中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗

中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗

采用多通性睡眠监测（psg）（英国剑桥公司的产品监测）监测睡眠呼吸暂停和低通气指数（ahi），约占osas患者的60%70%。采用改良的垂直面吞咽成形术（pmp）法，即扩大垂直面的面积，解剖帆腔的间隙，并保留悬垂面和咽腔的基本结构和功能。共有64名患者接受了治疗，并取得了良好的治疗效果。现报告如下。1数据和方法1.1osas的诊断取自我科1998年8月~2000年6月收治的经PSG监测AHI为21~50,SaO2>0.85的中度OSAS患者64例,男58例,女6例;平均年龄42.2(29~56)岁。全部患者术前及术后6个月均经问卷形式判定打鼾、嗜睡程度,并计算体重指数(bodymessindex,BMI)。判定标准参照H.BOOT1997年提出的标准。全部患者术前均经耳鼻咽喉科常规检查及纤维喉镜检查,判定患者存在口咽部平面阻塞。64例均行耳鼻咽喉科常规检查及咽部纤维喉镜检查,初步判定阻塞平面;并行术前7h以上1首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科(北京,100730)PSG监测。OSAS诊断分度标准:①轻度:AHI5~20,SaO2>0.9,不伴有与之相关的全身系统疾病;②中度:AHI21~50,SaO2>0.85,伴有或不伴有与之相关的全身系统疾病;③重度:AHI>50,SaO2<0.75,伴有与之相关的全身系统疾病。1.2软蝽切线的解剖经鼻腔插管,静脉复合麻醉,常规切除双侧扁桃体,向外侧缝合前弓粘膜、扁桃体窝及后弓粘膜,消灭死腔及扩大咽腔有效面积。用CO2激光分别于悬雍垂两侧倒“U”型切开软腭粘膜,软腭切线最高点约取软腭长度的1/2,若病情较轻可适当向下移动1~3mm。解剖腭帆间隙,切除粘膜下脂肪组织,向咽侧钝性分离肌肉组织,保留腭帆张肌与腭帆提肌;沿悬雍垂两侧切开软腭咽面粘膜,切除咽侧壁与软腭相接处部分多余粘膜。完整保留悬雍垂粘膜及周围肌肉组织,端端对位缝合两侧软腭粘膜。1.3ra等标准的疗效标准全部患者术后6个月复查PSG,参考Nishimura等的标准,根据AHI降低的程度将疗效分为3级,显效:AHI下降75%或低于10;有效:AHI下降74%~25%;无效:AHI下降低于25%。2术后疗效及并发症手术前AHI值(x¯±sx¯±s)为44.535±5.406;术后6个月为21.635±14.570。主观疗效:52例(81.3%)患者术后打鼾、憋气、嗜睡、头痛等症状明显改善或消失。客观疗效:术后6个月复查PSG,显效21例(32.8%),有效24例(37.5%),总有效率为70.3%,无效19例(29.7%)。32例患者术后均无出血、喉水肿、呼吸困难及腭咽关闭不全等并发症。有2例两个月内出现咽异物感、不适症状。全部患者术后悬雍垂在2~3个月时基本回缩至正常水平。3讨论3.1软蝽切除的部位改良UPPP的特点是完整保留悬雍垂,扩大软腭切除范围,完整保持咽腔的正常生理形态,依靠术后悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌及两侧软腭瘢痕组织收缩,使悬雍垂逐步回缩至正常生理水平,不仅有效地扩大了咽腔,提高了UPPP的疗效,而且避免了一些术后并发症的发生。Kimmelman等(1985)将病例分成两组,一组切除软腭的最高点自悬雍垂根部以上1.0~1.5cm,另一组为1.5~2.0cm,后一组效果明显好于前一组,但容易产生腭咽关闭不全。值得注意的是,并不是切除软腭的范围越大疗效越好,本文患者平均软腭切除最高点在悬雍垂根部上1.9cm。因为范围越大术后产生返流及开放性鼻音的可能性越大,但由于术中完整保留了悬雍垂和软腭的大部分肌肉组织,术后避免了返流现象的出现,患者的发声也无变化。我们一般根据患者病情的轻重程度、咽腔的狭窄程度及软腭的长度决定软腭切除的最高点,若PSG指数较重,咽腔较狭窄或软腭较长,切除的最高点相应高一些,反之则低一些。由于患者的上呼吸道解剖结构和病情轻重程度不尽相同,UPPP不应机械地确定软腭的切除高度,而应因人而异,在最大限度地扩大咽腔的同时,尽可能地保留咽腔的生理功能。3.2手术适应证选择UPPP是目前治疗OSAS的最有效的手术方法之一,但由于OSAS的发病机理尚不十分明确,患者上气道阻塞部位不同,解剖特点不同,个体差异较大,因此不加选择地对所有患者实施UPPP,往往易造成术后疗效不佳,远期疗效更不令人满意,国内外报道远期疗效一般在50%左右。而经过术前各种检测手段严格选择手术适应证,手术疗效也在60%~70%。研究表明,随着年龄的增长,气道壁顺应性增高是发生OSAS的一个重要因素,咽部的肌肉和软腭的肌肉群的肌张力逐渐减弱,粘膜松弛,粘膜下脂肪组织堆积增多,由于呼吸负压和重力的作用,咽后壁和侧壁向中线移动,使得上气道变得狭窄,引起呼吸气流发生涡流振动而发出鼾声和呼吸暂停。据我科统计,在OSAS患者中,中度患者约占60%~70%,这些患者年龄一般在30~50岁之间,身体较胖,检查中发现扁桃体肿大Ⅱ~Ⅲ度,软腭松弛,但肌张力较好,一般不伴有或伴有轻度的心血管疾病,术后咽腔明显增宽,阻塞症状明显改善,术前并发的高血压等全身疾病及嗜睡、头痛、记忆力下降等症状改善或消失。对于一些重度OSAS患者,由于病史一般较长,咽部的粘膜和肌肉组织发生了不可逆转的退行性变,虽然手术后近期内疗效可能较好,但远期疗效不尽人意。3.3其他部位辅助手术在手术前要明确诊断阻塞部位,对于疑难病例可应用食管内测压确定阻塞部位。据统计,在OSAS中有70%~90%的患者阻塞平面位于软腭水平,另有少部分患者的阻塞平面位于鼻腔、鼻咽部、舌根等部位,对于并发有非软腭平面阻塞的患者,在实施改良UPPP后,要积极治疗其他部位的阻塞,如实施鼻内镜手术,舌根淋巴组织CO2激光切除术,舌体部分切除术等。手术中对软腭及前后弓粘膜切除较多,在缝合时张力较大,易造成术后缝线过早脱落,使得伤口愈合后瘢痕较重,影响手术疗效。另外,手术中,在解剖腭帆间隙时,要把软腭内肌肉群向咽侧钝性分离,减少肌肉组织的损伤,最大限度地保留咽腔的生理和解剖结构。肥胖是引起OSAS的重要原因之一,在中度OSAS患者之中,BMI超过正常的约占80%以上,肥胖患者一般颈部堆积脂肪较多,舌体肥大,咽腔内脂肪多积聚在软腭、悬雍垂、咽侧壁和下咽