舌诊在恶性肿瘤诊治中的应用

舌诊在恶性肿瘤诊治中的应用

舌是中医学诊断的重要组成部分。历代医家十分重视舌象的诊察,《临床验舌法》载:“凡内外杂证,无一不呈其形,着其色于舌……据质以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑,配主方,而脏腑不差,主方不谬焉。”舌诊包括望舌质和舌苔,一般来说,察脏腑的虚实,重在舌质,察病邪的深浅与胃气的存亡,重在舌苔。由于舌诊较为直观和客观地反映脏腑变化,有形可循,肿瘤的研究也多以舌象作为客观指标之一。观察舌苔的花剥或光剥,舌质红绛暗黯的程度,可以作为判断病情恶化的客观参考指标。近年来,诸多学者从临床观察,生理、生化及病理检查各方面对肿瘤患者的舌象进行研究,并取得了一定进展,现综述如下。1肿瘤患者的舌头特征的临床观察1.1肺癌患者的舌象变化张伦等观察发现肺癌患者的舌象主要表现为舌紫偏暗、舌苔厚腻、舌下青筋显露,与正常人相比有显著性差异(P<0.01)。黄海茵等将肺癌患者与一般呼吸系统疾病患者的舌象进行比较,发现前者舌下络脉曲张程度明显高于后者(P<0.01),同时还随机检测肺癌患者9项血清肿瘤标志物,发现舌下络脉曲张程度越重,肿瘤标志物升高的项目也越多(P<0.05)。因此,黄氏认为舌下络脉可诊断肺癌的敏感性和特异性。范德荣等曾对胃癌患者的舌象进行研究,观察其舌苔颜色,指出胃癌患者紫舌、绛舌、淡白舌、舌上瘀点瘀斑的阳性率均显著高于健康人组;从舌苔厚薄而言,胃癌组厚苔或厚腻苔、剥苔及腐苔所占比例明显高于健康人组;据舌苔颜色而论,健康人组大多为白苔,而胃癌组多为黄苔、灰黑苔和光剥苔。此外,舌边有齿痕或者有裂纹舌者也多为胃癌组,健康人组则少见。以上论述说明舌象的变化对胃癌的诊断具有重要的参考价值,范氏还指出对于40岁以上有消化道症状或患有慢性萎缩性胃炎等癌前病变者,若见紫舌、剥苔以及舌边或舌下有瘀斑或瘀点等血瘀征象者,在排除其它疾患后,应高度怀疑有胃癌的可能性。李乃民研究原发性肝癌患者的舌象发现其主要表现是以舌边两侧青紫和绛紫舌居多,并可出现瘀斑、瘀点,表明肝癌的舌象变化对肝癌的诊断也具有一定的意义。李氏还发现青紫舌及绛紫舌的肝癌患者中,肿瘤>5cm者占全部经手术探查的青紫舌和绛紫舌患者的93.8%,肝内播散占34.4%;舌色淡红或仅舌边赤者,肿瘤<5cm占83.3%,无一例肝内播散,可见舌象对于协助判断肿瘤大小及在肝内的分布特点亦有一定的参考价值。从上述可见癌症患者的舌质异常主要表现为青紫舌,在中医理论中青紫舌是作为血瘀证的主要体征之一,青紫舌的轻重反映了气滞血瘀和体内邪毒蕴积的程度;另外舌苔厚腻及舌下络脉的异常也是肿瘤舌象的常见表现,故舌象对肿瘤有一定的诊断价值。1.2不同病期患者舌象、嘴唇、红舌、瘀斑与其他临床表现的区别黄火文等观察了初诊、未经抗癌治疗的鼻咽癌患者舌象表现及其化疗后舌象的变化,发现未进行抗癌治疗前患者的舌质、舌苔、舌形等与正常人群比较,无明显差异。在放疗前后比较的患者中,放疗后淡红舌比例明显下降,而青紫舌比例上升,表明了青紫舌是鼻咽癌放疗后舌象变化的主要特点,并发现舌质的改变一般有由淡红→红→暗红→青紫的演变规律。此外,在对早期追踪的病例中发现,放疗后出现青紫舌者,复发及死亡率高,提示预后不良;无青紫舌者复发及死亡率低,预后良好,两组比较有显著性差异(P<0.01)。张蓓等观察鼻咽癌放疗后青紫舌患者的远期疗效,同样发现患者发病时,舌象以舌尖边红为多见,经放射治疗后舌质变青紫及瘀斑者较多,且与预后关系较大。