计划生育服务站规范管理及服务质量评估

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2011年4月7日，由分管领导为主的评估小组对镇计划生育服务站的服务质量进行了评估。现将评估情况报告如下：

一、评估内容和方法

镇计生服务站围绕“服务质量”进行评估。医疗文书评价，根据门诊计划生育手术登记簿，随机抽取时段在2011年1月1日至2011年3月31日间的医疗文书10份（上环术5份，取环术5份）；医疗文书评价标准：根据2003年由国家卫生部、计生委联合颁发的《常用计划生育技术常规》所规定的内容，同时依据池人口委[2006]41号的病案质量分析卡进行评估。

二、评估结果

随机抽取的医疗文书，均能按照《节育手术常规》和____人口委[2006]41号病案质量分析卡以及___人口委[2005]57号文件规范规定。医疗文书中各项记录均能按照规定格式认真书写，内容客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，无空项、缺项及漏项，字迹不清楚一处。

每年开展一次生殖保健服务，参检率90.8%。并能认真填写计划生育服务手册。妇女生殖道感染治疗率达65%，且每人一档，档案保存完好。季度孕检率98%，半年环检率95%，准确率95%。对政策内怀孕无结果妇女建立专门病案资料。出生缺陷一级预防建立了个案登记并进行相关知识宣传。

三、存在问题及整改意见

虽然此次评估我镇计划生育服务站规范管理及服务质量总体水平提高，但依然存在一此问题。

服务站工作人员要继续不断加强法律法规、《医疗文书书写规范》、《医疗感染管理规范》、《节育手术常规》等多方面的学习，全面提高整体服务水平。

_____镇计划生育办公室2011年4月11日

第二篇：服务站规范管理及服务质量评估_1新湖乡计划生育服务站2011年第一季度

规范管理及服务质量评估报告

2011年4月7日，由分管领导为主的评估小组对乡计划生育服务站的服务质量进行了评估。现将评估情况报告如下：

一、评估内容和方法

乡计生服务站围绕“服务质量”进行评估。

技术服务质量评价，选取第一季度节育措施手术结果，进行量化分析。医疗文书评价，根据门诊计划生育手术登记簿，随机抽取时段在2011年1月1日至2011年3月31日间的医疗文书10份（上环术5份，取环术5份）；医疗文书评价标准：根据2003年由国家卫生部、计生委联合颁发的《常用计划生育技术常规》所规定的内容，同时依据病案质量分析卡进行评估。

二、评估结果

第一季度，我站共放环117例，取环13例，未发生医疗事故和医疗意外，术后复查（7-30天）合格率98.29%；群众咨询223例，满意率98.65%。

随机抽取的医疗文书，均能按照《节育手术常规》和泰人口委[2006]41号病案质量分析卡规范规定。医疗文书中各项记录均能按照规定格式认真书写，内容客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，无空项、缺项及漏项，字迹潦草一处，不清楚一处，检查单张贴不规范一处。

2011年第一次健康查体，参检率90.8%。季度孕检率98%，半年环检率95%，准确率95%。对政策内现孕妇女建立专门病案资料。出生缺陷一级预防建立了个案登记并进行相关知识宣传。

三、存在问题及整改意见

虽然此次评估我乡计划生育服务站规范管理及服务质量总体较好，但依然存在一些问题，在下步工作中力争改进。

服务站工作人员要继续不断加强法律法规、《医疗文书书写规范》、《医疗感染管理规范》、《节育手术常规》等多方面的学习，全面提高整体服务水平。

新湖乡计划生育办公室2011年4月11日

第三篇：计划生育服务站质量管理规范计划生育服务站质量管理规范（试行）

1.总则

1.1为进一步加强计划生育服务站（以下简称服务站）的质量管理，规范质量管理行为，提高质量管理水平，依据《XX省计划生育服务站质量管理规范》，制定本规范。

1.2本规范适用于县级计划生育服务站，乡镇计划生育服务站依据执业项目适用本规范相关条款。

1.3本规范是服务站质量管理的基本要求，也是对服务站进行管理与服务质量检查、考核、评估的基本依据。

1.4服务站向服务对象提供的计划生育技术服务和避孕药具应当安全、适宜、有效，符合国家和省规定的质量标准，保障和维护服务对象的生殖健康权利。

1.5服务站实行执业许可和工作人员持证上岗制度。

1.6服务站及技术人员除应按本规范实施计划生育技术服务外，还应遵守国家和省、市现行的法律、法规及有关计划生育技术服务的强制性标准的规定。

2.质量管理基本要求

2.1服务站应根据质量管理的需要，结合自身特点，建立和完善计划生育技术服务质量管理体系，并建立档案文件，组织实施，持续改进，确保其有效性。

2.2服务站质量管理体系应包括以下内容：

质量管理的方针、目标；

组织机构和职责；

人力资源管理；

基础设施管理；

环境/安全管理；

诊疗仪器/设备管理；

药品/器械/一次性使用医疗用品的管理；

采购管理；

技术服务管理；

站内感染管理；

技术服务文书管理；

资料档案管理；

新增技术服务项目/科研管理；

质量管理的持续改进；

质量的评估与考核。

2.3服务站应制定与其本身的发展宗旨相适应，体现以人为本、优质服务的质量方针和目标，确定质量目标的制订、分解、实施和考核要求及相应的职责权限，并接受社会监督。

2.4服务站的各科室应分解建立可量化的、符合有关法律、法规和标准规范的质量目标。

3.组织机构和职责

3.1服务站应当依法取得《计划生育技术服务机构执业许可证》（以下简称《许可证》），并按《许可证》上获准的计划生育技术服务项目开展服务。

3.2服务站应当设臵计划生育技术服务质量管理科室和质量管理与评审小组，负责制定质量管理手册、技术服务工作流程和质量评估文件，确定质量控制人员（以下简称质控员）及其职责、权限，制定质量管理目标和任务，并形成文件。

