糖尿病胃肠功能紊乱研究进展

糖尿病胃肠功能紊乱研究进展

随着糖尿病发病率的增加，科学技术不仅高度重视心血管和肾脏等慢性并发症，而且高度重视糖尿病的胃肠功能紊乱。这是临床研究的热点之一。对于糖尿病胃肠功能紊乱的治疗,西医多用促胃动力药,长期应用有一定的不良反应,而中医疗效显著,不良反应少,确有其独特的优势。仝小林教授耕耘杏林30余载,涵古茹今,衷中参西,在治疗糖尿病胃肠功能紊乱方面积累了丰富的经验,其辨证立法、遣方用药,丝丝入扣,精确恰当,治验甚众。余等有幸师从之,常亲聆教诲,受益匪浅,现将仝师治疗糖尿病胃肠功能紊乱的经验汇总如下,以飨同道。1临证常见纳差等症状本病可涉及胃肠系统各个部分,损伤的程度也因人而异,故临床症状各异,临证时常可见到纳差、恶心、呕吐、胃痛、腹胀、肠鸣、腹泻、便秘等胃肠道症状中的一项或多项。仝师精于辨证,根据不同病人的主诉不同,总结辨证要点如下:1.1喜热食,泛吐酸水吾师认为,胃脘疼痛之辨证应辨病位,审寒热,分虚实,明气血。首辨病位:疼痛仅在胃脘部,则病位在胃;若疼痛及于一侧或两侧胁肋,则病位及肝;疼痛及于脐部周围则病位及脾。二审寒热:一般来说,凡胃脘冷痛,喜热食,泛吐清水者,多属寒证;凡呈灼痛,喜冷食,泛吐酸水者,多属热证;苔白主寒,苔黄主热,舌苔黄白相兼,寒热错杂无疑。三分虚实:拒按为实,喜按为虚;得食稍缓为虚,得食加剧为实;有苔为实,无苔为虚,舌胖嫩多虚,舌苍老多实;脉无力者多虚,脉有力者多实。四明气血:病程较短,疼痛呈阵发窜痛、胀痛者,多属气滞;病程较长,疼痛持续,固定不移、刺痛者,舌质紫黯或有瘀斑,脉弦或涩者多属瘀血。关于“暴痛属实,久痛属虚”一语,不能拘泥,仝师认为,患病数年不愈者,虽然病者“久病多虚”,但胃痛之病情往往错综复杂,久病多虚是为常,虚中夹实则为变,因而不能以病之新久而断虚实,必须辨证而治之。1.2胃不和则则胃法呕吐是胃失和降、气逆于上的病证,其辨证应依据呕吐物的性质及兼见症状进行分类,分清病证的属性。呕吐清水,反复发作,伴食欲不振,面色萎黄,倦怠乏力,大便溏薄,舌淡苔白,脉濡缓者,属脾胃虚寒;兼见形寒肢冷,腰膝酸痛,舌淡苔白滑,脉沉细者,为脾肾阳虚;呕吐反复,时作干呕,伴口燥咽干,胃脘嘈杂,饥不欲食,大便干结,舌红津少,脉细数,为胃阴不足,此皆虚证之属。呕吐清水黏涎,伴胸闷头眩,心悸,苔白,脉弦滑者,属痰饮呕吐;吞酸,伴胸胁胀痛,善太息,易怒,随情志不舒而加剧,舌苔薄白,脉弦者,属肝胃不和;食入即呕血,或呕吐伴心下满痛或刺痛,舌上有瘀点,甚者舌色青紫,脉细涩者,为瘀血蓄胃;呕吐酸苦,伴口臭而渴,欲饮冷水,食后易吐,或大便秘结,小便短黄,舌红苔黄干,脉洪数者,为胃热炽盛,此皆实证之属。1.3有气热而胀,则有热而热当分清虚胀、实胀,寒胀、热胀。仝师认为腹胀虽有气结、热郁、湿阻、寒凝、中虚等多端,但其基本病机总属胃气壅滞:邪实可为滞,正虚亦能为滞。属虚者,主要由中气虚弱,运化无力,气滞于中所致,如李东垣所说:“皆由脾胃之气虚弱,不能运化精微而制水谷,聚而不散而成腹滞。”其腹胀者,以朝宽暮急,食后反胀,形体瘦弱为临床特点;属实者,由气结、湿阻、食积、腑实等因所致。张介宾在《景岳全书》中说:“有气热而胀者,曰诸腹胀大,皆属于热也;有气寒而胀者,曰胃中寒则腹胀,曰脏寒生满病也。”故腹不胀满有寒热之别,但大抵上说,寒胀多而热胀少,盖人身之气,热则流通,寒则凝结,凝结则胀生。