠，增加肠蠕动。（4）有效抗生素的应用。（5）营养支持。通过上述处理，本组病人重要器官功能尤其是呼吸及肾功能均得到了良好的维护。但所有病人均出现不同程度的胰周感染症状，表现为程度不等的发烧，血象升高，CT及B超显示胰腺及胰周有较大面积的组织坏死、积液。1.3胰腺和胰腺周围感染的治疗所有病人在治疗前均行CT平扫或增强扫描，了解胰腺及胰周感染灶的位置、范围和数量。其后按下列方法处理病灶。1.3.1b超引导穿刺(1）病人仰卧位，B超扫描再次明确胰腺及胰周感染灶的位置、范围及数量，并确定穿刺点及进针方向。（2）选择18G穿刺针，在B超引导下，经皮肤及皮下各层缓慢刺入病灶。抵达靶目标后，拔除针芯，抽吸可见感染灶内的积液或坏死组织碎片。（3）由穿刺针针孔放入引导丝，在B超监视下调整导丝至病灶最深处，其后缓慢拔出穿刺针。（4）顺引导丝插入扩皮针，进行扩皮。其后，拔除扩皮针，立即顺引导丝走向放入6～8F引流管于病灶内。1.3.2创提供入路上述6～8F引流管引流胰腺及胰周感染的坏死组织或积液3～5d后，可考虑更换粗引流管。目的在于更好的引流，并为后续的胆道镜清创提供入路。具体方法如下：经原引流管放入引导丝至病灶内，拔除引流管，局麻下切开皮肤及皮下约1cm。采用美国Cook公司生产的扩皮器顺引导丝走向由细到粗序贯性扩开引流管窦道，直至窦道可插入24F（直径8mm）扩皮器（图1-(1)）。其后，顺24F扩皮器插入其外鞘至病灶内，拔除扩皮器（图1-(2)），自外鞘腔插入20～22F的粗引流管至病灶内（图1-(3)、(4)）。1.3.3细胞冲洗液及体外制备粗引流管引流病灶7d后，引流管周围窦道已基本形成，此时胰腺及胰周感染的坏死组织或积液被纤维结缔组织包裹形成脓腔，遂可在胆道镜下清创。具体步骤如下：（1）拔除粗引流管，将胆道镜插入窦道内，并缓慢进入脓腔内。（2）直视下，由胆道镜进水孔向脓腔内滴入生理盐水，并适时加压注入。待脓腔内积聚一定量的生理盐水后，拔除胆道镜，让脓腔内的冲洗液由窦道溢出体外。如此反复多次，将脓腔内脓液及脱落的坏死组织冲洗至体外，直至溢出体外的冲洗液由浑浊变为清亮。若发现脓腔壁上有坏死组织附着，可用活检钳或取石网篮予以清除至体外（图1-(5)、(6)）。（3）用0.5%的甲硝唑液冲洗脓腔后，结束胆道镜操作，由原窦道再放置一粗引流管于脓腔内。1.4b超引导穿刺(1）胰周感染性积液。胰周聚积富含胰酶的液体，液体中有细菌存在，常发生于SAP早期。对于积液范围逐渐增大，且出现发热、血象增高的病人，可立即行B超引导下穿刺置管引流，其后根据引流效果再决定是否行后续的胆道镜清创。（2）胰腺及胰周感染性坏死。由于感染坏死组织内以有形成分为主，液体成分占少数，引流管会反复被堵塞，单纯依靠引流管引流效果很差，因此在B超引导下穿刺置管引流后，应尽早采用胆道镜清创。（3）胰周脓肿。胰腺或胰周的包裹性积脓，脓腔内常含有程度不等的坏死的胰腺或胰周组织，常发生于发病2周后。对于胰周脓肿应采用胆道镜反复清创，可依据脓肿的大小、脓腔内坏死组织的多少及病人全身情况来决定胆道镜清创的次数或频率。2结果2.1类引流管，平均引流量根据胰腺及胰周感染灶的位置及分布情况，本组病人每人腹部放置1～5根引流管，平均2.2根；引流3～5d，平均3.6d。其后，通过扩皮，放置管径为20～22F的粗引流管，引流时间为7～10d，平均8.5d。2.2感染情况及并发症依据脓腔内坏死组织、脓液的多少及机体全身感染等具体情况，本组病人每例采用胆道镜清创5～14次，平均8.5次/例；胆道镜清创频率为3～7d一次，平均4.5d一次。2.3胰腺及胰周感染灶的变化通过置管引流及胆道镜清创，本组22例病人的胰腺及胰周感染灶均得到有效的引流或清创，机体感染症状被明显控制，表现为随着对感染的坏死组织及积液的充分引流及有效清创，病人体温及血象逐渐降至正常，全身情况显著改善；CT及B超显示胰腺及胰周感染灶明显缩小或消失。