上海医保政策解读

本市医保政策解读

2013.082021/5/91

引言一、医疗保障典型模式二、上海医保改革历程三、上海医保基本政策四、部分常用经办事项五、医改中的上海医保2021/5/92医疗保障的典型模式2021/5/93英国模式－《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS△三级医疗机构：社区诊所社区医院教学医院△医药分开△医疗服务与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长

难而不贵

2021/5/94美国模式－自由主义理念下的制度安排△政府计划——覆盖25％的人群

Medicare：老年人

Medicaid:贫穷者儿童健康计划△私人计划——覆盖60％的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵贵而不难2021/5/95德国模式－团结互助原则下的社会保险

△法定医疗保险——覆盖88％的人群

雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属

453家法定自治组织经办，购买医疗服务△私人计划——覆盖10％的人群（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）

好处：全社会共济，分担责任，分散风险不足：保费持续上涨，经办过于分散不难但有点贵2021/5/96小结

1.各有利弊，依据国情

2.共同方向:覆盖全体国民

3.资金既要投向供方也要投向需方2021/5/97上海医保的改革历程2021/5/98

劳保医

疗

1951年政务院《劳动保险条例》1953年劳动部《劳动保险条例实施细则修正草案》筹资：企业生产成本项目中列支在职职工从职工福利费中列支离退休人员从劳动保险费中开支实施：各企业自行组织实施待遇：职工享受近乎免费医疗待遇供养的直系亲属半费医疗待遇2021/5/99公费医疗

1952年政务院《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用）实施：各级政府设公费医疗管理委员会－－组织、协调、监督、审核待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销2021/5/910主要问题职工医疗费用由政府和企业包揽，缺乏合理筹资机制和稳定资金来源医疗费用增长过快，缺乏有效制约机制(“

第三方付费”

)社会化程度低，覆盖面名实不符2021/5/911职工基本医疗保险制度创新1994国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》（“两江”试点）1996国务院办公厅转发四部委《关于职工医疗保障制度扩大试点的意见》（38城市扩大试点）1998.12

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）2021/5/912“组合”模型患服务(售药)部分偿付保政企府业补助拨付纳税部分付费参保缴费

医药缴费2021/5/913上海医保改革的回顾（一）1996-2005，医改重点是建立统一的职工基本医疗保险制度，实行公费与劳保医疗制度“并轨”，为广大职工提供制度性保障，同时构建多层次的职工医疗保障体系框架。2021/5/914上海医保改革的回顾（一）一是建立城镇职工医保制度。1996年起，推行城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施。二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施，将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。三是实施市民社区医疗互助帮困计划。2004年4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人员及其配偶实施医疗互助帮困。2021/5/915上海医保改革的回顾（二）2006年至今，医改的重点在于构建能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。2021/5/916上海医保改革的回顾（二）2008年，实施城镇居民基本医疗保险制度，将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参保已达250多万人（含大学生）。这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。2021/5/917181818公费、劳保医疗家属劳保医疗农村合作医疗职工基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度新型农村合作医疗2021/5/918上海医保的基本政策2021/5/91920覆盖人群约1750万定点医疗机构568家、490家零售药店、203家内设医疗机构计算机24小时集中实时结算每个社区有一家社区卫生服务中心、一所定点药店、一个医保经办服务点基本情况2021/5/92021目前上海的医疗保障制度险种覆盖对象参保人数筹资标准医保待遇职工医保用人单位及其职工1278万基数：社平工资60～300%比例：14％或7％门急诊、门诊大病、住院小城镇医保郊区被征用地农民73万基数：社平工资60%；比例：8%门急诊、门诊大病、住院2021/5/92122目前上海的医疗保障制度险种覆盖对象参保人数筹资标准医保待遇居民医保未参保的城镇居民以及少儿学生193万人均约1066元门急诊、住院大学生60万人均95元（超支财政补贴）门急诊、门诊大病、住院新农合农村居民120万人均约1100元门急诊、门诊大病、住院2021/5/922上海城镇职工基本医疗保险制度的主要内容2021/5/923覆盖范围：