放疗后出现青紫舌者,癌复发率明显高于非青紫舌者,5年生存率明显低于非青紫舌者,肝、肺等脏器的远处转移者也较多。李佩文等则通过观察食管癌患者得出结论:不同病期患者,其舌质表现也存有显著性差异(P<0.01)。早期癌以淡红舌为主,病至中期和晚期,紫舌比例递增,与此同时淡白舌的比例亦随着疾病发展而依次递增。从舌苔的观察发现,食管癌组黄厚腻苔及白厚腻苔者明显高于对照组,而薄白苔则明显低于对照组。在放射治疗后,对舌质的影响较大,如红舌程度加深或转为绛,提示放疗反应较重;对放疗无效者,舌紫程度加深;反之舌紫程度减轻。对于舌尖的观察,以舌菌状乳头的微血管丛形态异常为观察指标,红舌组最多,紫舌组次之,与对照组比较均有显著性差异(P<0.001)。舌质由紫转淡红或晦暗转明润,舌苔由厚转薄或由无苔转薄白苔,提示病有转机,反之为逆。由此可见,舌诊可观察疾病的疗效和转归,舌紫的加深程度可反映肿瘤的恶化程度;红舌的加深常暗示有放疗副作用或有手术合并症存在。孙善琳等对食管癌患者舌象进行观察同样发现舌质、舌苔的改变与病程密切相关,早期多为薄白腻苔,中期或中晚期可见龟裂舌,舌质青紫色或红绛舌多见,晚期则青紫舌,瘀点、瘀斑更加明显。孙氏认为晚期患者光剥苔的出现,是与机体代谢功能失调有关,细胞营养发生障碍,舌乳头及粘膜萎缩,舌组织脱水所致。陶晓辰认为肝癌患者的舌苔与甲胎蛋白浓度有一定关系,甲胎蛋白逐步升高,则舌苔由薄到黄腻到剥苔,因此如肝癌患者的舌苔由黄腻至剥脱,同时甲胎蛋白上升,可推知预后很差。上述临床实践总结分析说明舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰,从中提示病邪的性质,病位的深浅,病情的进退以及判断疾病的转归与预后。1.3肺癌患者舌象变化柯岩等观察到Ⅱ期肺癌(TNM分期)病人以淡红舌为多,提示病人正气未衰、体内阴阳相对平衡,经扶正祛邪治疗后,生存期可得以延长;Ⅲ期病人以绛紫舌和黄苔或黄腻苔为多见,且出现一定比例的花剥苔,表示正气已伤,气血瘀滞,黄腻苔为邪盛,呈正邪相峙状态;Ⅳ期病人除绛紫舌为主外,还可见红舌、花剥苔或光苔及腻苔,表明正气大伤,邪气盛,预后差。苏晋梅等观察了380例肺癌患者的舌象,发现TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期(早期)的肺癌舌象以淡红舌、薄白苔居多,而Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者的舌象紫舌的比较高达80.1%,厚腻苔占70.6%,中、晚期占85.7%。冯月娟等观察肺癌患者的舌象,发现肺癌由Ⅰ、Ⅱ期发展至Ⅲ、Ⅳ期,舌象变化由淡红舌、薄白舌为主,转为青紫舌、胖大齿痕舌、裂纹舌、光剥苔、腻苔为主,说明肺癌有着气虚、阴虚、热毒、痰凝、血瘀的病机基础和血液高粘、高凝的特点,可指导临床用药;舌红绛少或光剥苔说明胃气已绝、气阴两伤,预后极差。冯氏还从肺癌的分期进行分析,其中Ⅰ、Ⅱ期肺癌20例,淡红舌13例(65.00%),薄白苔18例(70.00%);Ⅲ期以上肺癌92例,淡红舌10例(10.87%),薄白苔18例(19.57%),两者有显著性差异(P<0.01);且Ⅲ期以上肺癌紫暗舌、胖大舌、齿痕舌、裂纹舌、腻舌、光剥舌及舌下络脉曲张也明显增加。周阿高等对107例胃癌患者的舌象进行了观察,发现胃癌病人舌质紫暗或有瘀斑、瘀点者占58.9%,且胃癌病人的紫舌阳性率并不随年龄的增加而增高(P>0.05),而是与病情的轻重有一定的关系,IV期胃癌患者的紫舌阳性率高达60%,Ⅱ、Ⅲ期也超过50%。