甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症

（Hyperthyroidism）

下丘脑—垂体—甲状腺之间的反馈调节++——下丘脑

TRH垂体

TSH甲状腺

T3.T4负反馈—什么是甲状腺？甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管的前方，位于“喉结”下方约2～3厘米处，可随吞咽动作而上下移动；是人体最大的内分泌腺体，它是身体代谢的主要调控者。甲状腺两个侧叶上达甲状软骨中部，下抵第5气管软骨环。峡部位于第2至4气管环状软骨前方。重约20－30g。什么是甲状腺？甲状腺激素的生理作用产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统生长和发育对其他各系统的影响定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系由多种病因导致甲状腺功能增高，甲状腺腺体本身产生甲状腺素（TH）过多所致的甲状腺毒症。为常见的内分泌疾病。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺毒症的常见原因一.甲状腺功能亢进症1．Graves病2.多结节性甲状腺肿伴甲亢3.甲状腺自主性高功能腺瘤（Plummer病)4.碘甲亢5.桥本甲状腺毒症6.新生儿甲亢7.滤泡性甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症9.垂体TSH腺瘤二.非甲状腺功能亢进类型：甲状腺激素的漏出1.亚急性甲状腺炎2.无症状性甲状腺炎3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎)4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）Graves病

Graves病(简称GD，又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病）是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。女性高发（4-6：1）。多见于20-50岁女性。临床表现：1、甲状腺毒症

2、弥漫性甲状腺肿

3、眼征

4、胫前黏液水肿

以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，是一种自身免疫性疾病。1.遗传倾向：与HLA类型有关，中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。2.精神因素：紧张、焦虑、气愤、压力过大等。3.环境因素：感染（耶尔森肠杆菌）、高碘、性激素等。

病因和发病机制病因和发病机制4.免疫功能紊乱：

TSH受体抗体（TSHreceptorantibodies，TRAb）TSH受体刺激性抗体（Thyroid-stimulatingantibody,TSAb)TSH刺激阻断性抗体（Thyroid-stimulatingblockingantibody,TSBAb)甲状腺生长免疫球蛋白（Thyroidgrowthimmuno-globulins,TGI)甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroperoxidaseantibodies,

TPOAb)甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulinantibodies,

TgAb)病因和发病机制→抑制性T淋巴细胞（Ts）功能↓（基因缺陷）→辅助性T淋巴细胞（Th）不适当致敏IL-1IL-2B淋巴细胞↓TSH受体抗体（TRAb）←甲状腺细胞TSH受体↓GD临床表现

一、甲状腺毒症表现(一)高代谢症候群：怕热多汗、疲乏无力、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。

(二)精神神经系统：兴奋性增加，偶有淡漠；震颤神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦燥易怒、失眠多梦思想不集中、记忆力减退幻想、亚躁狂或精神分裂症偶尔表现为神志淡漠，嗜睡乏力，

反应迟钝

体征：震颤（手、眼睑、舌）临床表现

临床表现(三)心血管系统症状：心悸、胸闷、气短等体征：心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与代谢率呈正相关心音与杂音：心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音心律失常：房早、房颤、房扑心脏增大：甚至心力衰竭血压改变：脉压差增大周围血管征：毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音甲亢性心脏病：心律失常、心脏增大、心力衰竭。临床表现(四)消化系统食欲亢进，多食善饥排便次数增多，无腹痛肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸厌食，甚至呈恶液质，老年多见。

临床表现(五)肌肉骨骼系统

甲亢性周期性瘫痪（TPP）：亚洲青年男性好发，伴低血钾，剧烈运动、高糖饮食、注射胰岛素可诱发。甲亢性肌病：多累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌萎缩。重症肌无力：主要累及眼部肌肉，表现为睑下垂，眼球运动障碍和复视。骨质疏松。Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指临床表现(六)造血系统

贫血、白细胞和粒细胞减少、周围血淋巴细胞↑、血小板寿命缩短、紫癜(七)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育。

两性生殖能力均下降。二、甲状腺肿

（肿大程度与病情不成正比）对称性、弥漫性肿大、无压痛、震颤、杂音

甲状腺肿视诊：弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞咽上下移动触诊：质软、无压痛、久病者较韧听诊：震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体征肿大程度与甲亢轻重无明显关系甲状腺肿大分度I度：不能看出肿大但能触及者II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者III度：超过胸锁乳突肌外缘者三、眼征约25％～50％伴眼征(