寒胀多为脾胃虚寒,热胀多为湿热所致,如明·万密斋《伤寒杂病保命歌括》中指出:“夫胃为水谷之所聚,脾不能腐熟变化,蓄积于中,郁而为热,热则生湿,逐成胀滞之证。”1.4虚证象、实邪腹泻之中,有暴泻与久泻之分,糖尿病性腹泻多为久泻。“暴泄属实,久泄属虚”,此为一般而言,仝师在临床中体会到,久泻未必皆虚。诚然,久泻患者因谷不化精,气血乏源多兼有虚象,然“至虚之处便是容邪之所”,故常见到久泻非纯虚之证者,如朱良春谓“慢性泄泻,迭治不愈,缠绵难解者,辨证往往既有脾虚气弱的一面,又有湿热滞留的存在,呈现虚实夹杂的征象”,虚证以脾胃虚弱、脾肾阳虚多见,实邪多以湿滞、血瘀、气郁为主,一般说虚性腹泻便前多无腹痛、腹胀之苦,仅便次增多,粪质清稀;而挟实者多兼有便前腹痛,甚至腹痛的部位固定不移。1.5质性反应在服刑心白便秘之辨证,总以虚实为纲,在此总纲之下,再细分气血阴阳中哪一方的有余和不足,逐一辨证,分型治之。实秘,包括热秘、气秘、冷秘3型:粪质干燥坚硬,便下困难,腹胀腹痛,口干口臭,面红心烦,舌苔黄燥或垢腻,属燥热内结;粪质干结,排出艰难,腹痛拘急,胀满拒按,手足不温,呃逆呕吐,舌淡苔白滑,多为阴寒凝滞;欲便不得出,或梗而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满,多为气滞。虚秘,包括气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘4型:粪质不干,欲便不出,便下无力,多为气虚;大便干或不干,伴四肢不温,腰膝冷痛者,属阳虚便秘;大便干结,伴头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,舌淡脉细者,属血虚;大便干结,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少津,无苔或少苔,为阴津亏少。1.6胃反调治,胃热上逆动植物呃逆,俗称打隔,古书称“哕”,是以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自制为主要表现的病证。仝师认为,呃逆主要病位在膈,虽病因各异,但其主要病机为胃失和降,胃气上逆动膈而成,其证有虚实寒热之分。呃逆初起,呃声响亮,气冲有力,连续发作,脉弦滑者,多数实证;呃声时断时续,呃声低长,气出无力,脉虚弱者,多为虚证;呃声沉缓有力,胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,面青肢冷,舌苔白滑,多为寒证;呃声响亮声高短促,胃脘灼热,口臭烦渴,面色红赤,便秘溲赤,舌苔黄厚,多为热证。2临床经验2.1见胃痛得致“轻具体也不稳定”《素问·举痛论篇》列举痛证凡13种,属寒者即有12种,可见痛证以寒者居多,而糖尿病胃肠功能紊乱的患者,多为久病或年老体虚之人,故其中所见胃痛较甚、缠绵难愈者,以纯寒者诚属少见,而以虚寒见证者甚多,一般表现为胃痛绵绵不休,遇冷加重,得温痛减,食少便溏,畏寒肢冷,神疲乏力,面色白光白,舌质淡或有瘀点瘀斑,舌下脉紫滞,寸口脉沉细而弱,由中焦虚寒,温煦无能,致使胃失温养而作痛。故可予黄芪建中汤加减治之,使阳气振奋,经脉温通,故而疼痛可止,且仝师认为黄芪宜于生用,不宜炙用,因炙而呆滞,易生内湿,湿犯阳土,不利于疾病的恢复。2.2胃气不和,上逆而吐胃腑以通为用,以和降为顺。各种原因导致胃腑壅滞、胃气失降上逆,均可见脘腹痞胀、嗳气、呃逆、恶心呕吐等气机不畅的症状。