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文档简介
海南省基本医疗保险,,,,,,,,
门诊慢性特殊疾病认定表,,,,,,,,
参保地：,,"市
（县）",,职工医保,,城乡医保,,年月日
姓名,,性别,,年龄,,人员类别,,贴照片处1寸
身份证号,,,,,个人编码,,,
家庭住址,,,,,,,,
工作单位,,,,,联系电话,,,
"住院治疗
医院",,,,,科别,,病案号,
申报疾病,1、,,2、,,,,出院日期,
"申请门诊
治疗医院",,,,,,,,
,,,,,,,,,
"病情摘要：
病人（或家属）签名：医师签名：年月日",,,,,,,,
,,,,,,,,,
"医院医保部门意见:
经办人签名:负责人签名:年月日",,,,,,,,
,,,,,,,,,
"专家组审核意见:
签名：年月日",,,,,,,,
"医保经办机构认定意见:
经办人签名:负责人签名:年月日",,,,,,,,
,,,,,,,,,
填写说明:,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,"1.申请人提供疾病证明，出院记录，相关检查及化验结果等:恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案
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