突眼的程度与病情不成比例)单纯性突眼：交感神经兴奋所致，不特异

1）眼球轻度突出2）瞬目减少(Stellwag征)3）上睑挛缩、睑裂增宽

4）上睑迟滞(vonGraefe征)5）上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)6）辐辏不良(Mobius征)三、眼征浸润性突眼：免疫所致，GD的特异性改变突眼度>上限

3mm，有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡Graves眼病病情评估中国人群眼球突出上限：女性16mm，男性18.6mm级别眼睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视神经轻度﹤2mm轻度﹤3mm无/一过性无正常中度≥2mm中度≥3mm非持续性轻度正常重度≥2mm重度≥3mm持续性轻度正常威胁视力严重压迫Graves眼病临床活动状态评估

（CAS）序号项目本次就诊与上次就诊比较评分

1

球后疼痛超过4周

x124周之内眼运动疼痛x13眼睑发红x14结膜发红x15眼睑肿胀x16球结膜水肿x17泪阜肿胀x18突眼度增加2mmx19任一方向眼球运动减少5°以上x110视力下降≥1行

x1

CAS≥3即为GO活动5%GD患者伴发，白种人多见。部位：胫骨前下1/3部位、足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。大多为对称性。皮损特点：皮肤增厚、变粗、脱屑、暗红色斑块或结节、后期皮肤粗糙如桔皮或树皮样、下肢粗大似橡皮腿自身免疫病胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫骨前下1/3部位皮肤增厚、变粗、脱屑。

皮肤粗糙如桔皮或树皮样、下肢粗大似橡皮腿。特殊临床表现及类型甲状腺危象诱因：感染、应激、手术放射碘治疗、严重药物反应

机理:TH迅速升高、交感兴奋性增强、

儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、

垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降临床表现

§

原有甲亢症状加重§高热(＞39℃)§

心率140-240次/分、房颤

或房扑§

烦躁、大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷

§

心衰、

肺水肿、电解质紊乱(导致死亡)关键：防治感染和充分的术前准备甲状腺毒症性心脏病

多见于老年患者或甲亢病史长者。甲状腺激素对心脏的作用：增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性：直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用；外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。10-15%房颤，不明原因房颤者10%由甲状腺毒症引起诊断:

①甲亢诊断成立；

②有以下三大临床表现之一：严重心

律失常、心衰、明显心脏扩大；

③排除其它心脏病；

④甲亢控制后以上心脏表现明显好转

或消失。

淡漠型甲状腺功能亢进症

多见于老年患者高代谢综合征、眼征及甲状腺肿大可不明显；淡漠、消瘦、食欲减退、腹泻；心悸、乏力、房颤、震颤、肌病。70%无甲状腺肿大。线索：消瘦、心律失常、心力衰竭易误诊，发生危象，危象不易诊断原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁T3型甲状腺毒症

T3型甲状腺毒症：仅有血清T3增高的甲状腺毒症多见于弥漫性、结节性、甲状腺腺瘤病人以及缺碘地区的甲亢患者。症状较轻，占甲亢病例的5%。特征：血TT3与FT3↑，而TT4、FT4正常，TSH摄131I率增加。

妊娠期甲亢

腺垂体生理性肥大，胎盘绒毛膜激素分泌过多，使甲状腺活性增强，出现某些代谢亢进表现，如怕热、心慌、食欲增多，甲状腺也可轻度肿大，使妊娠期甲亢较难诊断，若出现体重不随妊娠月数而相应增加，四肢肌肉消瘦，休息时心率﹥100次/分,伴有眼征，甲状腺肿大，可闻及血管杂音，FT3、FT4↑、TSH降低，TSAb阳性。

妊娠期甲亢

1、TBG增加，TT3、TT4↑,诊断依赖FT3、FT4、TSH2、HCG相关性：HCG与TSH有相同的α亚单位相似的

β亚单位，可刺激TSH受体产生妊娠期甲亢。

3、新生儿GD：母体TRAB可透过胎盘刺激胎儿甲状腺

4、产后GD：产后免疫抑制接触，GD易于发生。

5、产后甲状腺炎：甲状腺滤泡炎性破坏，激素漏出所致

Graves眼病双侧和单侧突眼，男性多见。其中5%的患者甲状腺功能正常，称为甲状腺功能正常型Graves眼病（EuthyroidGravesOphthalmopathy,EGO)