冯晓灵对128例原发性肝癌进行了观察,发现原发性肝癌患者舌象与临床分期有密切的关系。早期以淡红舌为主(占91%),暗红有瘀斑较少(占8%);中、晚期以暗红或伴瘀斑为主,占66.3%,其中中期占60.3%,晚期占73.9%,而淡红舌中期只占39%,晚期只占26%。正常舌色的逐渐减少和暗红舌逐渐增多说明脏腑失和、气机不畅,气滞血瘀而成积聚。早期患者正常舌苔占50%、腻苔29.1%、光苔21%,中期患者正常舌苔27.6%、腻苔39.7%、光苔32.8%,晚期患者正常舌苔占30.4%、腻苔60.8%、光苔8.2%。上述均提示随着病情进展正常苔减少而腻苔增多,腻苔与临床病情发展有关;而光苔在临床各期中均有出现,提示肝癌患者需要注意滋阴。由此可见,舌色可作为肿瘤中医临床分期的参考指标。1.4治疗以养血药为主,联合放疗和药物治疗吴巧玲对鼻咽癌患者进行舌象及舌苔涂片细胞学观察及舌瘀斑瘀点和舌下静脉曲张的观察,发现鼻咽癌组角化细胞超过50%,舌瘀斑瘀点者占57.35%,舌下静脉曲张为65.44%,与正常组相比有显著性差异(P<0.01)。认为这种改变,可能与舌上皮细胞代谢障碍、萎缩变性有关。针对这类患者多因气滞血瘀经脉不通引起,提出在临床上采用活血化瘀治疗原则。胡丕丽等对于鼻咽癌放疗后的青紫舌治疗,采用自拟的活血化瘀汤进行治疗,将70例患者随机分成活血化瘀组和非活血化瘀组,活血化瘀组采用川芎、红花活血行瘀,桃仁破血消瘀,丹参、赤芍、鸡血藤养血和血,重用生黄芪补气行血,菊花清热。治疗前,两组青紫舌发生率无显著性差异,但治疗后活血化瘀组青紫舌例数(38.46%)明显低于对照组(67.74%),提示了活血化瘀汤能有效地降低青紫舌的发生率。研究中还发现,青紫舌一旦形成,在放疗期间很难消除,活血化瘀中药应及早使用或与放疗同步进行。张蓓等对鼻咽癌放疗后出现青紫舌患者则采用不同治则的中药治疗。分别将活血祛瘀法、清热养阴法、补气活血法进行比较,结果表明,消除青紫舌效果最优者为补气活血法,活血祛瘀法次之,清热养阴法最差。说明补气活血法和活血祛瘀法对消除青紫舌均有效,但前者效果更佳。对于鼻咽癌青紫舌患者,必须有瘀祛瘀,在活血化瘀的基础上,加上补气药物,使之气行则血行,加强散瘀功能。青紫舌是血瘀证的外在表现,而癌症患者的气虚血瘀状态是一种有利于肿瘤复发转移的体内环境,补气活血法不仅能在客观上改善患者的气虚血瘀症状,而且能在微观上改善与肿瘤复发转移密切相关的血液高凝状态及免疫抑制状态。这可能是消除青紫舌,提高生存率的原因之一。众多医家根据肿瘤的病理变化或其他方面与舌象的改变进行探讨,以期发现他们之间的内在联系,指导辨证分型。如冯月娟等观察了112例肺癌患者的不同病理分型和舌象的关系,结果发现鳞癌和小细胞肺癌的舌象以胖大、齿痕舌、腻苔为主,其裂纹舌亦较多;腺癌以阴虚毒热为主,多见于红绛舌、紫暗舌、裂纹舌、光剥苔,而肺泡细胞癌未见明显舌形特点;肺癌患者舌下络脉曲张者较多,且以小细胞肺癌和鳞癌为主,各占一半以上。李佩文对103例食管癌患者作了舌象与口腔唾液淀粉酶关系的探讨。将102例食管癌分成四组,在食管癌及慢性胃病患者中,由于脾胃功能紊乱,对正常味觉刺激不发生应有的反应,口腔唾液淀粉酶在柠檬酸刺激下均发生下降,分组后舌象结果为:淡红舌组脾胃功能受损较轻,因胃中津气尚能上润于舌,口腔唾液淀粉酶活性下降轻微;红舌组及黄厚舌苔组主里主热,属阳热偏亢,热毒伤阴,其活性有较大幅度下降;紫舌组以血瘀为主,属瘀毒型,口腔唾液淀粉酶活性下降最为明显,居各组舌色之首。