本市企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台引进人才。2021/5/924资金筹集缴费比例：本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％＋12％非城镇户籍的外来从业人员：1％＋6％缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位职工缴费基数之和保底封顶：保底60%（2815元）；封顶300%（14076元）非城镇户籍外来从业人员：缴费基数2013年上年社平的50%、2014年为55%、2015年与本市职工完全接轨（60%-300%）2021/5/925

统筹与帐户相结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成地方附加医疗保险基金2021/5/926个人帐户支付：先使用当年帐户再使用历年帐户当年帐户资金支付范围：定点门诊急诊医疗费、零售药店符合医保规定的药费、院前急救费用历年帐户结余资金支付范围：上述费用；门诊和住院起付标准以下费用和统筹基金支付后其余部分费用

2012医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入共付段后个人自负部分医疗费非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门急诊就医和定点零售药店购药2021/5/927统筹基金支付住院、急诊观察室留院观察门诊大病：重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化疗、精神病（7类）家庭病床地方附加基金支付统筹基金最高支付限额以上医疗费用门急诊医疗费用，超出个人医疗帐户和自负段部分2021/5/928职工享受基本医疗保险待遇的条件：

1.用人单位和职工按规定缴纳医疗保险费的次月起享受医保待遇。2.用人单位及其职工缴纳医疗保险的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可享受基本医疗保险待遇。2021/5/929医保支付政策--门诊急诊

分三段支付个人帐户段：先用完当年帐户资金个人自负段：根据在职/退休以及年龄段确定不同额度，可用历年帐户结余资金抵冲附加基金支付段：根据在职/退休、年龄段和就诊医院级别确定不同支付比例，个人自负部分可用历年帐户结余资金抵冲2021/5/930门急诊支付政策人群分类帐户段自负段标准共付段报销比例一级二级三级在职44岁以下用完帐户当年计入资金1500元65%60%50%45岁至退休75%70%60%退休退休至69岁用完帐户当年计入资金700元80%75%70%70岁以上85%80%75%2021/5/931医保支付政策--门诊大病和家庭病床

门诊大病统筹基金支付：在职85%；退休92%其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负门诊大病登记的有效期为6个月（6个月办一次手续）

家庭病床统筹基金支付：80%其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负2021/5/932医保支付政策--住院或急诊观察室留观起付标准：在职1500元；老人退休700元；中人退1200元起付标准以下：个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负起付标准以上：在职职工，统筹基金支付85%；退休人员，统筹基金支付92%；统筹基金支付其余部分由个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负2021/5/933医保支付政策--最高支付限额以上费用最高支付标准：34万元范围：门诊大病医疗费用；家庭病床医疗费用；住院或急观留院观察起付标准以上医疗费用。按年度累计。支付：附加保险基金支付80%，个人自负20%。2021/5/934医保支付政策--定点药店仅可使用个人帐户资金可持医院外配处方配药可自行购买符合医保规定的非处方药部分药店可配中药饮片医保支付政策--其他离休干部、老红军、一至六级革命伤残军人：不建帐户，不自负医疗费2021/5/935就医管理就医凭证：社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)和门急诊就医记录册就医选择：