3.3各级服务站的法定代表人为质量管理的第一责任人，应定期组织对质量管理体系的评审，实施持续改进，确保各项措施有效实施。其管理评审应有记录，并保存完好。

4.人力资源管理

4.1服务站应制定人力资源管理制度，明确岗位职责和权限，建立并完善对人力资源的约束与激励机制、制定考核制度，根据考核结果实施相应的奖惩办法。

4.2服务站应对人力资源信息进行管理，包括信息的收集、分析，并根据分析结果，制定改进措施。

4.3服务站的站长应具有医疗卫生或相关专业中专以上学历。

4.4服务站的业务站长应具备下列条件：县级应具有大专以上卫生专业学历、中级以上技术职称和卫生技术执业资格；镇级

应具有中专以上卫生专业学历、卫生技术执业资格和《计划生育技术服务人员合格证》。

4.5从事计划生育技术服务的人员应具备执业医师、执业助理医师、执业护士资格，其中，从事绝育和流引产手术等临床服务的技术服务人员应具有执业医师资格。

4.6从事计划生育技术服务的各类技术服务人员均应取得《计划生育技术服务人员合格证》。

4.7从事计划生育技术服务质量管理的人员应经过职业道德、质量/服务意识、业务知识、专业技能、质量管理知识、站内感染知识、规章制度及相关法律法规等资质培训。

4.8各级服务站应建立健全技术服务人员继续教育制度，制定培训计划，包括培训目的、内容和方式等，建立培训记录并进行效果评价。

4.9培训方式主要包括。离岗进修、在职继续教育、短期培训和专题讲座等。

4.10培训效果评价主要包括。培训前后测试，操作技能的考评等。

5.基础设施管理

5.1服务站的房屋建设、公用设施应达到国家规定的要求。

5.2服务站的内部环境应当进行绿化、美化、亮化，并体现新型生育文化和人文关怀的特色。

5.3服务站的工作用房可分为技术服务、行政办公、后勤服务三部分，其建筑面积和科室标准应符合国家的设臵标准和医疗卫生规范要求。科室标志应按《计划生育服务站机构形象规范手册》（以下简称《形象规范手册》）统一设臵，合理布局、方便群众，满足群众的个性化需求，并配备与服务内容相适应的挂图或模型。

5.3.1技术服务用房包括。男性科、女性科、咨询室、妇检室、治疗室、观察室、手术室、康复室、b超室、心电图室、检验室、放射室、消毒供应室、药房等。

5.3.2行政办公用房包括。办公室、宣教科、质检科、避孕药具管理科、财务科、档案室、收款室等。

5.3.3后勤服务用房包括。总务科、一般物品仓库、药品/器械仓库、避孕药具仓库、计算机房、配电室等。

5.4重点技术服务用房建筑要求

5.4.1消毒供应室应分污染区、清洁区、无菌区、办公区，路线采取强制通过的方式，不准逆行；通风采光良好；墙壁及天花板应无裂隙、不落尘，便于清洗和消毒；地面光滑，有排水道；有接收、洗涤、专用物品晾晒、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣的场所或房间。

5.4.2手术室应分设手术间、缓冲间、洗手间、更衣间；手术间面积不小于15平方米；弹簧活动门，双层毛玻璃窗户；墙面和天花板应采用隔音、光滑、防火、防湿、易清洁的材料，颜色

以浅色为宜，墙角呈圆形；地面应采用坚硬、光滑易刷洗的材料建造；工作人员、受术者通道分开；洗手间安装非手动水龙头；手术间应有取暖、降温设备和急救设备。

5.4.3检验室应设有上部分为玻璃的隔断，用作隔离缓冲间。在房间的适当位臵开设两个窗口，分别用于采血和采集其他标本；化验室台面应采用耐腐蚀、易冲洗、耐燃烧的面层，相关的洗涤池和排水管采用耐腐蚀材料；应配备消毒及通风设备。