临证时一定注意审证求因,方能疏其壅滞,尽快恢复其通降功能,正如《医学传真》中云:“但通之法,各有不同,调气以活血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁通,亦通也;虚则助之使通,寒者温之使通”。胃之通降失常因痰浊阻滞者,仝师常以黄连温胆汤加减清化和降、枢转气机;郑钦安《医法圆通卷》记载:“因阳虚者,由中宫之阳不足,以致阴邪隔据于中……法宜温中降逆为主,如理中汤加吴萸、半夏之类”,故阳虚呕吐者,仝师临床多用附子理中汤合旋覆花、代赭石以温补脾肾,降逆和胃;尚有气虚津伤之“胃反”,朝食暮吐,或暮食朝吐,兼大便燥结,脉象虚缓,病机为胃气虚,胃虚能纳,但不能化,水谷不能转输于肠,故上逆而吐。此胃气虚弱,津液不足导致胃反,故用胃气失降益气升津、降逆润燥之大半夏汤主之。总之,要注意审证求因,因证遣方,才能使胃之通降正常、收纳强健,从而达到治愈之目的。2.3胃热证乃病之实,阴液兼见糖尿病胃肠功能紊乱,病在于中。脾胃同居中焦,为气机升降之枢纽,脾升胃降,枢纽运转,清阳上升,浊阴下降,共同维持人体气机之运行,若各自患病,最易相互影响。《素问·太阴阳明论篇》提出的“阳道实,阴道虚”,指出脾病多虚、胃病多实之变;脾病多因阳气不足,阴气有余,寒证多见,胃病多见阴液不足,阳气有余,热证居多。且脾胃常同病,而因脾胃生理特点各异,由此各自特性而产生的寒证和热证自然会同时存在,表现为寒性症状与热性症状交互错杂、同时出现的复杂局面,即寒热错杂证,病机既有寒热错杂,又有虚实相兼,以致中焦不和,升降失常。仝师将仲景之泻心汤类方灵活应用于临床,因其针对中焦寒热虚实错杂而设,恰好适应脾胃生理病理之特性,为辛开苦降法的代表方剂,即选择辛味药能开能通,苦味药可降可泄,辛苦相合,以疏气下行,通调胃气,同时温能散寒以助脾阳,寒能清泻胃中之郁火,配合甘养温润诸品,重在健中补脾,升益清气,如此升运、通降并举,自令中宫生化有权,升降得复,以达畅气机、消痞满、止吐泻之目的。2.4立法重气伤害,则广以治胃临床所见的很多顽固性腹胀患者,多年为疾病所苦,四处求医且自服多种行气消胀药物而病不解,为糖尿病病延日久,脾胃虚弱,升降失常,气机阻滞,故常出现脘胀痞满之候,仝师认为乃此因虚致实之证,即《医方考》所云:“痞,虚中之实也”。治法上,若升其阳,则为无米之炊升提乏源,若降其浊破其气,则中气更虚,气滞必更甚,唯补益元气、益气扶中一法,可使中州得振,升降得复,而胀自除,此证万不可妄用攻伐破气之品,虽有一时消胀之快,但因气伤益甚,旋即脘腹胀满更加严重,如李克绍的经验之谈:“消食宽胀药,只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下,才能发挥消化饮食的作用……在胃肠功能极为衰弱的情况下,这些药非但不能消食,而且还能消耗胃气。”尚见腹胀,不问虚实便投以三仙、槟榔等品,对虚证腹胀,非徒无效,相反还能加重症状,“医者不察于此,唯执下之胀已,急于获效,病者苦于胀满,喜行利药以求痛快,不知暂快一时,则真气愈伤,腹胀愈甚,去死不远矣”(《景岳全书》)。仝师善用六君子汤化裁,该方取四君子汤之益气健脾,加陈皮、半夏理气化滞,凡体虚病弱所致腹胀者,皆可常服,以达健脾益气,除胀消滞之效。治疗中需注意守方,盖脾胃虚弱多由先天不足和久病失调发展而来,不能因暂时不效而弃之不用,或轻改他方、一病杂治。