2021年检出高级别子宫颈病变的阴道镜活检程序的优化

2021年检出高级别子宫颈病变的阴道镜活检程序的优化(全文)

摘要

目的：探讨阴道镜下子宫颈活检对高级别子宫颈病变［即子宫颈上

皮内瘤变口级及以上病变(CIN口+)］检出的价值，并通过基于不

同风险条件组合的阴道镜检查实践，进一步优化阴道镜活检程序。

方法：前瞻性研究2017年4月至2019年12月在南京医科大学

第一附属医院因子宫颈癌筛查结果异常转诊阴道镜检查的346例患

者，在阴道镜下对每例患者的子宫颈实施4个点的定位活检(包括异

常图像区域的靶向活检和正常区域的随机活检)，用于评估靶向活检

和随机活检对检出QN口+的价值、多点活检的增量效应。分析基于

不同风险条件(包括子宫颈细胞学检查结果、高危型HPV检测结果和

阴道镜诊断)的组合后阴道镜下子宫颈活检的效能。

结果：346例患者的中位年龄为38岁(范围为22~61岁)；活

检后病理诊断为口+例，占

CIN19054.9%(190/346)0(1)346

例患者均进行了靶向活检，靶向活检检出CIN口+184例(96.8%,

184/190)，其中53例(27.9%,53/190)是在1级阴道镜异常表

现(G1)的区域进行活检检出，131例(68.9%,131/190)是在2

级阴道镜异常表现(G2)的区域进行活检检出。即以G2作为阴道镜

下活检的阈值，阴道镜检出CIN口+的敏感度为68.9%(131/190),

而以为阈值时敏感度升至对每例行阴道镜

G196.8%(184/190)0

检查的患者，在阴道镜诊断为G1或G2时，分别增加2个或1个点

的靶向活检可检出所有CIN11+。（2）346例患者中，270例进行了

随机活检，检出CIN11+6例（3.2%,6/190）0随着阴道镜下异常

图像（包括Gl、G2）累及象限数的增加，随机活检额外的CIN口+

检出率显著降低（P=0.010）0（3）子宫颈细胞学检查结果之不除外

高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）、HPV16

型阳性和阴道镜诊断为G2是检出CIN口+的高风险因素（P<0.01）。

这3项高风险因素中，仅存在1项高风险因素时，第1个点活检的

CIN口+检出率为34.0%,第2个点活检的CIN11+检出率增加至

51.0%（增力口了17.0%）,2个点活检可检出所有QN口+;存在22

项高风险因素时，第1个点活检的CIN口+检出率为90.7%，第2个

点活检的CIN口+检出率增加至92.6%（增加了1.9%）,2个点活

检可检出所有CIN口+;不存在任何1项高风险因素时，第1个点活

检的CIN11+检出率为8.8%,第2个点和第3个点活检的CIN口+

检出率分别增加至17.6%和23.5%（分别增加了8.8%和5.9%）,3

个点活检可检出所有CIN口+。

结论：在阴道镜检查中，通过靶向活检的多点活检增量效应可提高

CIN口+的检出率，随机活检作为靶向活检的补充，其作用有限。阴

道镜检查时可根据子宫颈癌筛查结果与阴道镜诊断的不同风险条件的

组合，相应增减活检点数，以优化阴道镜下活检程序，实现个体化的

阴道镜检查。

讨论

一、阴道镜下对子宫颈异常图像的区域行靶向活检是发现CINn

+的重要手段

高级别子宫颈病变或早期子宫颈癌的组织学改变是阴道镜下图像

异常的基础，在阴道镜图像特征上表现为Gl、G2,从而可实现阴道

镜下的靶向活检。研究表明，在阴道镜诊断为Gl、G2的区域进行

靶向活检，检出CIN口+的敏感度达95.7%~98.3%[]0子宫

颈细胞学异常的程度、高危型HPV型别、患者的年龄、高级别子宫

颈病变的病理类型（包括AIS）等均影响CINn+在阴道镜图像特征

上的表现〔10，I*/]，使得高级别子宫颈病变组织在阴道镜下不总是

表现为G2，阴道镜诊断为G1的患者中15.6%~38.5%的组织学病

理诊断为CIN口+13-4,17]；同时，阴道镜下醋酸白色变化最明显的

G2区域也并不总是子宫颈病变最严重的部位116-18]。1项纳入1850

例阴道镜检查患者的研究发现，当以G2作为阴道镜下活检的阈值

时，阴道镜检出CIN口+的敏感度为71.4%,而以G1作为阈值时，