5.4.4妇检室的位臵应与女性门诊相临或相通，设有毛玻璃窗户或双层窗户，水磨石或瓷砖地面，墙面和天花板光滑便于清洁消毒；应有取暖和降温设备。

5.4.5一般仓库应符合消防规定，并有防腐、防虫、防鼠、防盗、防潮设施;药品/器械及避孕药具仓库应增设消防、温度及湿度控制装臵。

5.5消防设施配臵应符合《XX省公共场所消防安全管理办法》的规定。

5.6服务站应建立并落实基础设施定期检查评估机制，建立定期维护和保持制度。

6.环境/安全管理

6.1工作环境标识管理

6.1.1服务站的工作环境标识包括：技术服务场所、办公场所的公共信息标识、警示标识、导向标识等，其式样及制作方式

应严格按国家《形象规范手册》规定的标准执行。

6.1.2《计划生育技术服务机构执业许可证》、技术服务科室设臵平面示意图、技术人员监督台、技术服务项目及收费公示栏、技术服务时间表、药品收费价格表等应悬挂在门诊厅的显著位臵。

6.1.3警示标识包括防盗、严禁吸烟、放射线警示、小心触电等，应明显清晰，臵于显著位臵。

6.2人员标识的管理

6.2.1工作期间工作人员应统一着装并佩戴胸牌。服装和胸牌的式样及制作方式应按国家《形象规范手册》规定的标准执行。

6.2.2护理办公室应摆放“住站者一览表”，内容包括：康复室号、床号、科别、住站号、姓名、诊断、入站时间、危重符号等。

6.2.3住站者所住床位应设有床头牌，床头牌应注明。科室、姓名、性别、年龄、入站时间、饮食标识、过敏标识、护理级别等。

6.3服务状态标识的管理

6.3.1标识设计要素要符合国家《形象规范手册》的标准

6.3.2服务站的手术室、x光室、b超室、心电图室等科室在服务状态时，应有“手术中”或“工作中”的标识。

6.3.3设备状态标识分为待检、维修中、报废，没有标识的视为状态良好。

6.3.4仓库物品的标识分为待检、报废。没有标识的视为状态良好。

6.4消防设施安全的管理

6.4.1服务站的法定代表人是消防安全的第一责任人，对本站的消防安全工作负全责，并设有专（兼）职人员负责管理。

6.4.2服务站应根据《中华人民共和国消防法》、《XX省公共场所消防安全管理办法》等法律法规的要求，按规定标准配臵消防设施和器材，标识醒目，定期检查，定期维修保养，保持完好状态，并建立消防设施和器材档案。

6.4.3服务站内严禁存放与工作无关的剧毒、易燃、易爆物品，确因工作需要应单独存放，不超过3个月使用量，并严加管理；非特殊需要，应当禁止使用电炉、酒精炉、煤油炉等易发生火灾的器具。

