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10-专业技术职务任职资格评审表姓名单位主管部门现任专业技术职务申报任职资格申报类别正评转评破格联系电话填表时间：年月日

基本情况姓名性别民族相片（1寸）身份证号年龄现任专业技术职务及获得时间现从事何种专业技术工作教育情况毕(肄、结)业时间学校专业学历学位全日制提升学历现任专业技术职务聘用时间 申报专业懂何种外语外语考试情况国家级合格省内合格免试当年参考计算机考试情况国家级合格省内合格免试当年参考公需科目学习内容学时数继续教育学习内容学时数任现职来年度考核情况学习经历起止时间学校/教育培训机构学习内容年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月年月一年月任现职后主要专业技术工作业绩起止时间专业技术工作名称(项目、课题、成果等)工作内容、本人起何作用(主持、参加、独立、日常工作量)完成情况及效果任现职后主要学术成果日期名称及内容提要出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况合(独)著、译单位推荐意见所在单位意见（盖章）负责人：年月日主管部门意见（盖章）负责人：年月日人力资源和社会保障部门意见（盖章）负责人：年月日活页任现职以来完成教学工作情况教学年度起止时间担任课程名称及其他教学任务学生人数周学时数任课门数总学时数工作定额完成教学一年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月二年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月三年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月四年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月五年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月共担任课程门数：门共完成教学总学时数：年均：.教学效果：（教务部门签章）指导学生情况指导教师进修情况对实验室建设的贡献任现职以来受何种奖励或处分指导学生实习和社会调查情况担任学生思想政治工作及班主任情况注：申报实验系列的专业技术人员可不填写活页。评审审批意见评审组织意见（盖章）评委会主任：

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