敏感度可升至98.3%[I]]。本研究中，相对于G2,以G1作为阴道

镜下活检的阈值，阴道镜检出CIN口+的敏感度明显增加（分别为

68.9%,96.8%)0因此，使用低阈值靶向活检，可显著减少CIN口

+的漏检。

许多研究表明仅对最严重的异常图像区域进行单一活组织取材，

可能会漏掉1/3~1/2的子宫颈癌前病变［19］。除了活检部位的选择，

随着活检点数的增加，子宫颈病变的检出率增高。本研究同样发现，

无论阴道镜诊断为G1或G2,异常图像累及的象限数越多，增加靶

向活检的点数，CIN口+的检出率增高，反映了阴道镜下子宫颈异常

图像累及范围与检出子宫颈病变的相关性。所不同的是，当阴道镜诊

断为G1时，单点活检漏检CIN口+的风险随着G1累及象限数的增

加而明显增加，即G1累及的象限数越多，越需增加靶向活检的点数，

多点活检检出CIN口+的增量效应明显，增加2个点的靶向活检可

提供充分的诊断；而当阴道镜诊断为G2时，虽多点活检仍能体现检

出CIN口+的增量效应，但单点活检漏检CIN口+的风险随着异常

图像累及象限数的增加而明显下降，只需增加1个点的靶向活检即

可检出所有CIN口+。显然，菲薄型HSIL、AIS的阴道镜表现更类

似G1或不成熟化生［16］,G1与不成熟化生在阴道镜下难以区分，

G1中隐藏的小面积高级别子宫颈病变可能超出阴道镜医师所能发现

子宫颈病变的极限，因此，当存在多灶G1时，只有通过增加活检点

数，才有可能避免漏检。而G2的阴道镜特征明确，与高级别子宫颈

病变的相关性明显，往往容易实现准确的靶向活检。

二、对阴道镜下子宫颈图像表现正常的区域进行活检的诊断价值

Pretorius等1201在山西省子宫颈癌筛查项目（Shanxiprovince

cervicalcancerscreeningstudies,SPOCCS）中发现,在靶向活

检的基础上，补充随机活检后CIN口+检出的敏感度提高了37.4%0

然而,vanderMarel等⑷、Nakamura等［12］则认为,补充随机

活检后CIN口+检出的敏感度仅提高了1.2%〜4.5%。子宫颈细胞学

检查结果＜HSIL、HPV16型和（或）18型（HPV16/18型）阴性

时，随机活检检出CIN口+和CINm及以上病变（CINm+）的风

险仅为1%~7%和

对于这些异质性大的研究结果的解释，ASCCP［1，19］认为，在许

多研究中，"随机活检"没有很好地被定义。因为所谓的正常区域可

以包括类似化生的醋酸白色变化，实质上是鳞状上皮或腺上皮的高级

别病变的特殊表现［16,19］,而与无任何醋酸白色变化的鳞状上皮、

柱状上皮的阴道镜图像是有本质区别的。

本研究与vanderMarel等1讨设定的定义一致，即阴道镜图像

表现为无任何醋酸白色变化的鳞状上皮、柱状上皮组织为子宫颈正常

区域。本研究中，对270例患者进行子宫颈正常区域的随机活检，

额外检出5例CINII和1例CINm;同时发现，随机活检增加的

CIN口+检出率随着靶向活检点数的增加而显著下降(P=0.010)0

因此认为，在多点靶向活检的基础上增加随机活检，作用有限，无明

显获益。

三、基于不同风险条件的阴道镜检查实践

本研究中，无论转诊阴道镜检查患者的风险条件(包括子宫颈

细胞学检查结果、高危型HPV状态和阴道镜检查结果)如何，进

行多点活检的增量效应都是存在的，阴道镜活检点数从1个增加到

2个时,CIN口+检出的敏感度从80.5%上升至97.4%,3个点活

检可检出所有CIN口+;第2个点活检增加的检出率最高为9.3%,

增加第3个点活检则仅增加1.4%的检出率。这与文献报道的研究

结果［3412,19］是一致的。

值得注意的是，活检检出CIN口+的绝对增量在不同的风险条

件下有所不同。本研究中，子宫颈细胞学检杳结果2ASC-H、HPV16

型阳性和阴道镜诊断为G2预示着有存在CIN口+的高风险。不同

风险条件组合时，多点活检的价值有所不同。本研究中，存在22

项高风险因素时，1个点活检的CINU+检出率高达90.7%,第2

个点活检增加的检出率仅为1.9%,1个点活检几乎可满足诊断的要

求。但随着高风险因素的减少，需相应增加活检点数，才有助于增

加高级别子宫颈病变的检出。据此，分析不同的子宫颈癌筛查结果

及阴