6.4.4服务站应有安全的替代光源，保证应急的需要；站内的线路、电源、插座等应当安全合理，保持备用状态；定期检查、维修、更换老化线路，发现安全隐患及时解决。

6.4.5服务站应制定切实可行的安全管理应急预案，制定手术室、放射科、配电室、危险品仓库等高危设备与区域的特殊安全管理制度，并抓好落实，定期监督检查。

6.5环境的管理

6.5.1服务站应有建设发展的总体规划，新建、扩建要进行可行性论证，并符合国家《形象规范手册》标准和卫生学要求。

6.5.2服务站的宣传环境，应按照国家的《形象规范手册》，制做、悬挂内容科学、新颖、通俗易懂并与实际工作相适应的科普宣传画板，有免费发放的科普宣传折页等宣传品。

6.5.3服务站应保持服务环境的温馨、整洁，制定切实可行的管理制度，并进行定期检查，达到舒适和安全。

6.5.4服务站应按《消毒技术规范》中关于污水、污物消毒处理的有关规定，对排放污水和废弃物进行无害化处理。

6.6信息的管理

6.6.1服务站的信息实行计算机管理，应统一配臵计划生育技术服务信息系统软件，实行管理与服务信息的互通互联;使用其他信息系统软件的，应进行可行性评价和确认。

6.6.2服务站应按规定及时、准确地完成各种计划生育技术和生殖健康服务报表的统计、分析和报送工作。

6.6.3服务站应按优质服务新的运行机制，开展技术服务的信息采集、分析、反馈与利用，保证各项信息的真实、完整、准确和利用有效。

6.6.4服务站应严格控制发布和使用涉及服务对象隐私的相关信息；如确需发布或使用必须经服务对象同意、法定代表人批准。

7.诊疗仪器/设备管理

7.1服务站应按批准的服务项目，根据国家有关标准，配备

与服务能力相适应的诊疗仪器设备。

7.2服务站应确定诊疗仪器/设备的管理部门和责任人员，负责对诊疗仪器设备的采购、使用、维护等管理工作。

7.3服务站应对诊疗仪器/设备的采购、使用、维护及更新等进行详细记录，保存有关资料，并建立和落实相应的管理制度，确保满足工作需求。

7.4诊疗仪器/设备的采购应根据技术服务需求，确定诊疗仪器/设备的性能参数、规格型号后，按本规范第9章的要求进行采购。

7.5诊疗仪器设备的使用保管

7.5.1应建立诊疗仪器/设备档案，并设立总帐和分户帐，实行计算机管理。档案管理的内容包括：

a.筹购资料：申请报告（表）、论证表、订货卡片、合同、验收记录等；

b.仪器设备资料：产品样本、使用和维修手册、线路图及其他有关资料；

c.管理资料。操作规程、维护保养制度、应用质量检测、计量、使用维修记录及调剂、报废等情况的记录等。

7.6诊疗仪器设备的使用

7.6.1诊疗仪器/设备使用前应由相关人员验收合格，试用正常后，方可交付使用。

7.6.2诊疗仪器/设备使用人员应经培训、考核合格后，方

可上岗，并严格按操作规程进行操作。

7.7诊疗仪器/设备的保养

7.7.1诊疗仪器设备由使用人员进行日常保养，并填写保养记录。

7.7.2使用后应及时清洁，切断电源，发现不正常现象及时处理。

7.7.3诊疗仪器/设备需要打开进行保养时，应由供方或者供方委托的专业维修人员进行。

7.8诊疗仪器设备的维修

7.8.2诊疗仪器设备发生故障时，使用人员应立即报告有关部门组织维修。

7.8.3诊疗仪器设备的维修记录应予以保留。

7.9诊疗仪器设备有下列情形之一的，应予报废：

a.国家主管部门发布淘汰的仪器设备品目及种类；

b.未达到国家计量标准，又无法校正修复的；

c.不能准确测量和检查，又无法维修或无改造价值的；

d.超过使用期限的。

7.10诊疗仪器设备的校准

7.10.1凡列入《中华人民共和国强制检定工作计量器具目录》的诊疗仪器设备，应根据《中华人民共和国计量法》及有关法规规定建档、建帐、建卡，进行周期检定，获计量合格证书后方可使用。

7.10.2诊疗仪器设备校准应由国家计量监督部门按国家规定的测量标准制定周期检定计划，按规定的时间间隔，在使用前进行校准和检定;对不要求强检的仪器设备，维修保养人员应记录簿需要校准或检定的依据。

7.10.3对诊疗仪器设备校准时，应确保校准效果的可靠性，应避免可能使测量效果失效的调整。

7.10.4诊疗仪器设备在储存、使用和搬运前、维护后，都应进行校准检定。

7.10.5发现诊疗仪器设备不符合要求，应停止该仪器设备的使用，并对以往测量结果的有效性进行评价和记录；评价结果的记录，应归入诊疗仪器设备档案。

8.药品/器械/一次性使用医疗用品的管理

8.1服务站应建立药品、器械管理制度，设臵适宜的场地和库房。

8.2药品、器械出入库应当进行登记，内容包括所购药品、器械的生产日期、数量、质量、规格、合格证、型号、包装等。

8.3服务站应对入库的药品/器械进行质量验收，未经验收或验收不合格药品、器械应隔离存放，并予以明显标识。药品、器械出库，保管员应依据申领凭证，对药品、器械的剂型、规格、数量、生产厂家和有效期等进行严格查对后发货，保管员和领用人员共同在出库凭证上签字。

8.4药品、器械的贮存应符合规定条件，分区、分类存放，并有明确标识；危险品应存放在远离火源、水源、电源的指定区域，并设专人保管；过期的药品、器械要单独存放，明显标识，按规定及时处理。

8.5应建立药品、器械台帐，对库存药品、器械定期盘点清仓，并做好记录。

8.6仪器设备档案、帐卡应由专人保管。保管人员变动时，应办理移交手续。

8.7应建立麻醉药品、精神药品管理制度，设有专用橱柜，由双人双锁存储和保管。服务站应按规定配备适量的急救药品，定期检查，及时补充，保证急诊急救的需要。

8.8药品发放的管理应严格按卫生部、国家中医药管理局《处方管理办法（试行）》执行。

8.9一次性使用医疗用品的管理

8.9.1服务站应对一次性使用医疗用品实行统一采购，使用科室不得自行购入。采购的一次性使用医疗用品，必须是合格供方提供的合格产品。

8.9.5物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

8.9.6使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。

8.9.7使用中若发生热原反应、感染或其它异常情况，应及时留取样本送检，按规定详细记录，报告质量管理部门。

8.9.8发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告食品药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.9.9一次性使用医疗用品用后应进行消毒、毁形，并按国家卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

8.9.10质控员应履行对一次性使用医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

9.采购管理

9.1服务站采购诊疗仪器设备、药品、器械等，应根据相关的法律法规和行业要求制定供方评价准则，对供货单位资质进行评审。

9.2供方资质的确认和管理

9.2.1服务站应对提供仪器、设备、药品、器械的供方资质进行严格评审，确保由合格供方提供合格产品。

9.2.2合格供方应具备以下资质：

a.药品经营企业应持有《药品经营许可证》和《企业法人营业执照》；所销售的药品符合经销范围，并有国家药品批准文号和产品合格证；经营进口药品的企业还应持有《进口药品注册证》

或者《医药产品注册证》、《进口药品批件》，《进口药品检验报告书》或者注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》；经营生物制剂的企业还应取得《生物制品批签发合格证》和药检部门的《药品检验报告书》。

b.医疗器械经营企业应持有《企业法人营业执照》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《产品合格证》，所销售产品在其经营范围内；经销进口医疗器械的企业应持有《医疗器械进口许可证》，进口的一次性使用无菌医疗器械应取得国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

c.医疗器械生产企业应当取得《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械产品注册证》。

9.2.3有下列情形之一者，服务站不得将其作为供方：

a.未取得本章第9.2.2款规定的相关资质证件的；

b.国家抽查不合格的；

c.产品质量不合格造成诊疗事故的。

9.2.4服务站应按供方评价准则的要求审核供方证件的有效性，建立合格供方档案。

9.2.5对首次拟采购关键产品的企业，服务站应组织赴企业现场考察，核对所提供资料的真实性和现场的符合性；对经审核符合要求的供方列入合格供方目录；对长期供货的合格供方应实行动态管理，定期组织复审。