。无甲亢的临床表现，也不伴有胫前粘液性水肿，几个月或几年后表现为甲亢。多发于男性。脂肪、淋巴、浆细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多。肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。甲亢典型表现概括如下：突眼、颈粗、兴奋貌;怕热、多汗、手震颤；腹泻、易饿、肌无力;心悸、消瘦、月经乱；良性突眼无感觉；恶性突眼症状多。

实验室及其他检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定功能实验影像学检查下丘脑-垂体-甲状腺轴(图)

甲状腺激素测定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4、rT3血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、FT31.血清总甲状腺素（TT4）

血清中的T4全部由甲状腺分泌，80-100ug/d99.96%与蛋白结合，约80-90%与TBG结合。

0.03-0.04%为游离状态甲状腺激素测定增加TBG的因素1.生理性：妊娠、新生儿、先天因素2.药物：口服避孕药，它莫西芬，雌激素，美沙酮，安妥明等3.疾病：炎症，慢性活动性肝炎，肝癌等减少TBG的因素1.生理性：营养失调、先天因素2.药物：雄激素，类固醇，糖皮质激素等3.疾病：低蛋白血症、肢端肥大症，糖尿病酮症酸中毒等2．血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）

血清中的T3约20%由甲状腺分泌，20-30ug/d，80%在外周组织由T4转化而来。

99.6%与TBG结合约0.3%为游离状态⑴受TBG的影响，常与

TT4改变平行。⑵在甲亢初期与复发早期TT3上升快，约4

倍于正常，TT4上升较缓慢。⑶早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。诊断T3甲亢的特异指标。

3.血清游离T4（FT4）和游离T3（FT3）

具有生物活性不受TBG等蛋白影响更精确更灵敏的反应甲状腺功能抑制T4转化为T3的因素生理性：

1.胎儿或早期新生儿

2.绝食

3.营养不良病理性：

1.急性或慢性全身性疾病

2.精神刺激

3.术后

4.药物（PTU，糖皮质激素等）

5.碘造影剂

5.促甲状腺激素(TSH)测定根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，

TSH已成为最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目。对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。不论TSH测定的灵敏度多高，必须结合临床和其他甲状腺检查。成人正常值：0.3-4.8mU/L

TSH检测方法的演变和发展第一代：灵敏度为1~2mU/L，RIA方法为代表第二代：灵敏度为0.1~0.2mU/L，免疫放射分析（IRMA)为代表。第三代：灵敏度达0.001mU/L，ICMA为代表，又称

超敏TSH（UltrasensitiveTSH，uTSH）

检测TSH的临床意义1.诊断原发性和继发性甲亢、甲减。2.发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢。3.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标。六、甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体（TSHreceptorantibodies，TRAb）

TSH受体刺激性抗体（Thyroid-stimulatingantibody,TSAb)TSH刺激阻断性抗体（Thyroid-stimulatingblockingantibody,TSBAb)

甲状腺生长免疫球蛋白（Thyroidgrowthimmunoglobulins,

TGI)

诊断GD的重要指标。新诊断GD75%-96%TRAb（+）

85%-100%TSAb（+）意义：⑴GD患者TSAb阳性率达85～100%，有早期诊断意义(EGO)。⑵判断病情活动、是否复发的重要指标。⑶治疗后停药的重要指标。⑷长期持续阳性且滴度高，提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。2.131I摄取率

3h5%~25%；24h20%~45%高峰在24小时鉴别甲状腺毒症的病因

功能实验影像学检查CTECT超声CT、MRI当怀疑甲状腺癌：了解甲状腺周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等。眶后检查：有助于诊断Graves眼病，来了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围等。甲状腺ECT

热结节

冷结节诊断和鉴别诊断1.诊断功能诊断症状、体征、实验室检查病因诊断排除其他原因所致甲亢诊断的程序：1.确定有无甲状腺毒症2.确定甲状腺毒症来源于甲状腺功能的亢进3.确定引起甲状腺功能亢进的原因诊断

甲亢的诊断

1.高代谢症状和体征

2.甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；

3.TSH↓，FT3↑，FT4↑

GD的诊断

1.甲亢诊断成立2.弥漫性甲状腺肿

3.浸润性突眼4.TRAb和TSAb（+）

5.TPO-Ab,TG-Ab（+）

6.胫前粘液水肿怀疑甲状腺功能亢进症检测TSH和游离T4TSH正常游离T4正常TSH降低游离T4正常TSH降低游离T4升高TSH正常或升高游离T4升高除外甲亢检测游离T3正常升高亚临床甲亢或疾病进展治疗期T3型甲亢甲亢垂体分泌TSH腺瘤甲状腺激素抵抗综合症甲状腺功能亢进类型或非甲状腺功能亢进类型鉴别诊断1.甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型的鉴别

