论扁管之道与扁脉之路

论扁管之道与扁脉之路

杏仁是中医史上的重要人物。《史记·扁鹊传》云:秦越人“为医或在齐,或在赵。在赵者名扁鹊。”由此我们可以断定:扁鹊之名当初得之于赵地,或初行之于赵地。对于扁鹊在中医史上的历史地位,司马迁很明确地说:“扁鹊言医,为方者宗。”由于司马迁的这个评价是他在自述和概括他为何为扁鹊立传时说出的,更由司马迁的这个评价反映了历史的本来面貌和代表了战国、秦汉时期的社会舆论。考辨扁鹊的名、字、号、活动年代、里籍等问题,从史料记载扁鹊事迹所涉及的年代推算,扁鹊从事医疗活动的时间跨度达三、四百年,由此推断扁鹊不是一个人,而是几个人,是一个群体,一个流派、学派;生活在与孔子、燕简公、赵简子、越王勾践大体同时代,称之为扁鹊的名医,可能就是秦越人。1妇人对文献所收之文献即为妇人,但以“平三关”、“平三关”、“平三关”等所代表的敦煌补偿,仅有三种令人痛心的是,扁鹊学派的绝大多数著作都失传了。可是,如果我们进行认真考证,那么还是有可能从现有古籍中“发现”其中的某些著作或篇章实乃扁鹊学派的著作,例如《脉经》卷五之“扁鹊阴阳脉法”、“扁鹊脉法”、“扁鹊华佗察声色要诀”、“扁鹊诊诸反逆死脉要诀”卷二之“平三关阴阳二十四气脉”、“平三关病候并治宜”,敦煌遗书中之《平脉略例》、《亡名氏脉经》第二种、《玄感脉经》等皆为扁鹊学派的著作。再如《难经》、《中藏经》、《褚氏遗书》等应亦为扁鹊学派的著作。2杏仁学校的脉象研究主要成就2.1脉气循环学说魏晋之际的太医令王叔和,由于职务之便能得见“内府秘藏”,他在《脉经》一书中,除引用《素问》、《针经》、《四时经》和仲景、华佗的有关论述外,还有不少文字冠以“扁鹊曰”字样。笔者认为,《脉经》中“扁鹊曰”的文字,王叔和有可能直接引自《扁鹊内外经》,或间接转引自其他医书,其内容来源于扁鹊的遗学真教,从中尚可窥见扁鹊脉学的古朴真髓。《脉经·卷四·诊损至脉》云:“扁鹊曰:故人一呼而脉再动,气行三寸;一吸而脉再动,气行三寸;呼吸定息脉五动,一呼一吸为一息,气行六寸。人十息,脉五十动,气行六尺;二十息,脉百动,为一备之气,以应四时。天有三百六十五日,人有三百六十五节。昼夜漏下水百刻。一备之气,脉行丈二尺。一日一夜;行于十二辰。气行尽,则周遍于身。与天道相合,故曰平。平者,无病也,一阴一阳是也。”扁鹊认为人体与天地四时相应,人体的经脉也与天地相应,分成阴脉与阳脉;阴阳脉性的确定,以脉气出入的多少来确定;脉气有出有入,按一定节奏或速度在脉管中运行,并且要有规律地“周遍于身,与天道相合”,从而确定了脉气循环学说。扁鹊关于脉气出入循环的学说比马王堆汉墓古灸经有质的飞跃,这种先进的理论对后世产生了深远的影响,《素问》、《灵枢》皆有所继承。如《灵枢》的“根结”篇与“营卫生会”篇中把扁鹊“昼夜五十度”的脉气循环学说发展为“五十营”,并且确定了十二经脉先后交接的次序。《素问·六微旨大论》发展了扁鹊的脉气出入学说,将其推演成一切生物代谢的基本形式,故云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮志已,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”2.2损脉的病理变化扁鹊认为,正常人体虽有六经脉象各不相同的情况,但全身各脉均应“不缓不急,不滑不涩,不存不亡,不短不长,不俯不仰,不从不横,此谓平脉。”这种脉象的生理基础是体内具有“和平之气”,为气血运行正常的外在表现。脉搏至数的快慢,对判断患者病情的轻重和疾病的预后,有着十分重要的意义。《脉经·卷五·扁鹊脉法》云:“扁鹊曰:人一息(吸)脉二至谓平脉,体形无苦。人一息脉三至谓病脉,……人一息脉五至以上,死,不可治也。”扁鹊从脉形和脉搏至数的不同情况,来决断病情的诊脉方法,成为后世脉诊的基本法则。扁鹊将脉搏过缓的脉象叫“损脉”,并据脉搏缓慢的轻重程度将损脉分为五等。他说:“脉一损一乘者,……气短不能周遍于身,苦少气,身体懈惰矣。……脉三损者,……气行血留,不能相与俱微,气闭实则胸满藏枯,而争于中,其气不朝,血凝于中死矣。”扁鹊认为,脉动过缓,脉气循环的速度明显减慢,气血运行失去动力,五脏六腑因此而失去气血的充养,就会出现“血气俱尽,五脏失神,其死明矣。”