9.3采购过程的管理

9.3.1服务站应根据临床各类药品、器械的用量、库存量和往年同期用量基数编制采购计划。采购大型设备应在进行适宜性和可行性论证后，提出采购方案。

9.3.2服务站应与供方签订采购合同。采购合同应符合国家及行业有关规定，其内容应充分体现本站利益，并严格按采购计划及合同要求进行采购。由政府招标统一采购的物品，按有关规定执行。

9.3.3服务站采购麻醉药品、精神药品，应经食品药品监督部门批准，做好年度计划，由专人负责到指定供方采购。

9.4采购物品的验收

9.4.1服务站应对采购的仪器、设备、药品、器械进行验收。验收的内容包括：产品合格证、包装、数量、规格、标识、产品说明书、发票等，一次性使用医疗用品的生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

9.4.2验收应由使用部门、使用人员和供方代表共同进行。

9.4.3大型诊疗仪器设备及精密诊疗器械应由供方负责安装调试，并对使用人员进行培训，确保正常运转。

9.4.4验收应进行现场记录，将记录及有关资料及时归档。

9.4.5订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致。

9.4.6保管人员应负责建立帐册，记录每次订货与到货的时

间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、出厂日期，一次性使用医疗用品的消毒或灭菌日期、失效期、卫生许可证，供需双方经办人姓名等。

10.技术服务管理

10.1门诊管理

10.1.1接诊

a.门诊医师应实行首诊负责制。热情接待服务对象，了解服务对象就诊的主要目的，详细询问病史，了解其健康状况、劳动强度及其所处的生理时期。

b.对选择落实避孕节育施的服务对象应按《避孕节育知情选择工作规范》，详细介绍各种避孕节育措施的使用方法、特点、适应症等，指导服务对象选择安全、适宜的避孕节育方法。

c.对需要优生咨询的服务对象，咨询医师应进行严肃、科学的咨询交谈和相关检查。必要时绘制家系谱，并提出意见或建议。

d.对选择节育手术的服务对象，门诊医师应当向受术者详细介绍手术前应做的必要检查，以排除禁忌症，详细介绍手术情况及可能发生的意外，拟定手术方案，并与受术者签定知情同意书。

e.咨询医师应保护咨询者个人隐私，未得到咨询者的同意，不得向第三者公开。

f.对有听力障碍的服务对象，接诊医师应采用写读方式交流。

g.接诊医师发现传染病时，应按规定填写传染病报告卡片，并将服务对象转入相应的医疗卫生机构。

h.接诊过程中记录的各种登记、档案的管理，要按本规范第13章的有关规定执行。

10.1.2诊疗

a.接诊医师根据服务对象主诉，进行全面的体格检查及必要的辅助检查，根据检查结果，做出初步诊断，制定诊疗计划，书写门诊医疗文书。

b.接诊医师应为服务对象提供安全、有效、合理、价廉的诊疗方法，并严格掌握适应证及禁忌证，向服务对象讲清楚检验、治疗、特殊治疗或手术方面的注意事项，确保服务对象的知情同意权。

c.对需在门诊接受手术者（或治疗者），应在门诊手术室（或门诊治疗室），按手术常规进行手术（或特殊治疗）和术后观察。

d.需要住站治疗的服务对象，由接诊医师为其开据住站通知单，门诊护士协助办理住站手续；

e.遇有疑难或不能处理的情况或经两次复诊尚未确诊者，接诊医师应及时请示上级医师或邀请会诊。对于需要转诊者，由接诊医师为其开据转诊证明，并书写门诊医疗文书。

f.对在门诊使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的服务对象，应按技术常规进行观察，并根据情况做出及时处理。

10.1.3计划生育手术管理

a.手术医师要认真阅读门诊服务文书，掌握门诊检查和诊断情况。

如手术中需要麻醉，麻醉医师应详细了解受术者情况，与受术者签定麻醉协议书。按术前拟定的麻醉方案实施麻醉。

b.术前护士负责准备手术器械包、术中常用药品、急救药品及手术物品。

c.手术医师按卫生部、国家人口计生委制定的《常用计划生育技术常规》施行手术，填写手术记录。

d.术毕，护士负责手术器械的清洗、保养、敷料的补给，重新打好器械包，送消毒供应室，同时，按规定要求清洁手术室，并进行消毒。

e.护士负责护送受术者至康复室，执行术后医嘱。

f.如需特殊检查、特殊治疗应征得受术者的同意。

g.对疑难手术，服务站应组织进行术前讨论，制定手术风险防范预案。

10.2住站管理

10.2.1.工作程序

a.值班护士协助住站者办理住站手续，介绍住站须知，进行一般体格检查，填写住站一览表、床头牌，并通知医师。

b.医师接到通知后30分钟内进行首次检查，做出初步诊断，下达医嘱，在8小时内完成首次诊疗记录，并在24小时内完成医疗文书。住站医疗文书的书写按《XX省计划生育技术服务医疗