病史甲状腺体征

131I摄取率2.甲亢所致的甲状腺毒症的病因诊断GD结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤体征弥漫性肿大多发结节单个结节浸润性突眼胫前粘液性水肿B超

弥漫性肿大结节性肿大甲状腺肿瘤，包膜ECT

核素分布分布不均肿瘤区核素增强均匀增强强弱区灶状分布其他分布稀疏抗体TRAB+阴性阴性

TSAB+3.单纯性甲状腺肿

无甲亢症状,甲状腺摄131I率可增高,高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T４正常或偏低，T3正常或偏高，TSH（sTSH或uTSH）正常或偏高。TRH兴奋实验正常。血TSAb、TGAb、TPOAb阴性。治疗一般治疗药物治疗放射碘治疗手术治疗其他治疗一、一般治疗:

充分休息、心情舒畅、低碘高热量饮食、对症

药物治疗(ATD)两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑类（他巴唑MM）优点：疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全

缺点：治愈率低，停药后复发率较高，并存继发性失效可能；疗程长，一般需1一2年，有时长达数年；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等作用机制

通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，最终抑制甲状腺素的合成，但不能抑制其释放，故用药后需经3周始能见效.抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降PTU还在外周组织抑制5’-脱碘酶，抑制T4向T3转化

适应症

病情轻、中度患者甲状腺呈轻至中度肿大者孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者

副反应

1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症：10%，用药后2-3月内发生，WBC<3×109/L或

N<1.5×109/L停药，治疗前后均应检查白细胞，若白细胞减少，先使用升白细胞药物

2）皮疹：2%-3%，抗组胺药，剥脱性皮炎应及时停药。

3）中毒性肝病。

4）血管炎（PTU），关节病和狼疮。初治期：PTU300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d2-3次/日至症状缓解，TH恢复正常开始减量。

1-3个月减量期：每次减PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。

2-3个月维持期：PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d

定期随访，适当调整。

停药前维持量减半，防止复发。

1-1.5年或更长治疗中不主张加用左甲状腺素。

剂量与疗程甲亢治疗之药物

甲巯咪唑（赛治）30-45mg/天每日1次每2-4周减药一次，每次减量5-10mg/天300-450mg/天每日3次50-100mg/天1-1.5年5-10mg/天1-1.5年

丙基硫氧嘧啶每2-4周减药一次，每次减量50-100mg/天

复发与停药问题1、停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制试验正常。2、复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。临床症状完全消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体转为阴性，血T3、T４、TSH正常,T3抑制试验、TRH兴奋试验恢复正常者复发的可能性较小。什么样的人易缓解？甲亢程度轻甲状腺肿小而软TRAb比较低HLA-DR4易缓解，CW3

易复发什么样的人不易缓解？甲亢程度重甲状腺体积较大伴有Graves眼病诊断和治疗结束时TRAb比较高伴有其他自身免疫性疾病其他药物治疗复方碘溶液:复方碘口服溶液：术前准备、甲状腺危象。作用：减少甲状腺充血，抑制TH释放、

TH合成和外周T4向T3转换。β-受体阻滞剂:心得安、利血平、倍他乐克。作用：阻滞β受体，还可抑制T4转换为T3、改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。适应症：与碘合用于术前准备、131I治疗前后、甲亢危象。其他药物治疗放射性碘治疗

原理：甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。

放射性碘治疗适应证：1）甲状腺II度以上

2）药物过敏

3）ATD治疗或手术后复发

4）甲亢合并心脏病

5）甲亢伴白细胞减少、血小板减少

6）甲亢合并肝肾等脏器功能损害7）拒绝手术或有手术禁忌症8）浸润性突眼

禁忌证：妊娠、哺乳优点：治愈率高，经济、方便、疗程短。缺点：较难准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。早期毒性反应：1.胃肠道反应

2.放射性甲状腺炎

3.诱发甲状腺危象

4.白细胞减少晚期并发症1.甲状腺功能减退

碘治疗后

早期甲状腺功能减退的发生率为

10％，以后以每年

1％～

2％的发生率累积增加。手术治疗适应症：1）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持

2）压迫症状

3）胸骨后甲状腺肿

4）怀疑恶变5）ATD治疗无效或过敏禁忌症：1）重度活动性浸润性突眼

2）合并疾病，不能手术

3）妊娠<3个月或>6个月

并发症

可发生伤口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退（约10%--15%