对年老体弱,久病体虚者,治疗中还需要注意用药不能峻补,以防气壅滞中,宜缓治图效,做到补而毋滞,才能达到不治胀而胀自除之效。2.5疏土养树之功肝主疏泄,有助于胃主受纳水谷和脾的运化之功,即如唐容川曰:“食气入胃,全赖肝木之气的疏泄而水谷乃化”,脾得肝之疏泄,运化功能方健,所谓“土得木而达”,肝与脾胃之间,在生理上相互协调,木有疏土之功,土有培木之用;同时,在病理上也相互影响,正如叶天士所言:“肝为起病之源,胃为传病之所”,张景岳在《景岳全书》中亦指出“怒郁者,方其大怒气逆之时,则实邪在肝,多见气满腹胀,所当平也。及其怒后而逆气己去,惟中气受伤矣,既无腹胀疼痛等证,而或为倦怠,或为少食,此从木邪克土,损在脾矣”,故临床多见情志不遂,导致肝气郁结,疏泄失司,进而使脾胃升降失常,或情志刺激太过,郁怒伤肝,致肝气偏旺,横逆犯胃,胃失和降者。吾师亦在众多的临床观察中体会到,消化系统疾病与七情过度密切相关,故疏肝行气之法甚为常用,如与情志关系密切之“气痛”,多用四逆散加减。2.6葛根现有阴气过血法仝师通过大量的临床实践发现,糖尿病患者之久泻以湿热中阻,脾胃亏虚最为常见。湿热泄泻者,泻下急迫,或泻而不爽,色黄褐或带黏液,气味臭秽,肛门灼热,烦躁口渴,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数或濡数。法以清热利湿,方用葛根芩连汤加减。经云:“清气在下,则生飨泄。”吾师认为,脾虚气馁,易致清气下陷,若单用化湿祛邪之法,则忽略了久泻正虚的一面,宜用升补之法,补中有升,清气得升,脾运来复,则浊阴自降,常加入升麻等,引清阳之气上行阳道,以间接达到止泻目的。2.7病证筛选及治疗《诸病源候论·大便难候》云:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓王焦不和则冷热并结故也。”故便秘虽属大肠传导功能失常,但与五脏、气血关系甚密,临症时应遵从《素问·至真要大论篇》中说的“谨守病机,各司其属”,根据不同的病因病机及临床症状,探究本源,采用不同的治疗方法,以正本清源,尤其是病情错综复杂的老人、虚人出现之便秘,更应仔细审视病证,以究其源,才能准确权衡治法、巧妙施药。对于糖尿病性便秘,增液汤最为常用,因糖尿病患者中早期体内之热邪较为亢盛,热邪最易伤津,津亏肠燥,故无水舟停而易使大便秘结,其中生大黄不必后下,睡前第二煎入大黄即可,目的主要是延缓排便时间,一般情况下睡前服药,让大便第二天早上排出;老年患者阳虚便秘亦不少见,仝师在辨证选方的基础上加用肉苁蓉、锁阳,效果很好;气虚者,用补中益气汤合麻仁润肠丸加减;血虚者以四物汤为主,重用当归,同时加生首乌以增强补血润肠之功。3给药特点3.1临床常用的认识在糖尿病胃肠病治疗中,仝师运用了大量行之有效的药对,临床常用的有:黄连伍干姜,黄连伍吴萸,附子伍干姜,枳实伍白术,栀子伍干姜,大黄伍黄连,附子伍大黄,锁阳伍肉苁蓉,当归伍生首乌,玄参伍生地等。3.1.1合并胃轻充以生姜该药对来源于《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤。临床应用治疗糖尿病合并胃轻瘫见呕吐时,因干姜偏于温中,生姜功善止呕,故常用生姜温中散寒止呕以代干姜;黄连苦寒,清热燥湿、泻火解毒,姜可制黄连苦寒伤胃,二药合用,共奏辛开苦降、除烦止呕之功。3.1.2药热配伍组来源于《丹溪心法》左金丸。