22例病人中，15例胰腺及胰周感染灶完全消失，病人痊愈出院；4例因残余脓肿位于脾门或髂窝胆道镜难以安全清创，于后期行开腹脓肿引流手术；3例形成胰腺假性囊肿择期施行囊肿空肠吻合。本组无死亡病例。3应用肠道镜清创的实践操作胰腺及胰周继发性感染是SAP病人致命的并发症，其CT或B超等影像学检查常表现为胰周有大量的组织坏死或积液。这些感染的坏死组织或积液在体内若不能及时、有效的清除，必将加重机体进一步感染，甚至导致病人死亡。目前国内外学者在胰腺及胰周继发性感染的处理上均认为SAP早期不宜手术清创。因为：（1)SAP早期病人病情危重，常伴有呼吸、肾脏等器官功能不全，此时若开腹手术非但不能达到很好的清创目的，反而会加重机体内环境紊乱、诱发重要器官功能衰竭，加速病人的死亡进程。（2）早期手术清创时，胰腺及胰周感染的坏死组织及积液周围尚未形成良好的纤维结缔组织包裹，术中清除坏死组织尤为困难，若强行清创极易损伤周围脏器及血管，造成手术后消化道漏或大出血等致命并发症。那么，如何选择手术时机清除胰周病灶？目前认为以发病后3～4周为最佳手术时间。通过临床实践我们认为，对于SAP继发的胰腺及胰周感染，若一味地等待纤维结缔组织包裹后再进行手术清创，是一种消极、被动的办法。因为：（1）胰周聚集的坏死组织及积液无疑是体内致命的感染灶或感染源，不及时有效地清除，只能加重机体内的感染；（2）此种积液内含有大量的胰液成分，不及时清除可进一步腐蚀临近组织，导致大量组织坏死；（3）位于腹膜后的感染灶可刺激腹腔神经，造成支配肠蠕动的交感神经麻痹，加重病人腹胀，造成腹内压增高，严重者可引起呼吸及心功能衰竭；（4）尽管SAP发生感染多在发病1周以后，但大量研究已表明，SAP早期胰腺及胰周因肠道细菌的易位而已经存在感染，因此不能认为SAP早期没有感染发生。综上所述，若能在SAP早期及时、安全、有效地清除胰腺及胰周感染灶直接关系到病人的预后。基于上述认识，对于SAP早期的胰腺及胰周感染的坏死组织及积液，我们首先在B超引导下进行穿刺置管引流，3～5d后再拔除引流管，顺着其窦道扩皮，将窦道适当扩开后，再放置一粗引流管进行引流。此后1周，拔除粗引流管，应用胆道镜在感染灶内进行清创。通过上述方法治疗本组22例病人，我们认为该方法有以下临床特点：（1）方法简单。B超引导下穿刺置管在病床旁即可完成，待引流管窦道形成后，同样可在床旁拔除引流管，插入胆道镜，应用大量生理盐水及甲硝唑液反复冲洗，并在胆道镜引导下窥视感染灶的大小及范围。（2）疗效可靠。本组病人均在入院后及时行B超引导下穿刺置管引流，并于3～5d后通过扩皮放置粗引流管。此举可多部位、多层面进行置管，对SAP继发的胰腺及胰周感染性积液具有早期及时引流的临床效果。由于胆道镜操作简便、灵活，其镜体直径仅有5mm，操作中其镜端可进入感染灶内的任何一个位置。故此，采用胆道镜清创具有单纯腹部引流难以得到的临床效果。此外，由于胰腺炎本身的病理特点，胰腺及胰周感染灶内常聚积大量的坏死组织，这些坏死组织的脱落、液化常需要一定的病理过程，采用胆道镜可在感染灶内反复、多次进行清创，因而能及时、有效地清除不同时间内脱落、液化的坏死组织。（3）操作安全。事实上，目前SAP手术治疗的主要目的仅在于术中脓肿或坏死组织清除及置管术后引流。大量的临床实践证明，在开腹手术清创过程中，由于胰腺及胰周大量坏死组织形成后与毗邻大血管、肠管等组织器官关系密切、界限不清，难以在确保不损伤毗邻重要组织器官的前提下，彻底清除脓肿及坏死组织。此外，SAP病人机体重要器官功能的应激能力差，手术创伤及麻醉打击后常会加重或诱发重要器官功能障碍。而本方法仅为微创，其不仅临床效果可靠，而且避免了开腹手术的诸多弊端。在采用本方法治疗SAP时应注意以下3方面问题：（1）准确的B超定位，入路尽可能靠近病灶，穿刺过程中避免损伤毗邻血管及器官；（2）扩皮采用由细到粗的原则；（3）胆道镜操作过程中，要遵循见腔进镜的原则。近年来国内外有学者也相继采用腹腔镜下腹腔灌洗及置管引流的方法治疗SAP继发的胰腺及胰周感染。