文书式样》执行。

c.护士严格按医嘱，为住站者提供相应的治疗和护理，并做好记录。

d.实行三级医师负责制，各级医师按规定落实查房制度，观察住站者情况变化和治疗效果，书写日常诊疗记录。

e.医师每天查房完毕开出医嘱后，应及时通知值班护士。医嘱不得由护士转抄。

f.医师下达医嘱，应层次分明，书写准确、清楚，并注明下达时间，应具体到分钟，医嘱不得涂改。医嘱如需更改或撤销时，应用红笔（钢笔、中性笔）标注“取消”字样并签全名。每项医嘱只能包含一项内容。

g.需下一班执行的临时医嘱，应交接清楚，并在护士值班记录上注明。

h.医师应在详细了解服务对象的情况后确定医嘱，严禁不诊查下达医嘱。

i.手术后，术前医嘱自行作废，医师应重新下达医嘱，方可执行。

j.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危服务对象需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。

k.医师不下达医嘱，护士一般不得给服务对象做对症处理。但在抢救危重服务对象的紧急情况下，如医师不在，护士可根据

情况临时给予必要的对症处理，并做好记录，事后及时向医师报告。

10.2.2医师应根据情况，确定住站者是否出站。当住站者自己要求出站时，医师应向其讲明后果。若住站者坚持出站，住站者或其亲属应在出站记录上签字。

10.2.3护士负责对住站者进行生殖健康教育，并在其出站时发放满意度调查表。

10.2.4出站随访服务

a.服务站应对出站时未完全康复而需要继续治疗和定期复查的住站者进行随访。

b.随访方式包括来站复查、电话随访和入户随访，随访时应做好随访记录。

10.3避孕节育术后随访服务

10.3.1对当年放臵宫内节育器的育龄妇女，应于术后一周、一个月、三个月、六个月各随访1次，（术后3个月内至少有1次回施术单位进行Ｂ超检查）特殊情况可以实行委托访或电话访。主要了解：节育器有无脱落、下移，有无避孕失败及生殖道感染等情况。指导其按村级服务规范进行孕、环情监测。

10.3.2对实施流引产手术的育龄妇女，应指导其术后一个月回施术单位或所在乡镇计划生育服务站进行一次咨询与检查，主要了解：月经是否恢复正常，有无胎膜残留等情况，指导其自主选择落实安全、有效的避孕节育措施。

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10.3.3对实施皮下埋植手术后的育龄妇女，原则上由施术医师，必要时，可以由经过培训的乡镇技术人员于术后1个月、6个月各随访1次，以后可结合生殖健康普查，由所在乡镇计划生育服务站技术人员每年随访1次，直至术后2年或5年末取出埋植剂。随访的主要内容：测量体重和血压；全身有无头疼、黄疸和月经异常情况，局部有无淤血、感染等。如有特殊主诉或症状应及时进行相关的检查。

10.4孕、环情检测服务

10.4.1乡镇服务站负责辖区内每年4次的孕、环情检测服务。

10.4.2孕、环情检测服务的内容包括。宫内节育器的位臵有否下移、脱落、异位，有否宫内、外妊娠等异常情况，发现异常，及时处理。

10.4.3技术人员要根据宫内节育器的有效期，重点指导即将到期、已经到期或有节育器下移等情况的育龄妇女及时更换所放臵的宫内节育器，对绝经一年内的围绝经期妇女及时取出宫内节育器。

10.5紧急避孕。

县、乡两级服务站应为育龄群众提供紧急避孕的咨询、指导和技术服务。

10.6生殖健康查体。

县、乡两级服务站应在育龄群众自愿的前提下，与孕、环情

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监测服务相结合，每年为其进行1次生殖健康查体服务。主要项目为：妇科内外生殖器检查、阴道分泌物常规检查、宫颈脱落细胞学检查、盆腔b超及乳腺检查。

10.6.1服务站要为服务对象建立健全生殖健康查体档案，并妥善予以保存。

10.6.2技术人员对生殖健康查体中发现的妇科疾病要作出明确诊断，告知服务对象并指导治疗；对于不能确诊的，要请上级医师会诊或转诊，确保诊断无误，治疗及时。

10.6.3服务站应将查体相关信息及时反馈受检单位。

10.6.4服务站要建立生殖健康查体随访服务制度，对患有妇科疾病的服务对象进行跟踪随访治疗，并详细记录。

11.站内感染管理

11.1站内感染管理组织机构和职责

11.1.1服务站应成立站内感染控制领导小组。组长、副组长分别由站长和分管站长担任，成员由技术服务科室的主要负责人及站内专（兼）职感染控制员组成，并明确各成员的分工和职责。

11.1.2服务站应依据相关的法律、法规和技术常规，制定站内感染控制计划、管理制度、职责，并组织实施。

11.1.3站内感染控制领导小组负责站内感染控制的管理、监督和效果的评估，并提出对策。

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11.1.4服务站应建立站内感染管理例会制度，定期研究、协调有关站内感染管理方面的重大事项，遇有紧急事项应随时召开。