2肿瘤患者舌头形态的微观实验研究2.1不同途径血球互见红舌、红紫白的反应中,学生各组织中,总有10人,以10一李天海对30例食管癌患者的舌尖微循环进行了观察,发现食管癌患者菌状乳头微血管中血色暗红、血流缓慢、攀顶瘀血等项目者占多数,表明有血瘀现象,与正常组比较有非常显著性差异(P<0.01)。李佩文等对80例食管癌患者从血液流变学角度探讨与食管癌患者舌象的关系。李氏按舌色分成淡红、红、紫、淡白四组,每组20人,得出在低切及高切全血粘度中,淡红舌最低,红舌最高,差异显著。但在血浆粘度中,四种舌色组无明显差别,说明引起全血粘度变化的主要原因在血球成分。红舌组中全血粘度高、压积加大,多伴有“阴虚”症,而淡白舌组红细胞压积低,血沉快,电泳慢,红细胞表面电荷明显低于红舌组,并且多以“虚寒”症出现,面色萎黄,疲乏无力,形寒肢冷等症。从目前的文献看,对于肿瘤舌象的观察,主要集中在青紫舌象上,中医认为乃气血凝滞,瘀血内结而致。现代医学则认为可能与静脉瘀血或缺氧而致还原血红蛋白增加等因素有关;或者血液流变学特性的改变可影响血粘度,血粘度增大可使血流减慢,同时,由于血液是一种非牛顿液体,血流的减慢会引起血粘度增高,而血粘度的增高以进一步引起血流减慢而促使血栓倾向的发生。2.2毒副反应与血清肿瘤标志物的关系邵梦杨观察了30例原发性肺癌患者化疗前后舌象及血液流变学的变化,发现肺癌患者血液呈高粘状态,表现为青紫舌和血液流变性异常,经化疗后均有不同程度的好转,两者呈正相关。Ⅱ度以上舌下络脉曲张与众多血清肿瘤标志物相比较,有一定的相关性。周阿高等发现胃癌病人的舌象变化与高凝状态有密切的关系,63例舌质紫黯者4项血凝指标(抗凝血酶Ⅲ、血浆纤维结合蛋白、纤溶总活力、因子Ⅷ相关抗原)与正常人比较,均有非常显著性差异(P<0.001)。而44例非舌质紫黯者3项血凝指标有显著性差异(P<0.001),舌质紫黯者与非舌质紫黯者比较,2项血凝指标(抗凝血酶Ⅲ、纤溶总活力)也有显著性差异(P<0.05)。说明胃癌病人的紫黯舌和高凝状态是疾病所致,是肿瘤血瘀病机的依据,也是临床运用活血化瘀法治疗胃癌的依据之一;舌质与血凝指标密切相关,都可以作为胃癌诊断血瘀证的重要手段。2.3癌患者舌象变化与病情的关系王莉等认为胃癌患者的舌象与舌苔脱落细胞有一定的关系,他们发现100例正常人舌上皮细胞分布多数比较均匀,背景清晰,白细胞数较少;胃癌患者舌上皮细胞分布不均,细胞常成堆或成片出现,破碎细胞较多,背景较脏,白细胞及细菌明显增多。正常人舌上皮细胞以角化前细胞为主,平均为57.1%,角化细胞平均为34.6%,超角化细胞平均为8.3%,且背景较清晰;胃癌患者舌上皮细胞表现过度角化,角化前细胞平均为25.9%,角化细胞平均为58.2%,超角化细胞平均为15.7%;胃癌患者舌上皮细胞形态与正常人明显不同,多数为体积小、染色深暗的“小角化细胞”;不同舌象患者舌苔细胞学表现不同,厚苔背景多较杂乱,角化细胞、白细胞、细菌明显增多,而剥苔则背景较多清晰,上皮细胞、白细胞数量减少,有时可见到较多中层细胞;细胞的角化程度及分布与苔色关系不大,但白细胞的多少似与苔色有关,黄苔、黑苔均较白苔白细胞数增多,且见到部分白细胞体积较大。胞浆中有较多粗大颗粒,有的细胞已破碎,尤以黑苔为甚。以上情况可能由于胃癌患者的消化功能失调,致使体内蛋白质代谢障碍,从而影响舌上皮细胞的角化,使细胞萎缩变性;胃癌患者舌尖微循环障碍也必然影响舌苔细胞正常代谢,使细胞形态发生改变。“小角化细胞”的出现对研究胃癌与舌象的关系