黄连苦寒,清热燥湿,泻火解毒,清心除烦。吴茱萸温中散寒,下气止痛,降逆止呕。二药寒热相配,剂量通常为6∶1。黄连多,吴茱萸少,一主一辅,一寒一热,辛开苦降,相反相成,用治肝火亢胜、胃失和降,症见口苦、反酸、呕吐等的糖尿病胃肠病。其中二药的剂量不必拘泥于6∶1,可根据血糖的高低、肝热的轻重、呕吐症状等调整剂量。若患者血糖高不甚,以呕吐吞酸为主,可将连萸剂量改为1∶6,称为“反左金丸”。3.1.3辨治阴经,通脉来源于《伤寒论》干姜附子汤。附子辛甘大热,走而不守,为通行十二经之要药,可回阳救逆、散寒除湿;干姜辛而大热,守而不走,有温中回阳、通脉之力。二药相须为用,使温中散寒作用大为增强。治疗糖尿病合并重度胃瘫,以寒为主之呕吐患者。3.1.4芳香、通泻、健脾来源于《金匮要略》枳术汤。枳实苦泄沉降,是行气化痰要药;白术甘苦性温芳香,甘温以补中,苦以燥湿,芳香以健脾,为培补脾胃之要药。二药均燥,配伍使用,枳实降泻,白术升补,一升一降,一补一泻,补不留滞,共奏健脾消痞之效。治疗糖尿病由脾虚、痰湿停滞导致胃脘部胀满者。3.1.5流程三:干法辛热燥来源于《伤寒论》栀子干姜汤。栀子苦寒清降,泻火除烦,善清上焦心肺之火;干姜辛热燥,长于除里寒,温中回阳。二药伍用,一寒一热,取“辛开苦降”之意,可通调气机,又能清上温下,平调寒热。治疗中焦脾胃有寒,而上焦兼有郁热之上腹部胀满不舒,或呃逆不止之症。3.1.6清泄胃热之药来源于《伤寒论》大黄黄连泻心汤。大黄有泻热通肠,凉血解毒,逐瘀通经之功;黄连功擅清热燥湿,泻火解毒。二药同为苦寒之品,相须为用,清泄胃肠实热之力增强。仝师临床中以大黄清肠热,黄连清胃热,应用时配黄芩,以清肝肺之热。由于黄连有止泻之功,故大黄黄连泻心汤的泻下作用不明显,临床应用注意大黄和黄连的比例,若以通腑为主,可加大大黄的剂量,若首要降糖,则以黄连为主。3.1.7苦寒泻下,苦辛通降来源于《金匮要略》大黄附子汤、《千金方》温脾汤。附子辛大热,温阳散寒,治寒气内生;大黄苦寒泻下,治胃肠积滞。二药配伍,为导师最常用的温下药对,可泻下又无伤阳之弊,寓攻下于温阳之中,温阳散寒,苦辛通降,共下寒实。治疗糖尿病并见阳虚之寒性便秘,症见腹痛、四肢凉等。3.1.8养各理、养肝通便方药此为仝师的经验药对。锁阳甘,温,补肾阳,益精血,润肠通便;肉苁蓉甘、咸、性温,补肾阳,益精血,润肠道。二药伍用,补益肝肾,增强温阳通便之功,适用于阳虚便秘的老年糖尿病患者。治疗便秘之“冷秘”时,用大黄附子汤配此药对,取“温下”之意,二药均可大剂量使用(锁阳15～30g,肉苁蓉60g)。3.1.9苏-乌—当归伍生首乌亦为经验药对。当归味甘、辛、苦,性温,补血活血,调经止痛,润燥滑肠;生首乌味苦、甘、涩,性微温,解毒消痈,润肠通便。二药相须为用,甘温养血,有润肠通便之效。治疗血虚便秘的女性更年期糖尿病患者,常用剂量当归30g,生首乌30g。3.1.1阴生津、热凉血来源于《温病条辨》增液汤。玄参甘、苦、咸,微寒,凉血滋阴,泻火解毒;生地甘,寒,功擅清热凉血,养阴生津。二药合用,共奏清热凉血,滋阴润肠之功。导师运用增液承气汤,配合润肠通便的仁类药物,如火麻仁、郁李仁等,治疗因肠燥津枯所致便秘的糖尿病患者,有良好的滋阴润肠通便之效。3.2临床常用药物,适宜用于糖尿病大鼠胃肠病仝师将具有降气通腑作用的一类中药称为“胃动力中药”,即指对食道、胃、小肠、大肠的的蠕动具有促进作用的一类中药,是治疗糖尿病胃肠病的常用药物。