门急诊、住院或急观，在本市的定点医药机构自由选择就医、配药门诊大病和家床，需在医保指定的医疗机构范围内进行2021/5/936上海市城镇居民基本医疗保险

制度的主要内容2021/5/937对象范围

1、本市城镇户籍，18周岁以上的无医保人员；

2、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

3、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生；4、其他可参照人员。2021/5/938

基金筹集

居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组成。2013年标准为：

1、70周岁以上人员，筹资标准每人每年3300元，其中个人缴费340元；2、60周岁至69周岁人员，筹资标准每人每年3300元，其中个人缴费500元；3、19周岁至59周岁人员，筹资标准每人每年1700元，其中个人缴费680元；4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年750元，其中个人缴费90元。2021/5/939医保待遇人员门诊住院起付线（元）基金支付比例起付线（元）基金支付比例70岁以上人员300一级医院65％二级医院55％三级医院50％一级医院50元；二级医院100元；三级医院300元一级医院85％二级医院75％一级医院65％60-69岁人员30019-59岁人员1000一级医院75％二级医院65％一级医院55％中小学生和婴幼儿3002021/5/940

就医管理

参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医记录册就医。中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗机构就医；住院实行划区定点。其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。2021/5/941

医保年度

居民医保年度为每年1月1日至12月31日；居民医保参保人员在每年10月至12月，缴纳下一年度医疗保险费。2021/5/942其他补充医疗保障的简要

介绍2021/5/943列入实施范围的人员条件支内、支疆、知青以及其外省市籍配偶，按照国发〔1978〕104号文件规定，在外省市办理退休手续，由外省市发放养老金，现退休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。资金筹集目前的筹资标准2400元；其中，个人缴费130元，其余部分由市、区（县）两级政府按1：1比例筹集。市民社区医疗互助帮困计划2021/5/944医保待遇（门诊补贴）每人每年150元，计入《上海社区医疗互助卡》内，可以在社区卫生服务中心定点就医或定点药店购药。医保待遇（门诊高额医疗费补助）门急诊持《上海社区医疗互助卡》就医，门急诊医疗互助帮困补贴用完后，门急诊医疗费个人现金自负年累计超过500元以上部分，帮困资金支付一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%。2021/5/945医保待遇（住院高额医疗费补助）外省市医保机构和原工作单位报销住院医疗费后：自负医疗费补助60%。外省市医保机构和原工作单位无法报销住院医疗费的：自负医疗费1000元以上部分补助50%。