扁鹊所说损脉的病理改变,与后世所论气滞血瘀、微循环障碍等有着相似的含义,其远见卓识甚为可贵。至脉与损脉的情况恰好相反,不是循环不足,而是循环过快给人造成的危害。扁鹊曰:“脉三至者离经,……离经者病,一阴二阳是也。三至而紧则夺血,脉四至则夺精。”扁鹊认为,脉搏过快就会使气血循环周身的时间缩短,一日一夜脉气循行身体的次数将大大地超过“五十度”。过快的循环速度消耗人体的正气,使“五脏无精”或者“血气竭尽,不守于中,五脏痿痟,精神散亡。(一吸)脉五至而紧则死。”心动过速,脉气循环过快,是至脉造成正气衰竭的病理基础。至脉与损脉虽然都能危害人体的健康,但至脉到“五至”时才能出现死症,病情较轻。损脉发展到“三损”时已出现死症,四损、五损病情更重。《难经·十四难》引用扁鹊所论损至脉时,保留或继承了他对损至脉的定义及对不同程度的划分方法,但对扁鹊计算呼吸与脉行长度的复杂文字全部删除;对损至脉的病理意义,也按五脏五体的对应方法予以重新审定;而且补充了治损脉的法则:“治损之法奈何?然:损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此治损之法也。”扁鹊论损至脉时,只笼统地提及五脏,没有谈到治法。《难经》作者则把损至脉与五脏辨证相联系,其总结的“治损之法”,也泛化成治疗五脏益损的一般法则,虽与扁鹊所论有较大区别,但不难看出《难经》对扁鹊学术经验的继承和发展的渊源关系。3从“司内私家车内”看“司外私家车”的思维方式司马迁《史记·扁鹊仓公列传》第一段末有长桑君乃出其怀中药予扁鹊……扁鹊以其言饮药三十日,视见垣一方人。以此视病,尽见五脏癥结,特以诊脉为名耳”如此说来,“特以诊脉为名耳”句就可以理解为“只是借诊脉给疾病与脉象之间的联系确立命题、定义而已”。由此可见,扁鹊诊脉之功,泽被医家,影响深远,正所谓“至今天下言脉者,由扁鹊也”。虽然以上故事经过史家及民众的加工,有一定的过誉之处,但从医学思想上看,其诊疗思维却给我们很深的启发,现在我们中医界主流的诊断方法为“司外揣内”,若按现有的司外揣内的思维方式,由外而内,是无论如何也不会达到“特以脉诊为名耳”的境界,特以脉诊为名耳就是说脉诊只是个印证,没有也并不太会妨碍扁鹊的诊治,那扁鹊究竟为何如此神奇呢?笔者认为应该重视“司内揣外”的思维方式。司内揣外最先出自《灵枢·外揣》篇,“故远者司外而揣内,近者司内而揣外”。对于篇中“内”所指为何,众说纷纭,王冰、张景岳认为是“脉”。滑伯仁认为是“问、切诊法”。马玄台认为是“居于内之五脏”。中医在千年的历史过程中,临床经验积累甚丰,并且理论体系也已基本成型,因此我们认为不应只把现在我们的教科书上所提的司外揣内的这种思维方式作为主流,而应该重视“内”之“道”的研究。我们所提的“司内揣外”的意思大体可以定义为:“不依靠四诊所获得的症状和体征,而是依据脏腑整体关系、或五行生克关系、或气血相互关系、或六淫致病特点、或病机发生规律等,而推测判断病因病机,确定组方用药的辨证思维过程。”其与“司外揣内”最大的区别在于:一者立足于外,从外而内;一者立足于内,从内而外。“司内揣外”的思维可以判断疾病的已发和未发,而“司外揣内”的思维只能依据已经出现的征象进行判断,很难彻底的贯彻“治未病”的思想。从诊治思维来说,司外揣内属于“救其已成”,显然是一种被动的辨证思维方式。因为疾病在整个发病的过程中是动态变化的,但发病的内在规律并不显于外。这些发病的规律,是祖国医学经过几千年的临床不断总结出来的。经历了从实践到理论,从理论到实践,再从实践升华到理论这样的过程,完全可以作为临床辨证的依据。关键还在于如此司内揣外,包含了动态的的辨证观。可根据病势、特性、规律等因素,推测疾病之传变,可以截断,可以扭转,可以治未病。其中深刻的体现了治未病和动态的辨治思想。《内经》有“上工治未病”之说。张仲景提出,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则,这是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治,就是要掌握疾病整个发展过程中的变化规律,