11.1.5服务站应对购入的消毒器械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

11.2技术服务人员在站内感染管理中应履行下列职责：

11.2.1严格执行站内感染管理的各项规章制度。

11.2.2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理应用。

11.2.3对于站内感染的诊断标准，应按卫生部《医院感染诊断标准》执行。

11.2.4发现站内感染案例，要及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极进行治疗，如实填表报告；发现有站内感染流行趋势时，及时报告站内感染控制领导小组，并协助调查；发现法定的传染病，要按《传染病防治法》的规定报告并及时处理。

11.3服务站应对工作人员进行预防、控制站内感染知识的常规培训；对新上岗人员、进修生、实习生进行站内感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

11.4消毒灭菌效果监测的管理

11.4.1对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率应达到100%，不合格物品不得进入使用科室。监测方法按卫生部制定的《消毒技术规范》执行。

11.4.2应对正在使用的消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监

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测。消毒剂每季度监测一次，其细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒物品、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

11.4.3对压力蒸汽灭菌，必要时应进行工艺和化学检测，工艺检测应每锅进行，并详细记录；化学检测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学检测。对手术包进行压力蒸汽灭菌时，必须用3m胶带封口，内臵指示卡，指示卡放在手术包的中心部位，3m胶带或指示卡未变色的不得使用，并要查明原因，做好记录。

11.4.4紫外线灯使用与管理

紫外线消毒应实行日常监测、紫外线灯管照射强度检测和生物检测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对紫外线灯管的照射强度应每半年检测一次，新灯管的照射强度不低于90μw/cm2，使用中的灯管照射强度不应低于70μw/cm2，30w高强度紫外线新灯的照射强度不应低于180μw/cm2。必要时进行生物监测，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率达到99.00%。

11.4.5进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品的卫生标准和监测方法，应按《医院消毒卫生标准》（gb15982-1995）的规定执行。

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11.4.6环境卫生学监测包括对空气、物体表面和技术服务人员手的监测。服务站对手术室、消毒供应室的无菌区、治疗室等重点部门应每月监测一次。当有站内感染流行，怀疑与站内环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法和卫生标准应按《医院消毒卫生标准》的规定执行。

11.5消毒灭菌与隔离的管理

11.5.1技术服务人员必须遵守消毒灭菌的有关规定，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

11.5.2用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

11.5.3根据物品的性能，选用物理或化学方法进行消毒灭菌。对耐热、耐湿物品首选物理灭菌法；对手术器具及物品、各种穿刺针、注射器首选压力蒸汽灭菌。消毒应首选物理方法，对不能用物理方法消毒的，选择化学方法。

11.5.4使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果等因素，配制时应注意有效浓度，并定期监测。

11.5.5更换灭菌剂时，应对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

11.5.6手部皮肤的清洁和消毒应按《消毒技术规范》的要

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求进行。

11.6地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度应符合《消毒技术规范》的要求；拖洗工具使用后应先消毒、洗净，再晾干。

11.7消毒药械的管理

11.7.1质控员应按国家有关规定，具体负责对全站消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向站内感染控制领导小组汇报。

11.7.2服务站应按国家有关规定，采购消毒灭菌药械，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

11.7.3使用人员应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告站内感染控制领导小组。

11.8门诊、康复室、治疗室、手术室、消毒供应室、检验室和洗衣房等部门，应建立站内感染管理制度和控制标准。

11.9站内污物的管理适用《医疗废物管理条例》。

11.10服务站污水排放应按《医院污水排放标准》（gbj48-83）的规定执行。

12.技术服务文书的管理

12.1门诊医疗文书书写

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12.1.1服务站应当使用《XX省计划生育技术服务文书式样》，纸张的工艺规格等基本要素应按国家《形象规范手册》的统一标准执行，关于电子文书的使用另行规范。

12.1.2服务站应当建立技术服务文书编号制度，由门诊医师、手术医师、检验或咨询医师按不同种类的文书分别进行分类编号，每类单独进行，按年度编写。

12.1.3高危标记应根据手术存在高危情况的相应代码填写（具体高危序号按《XX省计划生育技术服务文书式样》执行），无高危因素者在高危标记中填“0”。

12.1.4门诊科室应建立门诊登记簿，值班医师应依据接诊顺序在门诊登记簿上填写服务对象的一般情况和有关诊断与处理。

12.2技术服务文书的保管参照《医疗机构管理规定》执行。

12.3处方管理按卫生部《处方管理规范（试行）》执行。

13.资料档案管理

13.1服务站应建立档案管理制度，明确档案管理人员岗位职责，对档案的保管进行有效控制。

13.2档案的建立

13.2.1服务站应建立本站的各种质量管理记录。

13.2.2各种记录的格式应规范，记录的内容应清晰、完整、真实。主要技术服务活动的记录应有明确的标识。

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13.2.3形成记录的科室应妥善保管各项记录，向档案室移交的档案应齐全、完整，符合归档要求，并在规定的归档时间内完成。