2021/5/946医疗费报销方式住院医疗费由个人现金支付后，凭本人身份证件及医疗费收据等相关资料，到所在区县医保中心申请报销。2021/5/947对象：在职、退休职工缴费：在职50元/人/年、退休团体参保：170元/人/年、退休社区参保：185元/人/年待遇住院起付线以上、最高支付限额以下部分的个人自负费用报销60%住院最高支付限额以上部分的个人自负费用报销70%门诊大病个人自负费用报销50%职工医疗互助2021/5/948对象：公务员，以及参照公务员管理的事业单位工作人员和退休人员筹资：4%，其中统筹2%用于住院大病、单位2%用于门急诊统筹补助标准：大病、住院个人自负费用补助40%～50%公务员医疗补助2021/5/949中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金对象：本市中小学生和婴幼儿筹资：每人每年80元，并随居保中小学生的缴费标准调整统筹补助标准：居保报销后，其余的医疗费，大病补助100％；住院支付起付标准后，补助100%。2021/5/950对象：城保参保人员政策要点年自负医疗费与其年收入挂钩；年自负医疗费超过其年收入一定比例的部分，由医保基金减免90%。医保综合减负2021/5/951部分日常经办事项2021/5/952就医凭证的申领医保卡的申领范围不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡的参保人已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且未申领过医保卡的参保人就医记录册的申领范围参保人按规定需使用《就医记录册》但尚未领取的2021/5/953申领材料本人有效证件、委托他人代办的，还需提供代办人有效证件有效证件包括：身份证、护照、驾驶证申领地点邻近区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理医保卡业务区县医保中心办理就医记录册业务2021/5/954注意事项区县医保中心当场办结街道（镇）医保服务点办理，需三个工作日单位批量新增医保卡的，由单位所属的区县医保中心负责办理。领取时，单位介绍信、经办人员有效证件及本人有效证件领取2张（含）以上医保卡的，需要向区县医保中心预约2021/5/955就医凭证的挂失及补办医保卡的挂失书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，还需提供代办人有效证件、《就医记录册》至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理。报失后的1小时内停止该卡结算。电话挂失：致电医保咨询热线962218进行挂失，报失后的1小时内停止该卡结算。电话挂失时，必须核对遗失卡的参保人员身份证号码、姓名、单位或医保卡（社保卡）卡号或《就医记录册》册号。2021/5/956就医卡的解挂未办理新卡前，找回原医保卡的，可携带原医保卡及本人或委托人的有效证件，到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理撤销报失手续。就医卡的补换补卡：携带有效证件、《就医记录册》到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点（需三个工作日办结）办理补卡手续换卡：医保卡发生损坏的，携带有效证件、《就医记录册》、损坏的医保卡至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点申请办理换卡手续。就医凭证的挂失及补办2021/5/957注意事项已发放社保卡的，不再为其补办或更换医保卡医保卡和社保卡均为“正常”状态，使用社保卡一次以后，当晚医保卡即被停用社保卡申领、挂失，咨询电话962222。就医凭证的挂失及补办2021/5/958就医记录册的补换遗失：携带有效证件、社保卡（或医保卡）到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点补办。用完：携带有效证件、社保卡（或医保卡）、用完的《就医记录册》至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点更换损坏、涂改、缺页：携带有效证件、社保卡（或医保卡）、原《就医记录册》到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点补办新册一个医保年度内，累计补、换《就医记录册》4次（含）以上的，统一由市医保中心办理。2021/5/959门诊大病登记登记手续携带有效证件、社保卡（或医保卡）、定点医疗机构开具的《门诊大病登记申请单》到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理登记手续。登记有效期有效期为6个月（从医疗机构开具《门诊大病登记申请单》之日起计），超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更定点医疗机构的，应当重新办理登记或者变更登记手续2021/5/960在职人员就医关系转移就医关系转出单位派驻在外省市工作满6个月以上的人员，应持单位开具的派出到外地工作的证明、本人身份证、社保卡（或医保卡）到邻近的区县医保中心办理就医关系转出本市的变更手续。就医关系转回原就医关系在外地的在职人员需转回上海的，可携带参保人员身份证、社保卡（或医保卡）到邻近的区县医保中心申请办理就医关系转回本市的手续。2021/5/961退休人员就医关系转移就医关系转出本市退休人员需到外省市定居或长期居住的（6个月以上），可携带本人身份证、社保卡（或医保卡）到邻近的区县医保中心办理就医关系转出本市的手续。就医关系转回就医关系转移到外省市的退休人员回上海定居，或因疾病需要回本市医疗机构就诊的，可携带本人的身份证、社保卡（或医保卡）到邻近的区县医保中心办理就医关系转回本市的手续。2021/5/9626个月内不得重新办理转移必须回本市医院治疗的，还需提供本市定点医疗机构出具的门诊大病或入院证明信息发生变更的，至市、区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理信息变更手续在外省市就医，应至当地医保定点医疗机构就医就医关系转移的注意事项2021/5/963办理零星报销报销材料门急诊（含院前急救）：身份证、社保卡（或医保卡）、就医记录册、急诊附页及复印件、医疗费专用收据、相关病史资料及复印件（在外省市的本市参保人员还需注明具体用药及治疗项目）、《医疗保险卡损坏告知单》（就医时发现社保卡或医保卡损坏的）住院（或急观）：出院小结（或出观小结）、医疗费用明细清单、相关病史资料及所有复印件门诊大病：医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件2021/5/964办理零星报销报销手续6个月内，携带相关材料至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点申请审核报销零星报销的主要支付方式有：银行卡、邮政汇款、转帐（单位集中办理）2021/5/965办理综合减负申请材料参保人员持本人身份证、或代办人身份证、社保卡（或医保卡）、填写完整的《申请表》、有关凭证至就近的区