根据其促进消化道蠕动的作用部位不同,分别选用之。其中作用于胃者:枳壳、枳实;作用于小肠者:榔片、二丑;作用于大肠者:大黄、芒硝。临证实践中,促进胃动力者用枳实为多,枳壳行气力峻,使用相对较少;促进小肠动力药使用整体偏少;促大肠动力药以大黄最多,芒硝使用频次较少。3.3临床使用剂量。在一般客导师临床应用药物剂量灵活,并不拘泥于一般的用药常规,认为经方的最大特点是药少而精,药专力宏。《伤寒论》113方,药味数分布于1至14味之间,其中90%的方子药味都不超过8味,21%是4味药组方。之所以组方精简却依然效如桴鼓,关键在于经方的用量。还原仲景剂量,大剂量应用经方是导师多年临床获效的重要经验。根据柯雪帆教授重新考证东汉时期与现代药物剂量的换算关系,通过文献考据及药物实测考证,并结合现代药理及临床实际,导师认为仲景经方1两约为今15.6g。临床以此剂量为基本单位,还原经方本源用量,常常收效甚佳。仝师应用黄芪大剂量时用至240g以益气,最小剂量只用2g以升提阳气;茯苓大剂量时用至240g以利水健脾,最小剂量只用6g渗湿;黄连、黄芩最大剂量用至120g以清热燥湿,最小剂量只有1～2g用于调胃;干姜最大量至50g以温阳止呕;清半夏用至45g以降逆和胃止呕;附子15～30g以温中止呕;大黄用至30g以通腑。在大剂量用药时,需注意以下几点:(1)注意煎煮时间:附子有一定的毒性,减轻毒性的方法就是先煎,并且煎煮的时间一定要长,如使用附子15g,即嘱患者先煎附子4h,用30g附子则嘱先煎8h。长时间煎煮,使得药物的毒性被破坏,而它的温阳之性得以保留。(2)注意合理配伍:大剂量应用附子时,多配伍生姜/干姜以降低其毒性;此外配伍炙甘草、蜂蜜均可以减轻附子的毒性;为防止大剂量黄连苦寒伤胃,多加入干姜,亦是仝师常用的一个配伍。(3)注意特殊服法:患者呕吐甚,饮水即吐者,嘱日4～6次分服,或少量频服,以饮入未吐为度。4黑附片—病案举例案1高某,女,35岁。1型糖尿病20年,间断性恶心呕吐8年。患者1988年发生酮症酸中毒,在大庆职工医院确诊为1型糖尿病,一直注射胰岛素治疗,血糖控制不理想。2000年8月因流产而出现恶心呕吐,持续半年余,确诊为“糖尿病性胃轻瘫”,后在山西广济服中药,病情好转;2005年流产,病情又有反复,发作持续1年半,辗转山西、北京各地,治疗效果不佳;2008年1月行胆囊息肉切除术,术后再次复发持续性恶心呕吐,于5月13日住本院治疗。就诊时症见:面色无华,神疲倦怠,形寒肢冷,恶心呕吐繁作,呕吐物为胃内容物,食欲不振,胃脘部怕凉,自觉有凉感从心下上冲至咽喉,腹胀,矢气多,排气后腹胀缓解,腹泻,日3～4次,眠差,舌黯淡,苔白腻,脉沉细略弦。5月16日眼底检查:双眼糖尿病性视网膜病变增殖期前期。四诊合参,证属中阳不振,胃气上逆。治以温中散寒、和胃降逆,方用附子理中汤合苏连饮加减,药用:黑附片30g(先煎8h),干姜15g,红参6g,炒白术30g,黄连15g,苏梗6g,叶梗6g。服药3剂,即觉睡眠改善,呕吐停止,胃纳增加,精神转好,手足温,腹胀减,大便已2日未结,矢气多,胃脘部怕凉,仍觉有凉感从心下上冲至咽喉。观其舌质黯,苔微腻,舌底络瘀。续以原方加肉苁蓉45g,锁阳30g,水蛭粉(包煎)9g。2008年5月26日三诊。患者胃凉及周身怕冷症状明显改善,大便一日一行,略干,腹胀亦较前缓解。上方肉苁蓉加至60g,水蛭粉加至15g,加川桂枝30g以加强温阳通便、