13.3档案的接收

13.3.1档案室应建立档案接收记录，及时分类整理立卷、编目，符合立卷标准。

13.3.2档案室应对住站技术服务文书、手术记录等重要记录定期进行检查和核对。

13.4档案保管

13.4.1档案库房应坚固，并采取有效措施作好“八防”（防火、防盗、防潮、防虫蛀、防鼠咬、防尘、防高温、防强光），保持清洁与通风。

13.4.2室藏档案要做到档案分类、排列系统规范，便于检索。

13.4.3服务站应定期检查档案保管情况，对破损或变质的档案及时采取措施。

13.5服务站应建立并执行档案保密及借阅制度，技术服务文书资料的借阅、复印或复制应严格手续，控制范围，保存必要的申请、法定证明材料和有效身份证明。

13.6档案的销毁

13.6.1服务站应根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》、《医药卫生档案管理暂行办法》等有

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关法律法规，结合管理的需求，执行各类档案适宜的保存期限。

13.6.2服务站应组织有关人员定期对档案进行鉴定，以准确地确定档案的存毁。

13.6.3服务站对销毁的档案应形成销毁报告，必要时向档案主管部门备案。

13.6技术服务文书的保管参照《医疗机构病历管理规定》执行。

13.7处方管理按卫生部《处方管理规范》执行。

13.8对档案保管不善、造成毁坏和丢失的，应按规定追究有关人员责任。

14.新增技术服务项目/科研管理

14.1新增技术服务项目的管理

14.1.1新增技术服务项目应符合国家人口计生委的有关规定。

14.1.2服务站应设立新增技术服务项目组，负责新增技术服务项目的实施。

14.1.3项目组应本着实用性和可行性的原则，在充分了解该项技术在国内外应用现状及发展趋势的基础上，提出可行性分析报告。

14.1.4服务站应组织相关部门及有关专家，对项目组提出的项目的可行性分析报告进行论证，并按《计划生育技术服务管

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理条例》、《计划生育技术服务机构执业管理办法》的有关规定，经审批后，对项目组织实施。

14.1.5服务站应建立新增技术服务项目管理制度，完善工作程序，对新增技术服务项目进行有效控制。

14.1.6服务站应对新增项目的应用效果进行持续跟踪，定期分析，不断完善与改进。

14.2科研管理

14.2.1区市服务站应设有技术服务科研管理机构，每年按市科技局及省人口计生委制定的科研项目指南，确定适合本单位条件的科研课题，在查新、论证的基础上，制定详细的科研计划，在指定的时间内报当地科技局进行立项申请。

14.2.2对已经被确定立项的在研课题，要按科研合同进行实施，每半年向科技局汇报一次科研项目进展情况。

14.2.3对已完成的科研项目，要按规定及时申请市科技局进行科研课题成果鉴定。

14.2.4服务站要建立科研课题的备案与上报制度，将在研的科研项目、需鉴定的课题项目、需申报科技成果奖的科研项目于每年底上报市人口计生委科技处。

15.质量管理持续改进

15.1为确保技术服务质量，服务站应结合实际情况，对技术服务活动的实施情况进行跟踪，发现问题及时改进。改进方式

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主要包括服务站自评、上级主管行政部门考核评估、信息/数据分析、纠正措施和预防措施。

15.2服务站应制定服务对象满意度评估计划、实施方案，定期进行服务对象满意度调查和评估。

15.3服务站应畅通服务对象的投诉渠道，及时对服务对象的投诉进行分类、组织核实，按投诉的性质采取不同的处理方式，并详细记录投诉处臵的全过程。服务站应保存投诉及投诉处理的相关记录。

15.3.1处臵服务对象投诉的方式包括。赔礼道歉、解释、取得谅解，减少收费或退款、赔偿，重新提供服务，请有关部门仲裁、调解等。

15.3.2被投诉后的各种处理方式应经服务对象认可，确保服务对象满意。

15.4服务站应通过不同方式，对国家的法律法规、行业规定和自身制定的各种规章制度的执行情况进行检查。通过检查，确认技术服务质量活动和有关结果是否符合规定要求，保证质量管理工作有效运行。

15.5服务站应建立技术服务信息/数据分析机制，收集服务对象满意度、检查结果等方面的信息数据，并对所获得的信息进行汇总、分析，为质量管理的改进提供依据。

15.6纠正措施

15.6.1服务站应对出现的质量不合格问题，认真分析原因，

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并采取措施进行纠正，消除隐患，防止不合格问题的再次出现。

15.6.2服务站应明确所采取的纠正措施的管理部门，积极组织纠正措施的实施。

15.7预防措施

15.7.1服务站应对潜在的导致质量不合格的原因进行分析，采取针对性措施，消除潜在影响因素，确保质量管理的有效性；所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。

15.7.2服务站应明确所采取的预防措施的管理部门，并积极采取相应的预防措施。

16.质量的评估与考核

16.1县级人口和计划生育行政部门负责服务站质量管理评估和监督工作，每年至少组织一次质量评估。

16.2服务站应每季度进行一次自评。

16.3评估活动应制订评估方案，评估方案应包括。实施评估的目的、目标、方法步骤、内容等。

16.4评估应坚持客观