崇雨田－传染病学总论

传染病学总论崇雨田中山大学附属第三医院传染病学教研室要点流行过程及影响因素传染病的特征传染病的诊断传染病的治疗传染病的预防传染病传染病(communicablediseases)是由病原微生物(病毒、立克次体、细菌、螺旋体等)和寄生虫(原虫或蠕虫)感染人体后产生的有传染性的疾病。两者都属于感染性疾病(infectiousdiseases)当一个动物种群密度过高时，就容易爆发传染病。1000多年来，战争、通商、移民等大规模远距离的人口流动加剧了传染病的扩散。尤其是近代以来，传染病的流行日趋猖獗。

在历史上，危害过人类的传染病有鼠疫、天花、霍乱、麻风、白喉、梅毒、斑疹伤寒、疟疾、狂犬病、肺结核等数十种之多，其中以鼠疫、天花危害为最大。

检疫制度的出现人们认识到了行政手段在控制和预防传染病中的重要作用。1377年拉古萨共和国对海员管理，指定距离城市与海港相当远的地方为登陆所，被疑为受鼠疫传染的人，须停留30天后才准入境。后来隔离期又被延长至40天，称四旬斋(Quarantenaria),“检疫〞(Quarantine)即来源于此。现代医院的出现传染病的防治有相关法律1954年制定?急性传染病的管理方法?1989年公布?传染病防治法?并不断补充传染病学一门临床医学，是研究传染病和寄生虫病在人体内、外环境中发生、开展、传播和防治规律的科学。重点研究这些疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，同时兼顾流行病学和预防措施的研究,以求到达防治结合的目的。㈠概念感染〔infection〕共生状态〔commensalism)时机性感染(opportunisticinfection)感染谱(infectionspectrum)一、感染与免疫概念感染(infection)是病原体和人体的之间相互作用的过程。概念共生状态(commensalism)在漫长的进化过程中,有些微生物或寄生虫与人体宿主之间到达了互相适应,互不损害对方的状态。(相对平衡状态)例如：肠道中的大肠杆菌和某些真菌。概念时机性感染(opportunisticinfection)当某些因素导至宿主的免疫功能受损(如艾滋病)或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而到达其不习惯寄生的部位〔如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道时〕,平衡被打破而引起宿主的损伤。(失平衡状态)概念感染谱(infectionspectrum)

即传染过程的各种不同表现。临床表现明显的传染病不过是各种不同的表现之一,而不是全部。大多数病原体与人体宿主之间是不适应的，因而引起双方之间的斗争。由于适应程度不同，双方斗争的后果也各异。传染过程的各种表现(感染谱Infectionspectrum)㈠病原体被去除(Eliminationofpathogens)入侵病原体，受到人体各种防御机能的作用，被消灭、被排出体外而去除。不出现疾病状态，不引起传染病。㈡隐性感染(covertinfection)(亚临床感染Subclinicalinfection)入侵病原体引起机体特异性免疫应答，没有(或仅有很轻微)组织损伤，临床上没有病症、体征，生化检验改变不明显。病原体可被去除并留下特异性的(主动)免疫能力。

㈢显性感染(Overtinfection)(临床感染

Clinicalinfection)

病原体入侵，引起机体病理生理与病理组织改变，出现特定临床综合病征，机体免疫应答，产生特异性免疫。

结局：痊愈；病原携带；慢性化；死亡。㈣病原携带状态(Carrierstate)病原体在人体继续生长、繁殖，并可能向体外排出。没有临床病症，可以成为传染源。

并非每一种传染病都有病原携带状态。㈤潜伏性感染〔Latentinfection〕病原体入侵后被局限，长期潜伏，等待时机(免疫功能↓)而致病。机体缺乏以去除病原体；缺乏以引起隐性感染；不向外播散病原体〔有别于病原携带状态〕，亦可与病原携带并存。

并非所有传染病都有潜伏性感染。

传染过程中病原体的作用

影响病原体致病能力的主要因素：

㈠侵袭力(invasiveness)

入侵人体并在组织内扩散的能力；各种病原体侵袭力大小不一。㈡毒力(Virulence)

⒈病原体的致病力反映引起疾病轻重程度的能力。⒉不同病原体毒力强度不一，毒素性质不同，产毒量不等。⒊细菌毒素〔内毒素与外毒素〕：

外毒素：细菌生长繁殖过程产生；蛋白质成分，对热较不稳定；有亲组织性，选择作用某些组织器官，引起特定病变；反响较专一，不同的外毒素产生不同的病理生理反响；毒性强，但可被同系属抗体中和。内毒素：细菌外层细胞壁的组分；极大局部在细菌死亡时释出；主要成分是脂多糖〔LPS〕；对热相对较稳定，毒性相对较弱；不同来源的内毒素病理生理反响相近似：

⒋酶：溶组织阿米巴滋养体分泌各种酶的毒力作用。㈢数量感染或发病需要有一定数量的病原体。不同的疾病致病所需菌量不一。一般病原体数量越大，感染可能性越大，潜伏期较短，病情较重。㈣变异性(variability)环境因素可使病原体遗传因子改变，发生变异。〔致病力的变化；抗原性变化；耐药性变化…〕利用人工条件，以各种因素激发病原体变异:定向变异，为人类利益效劳。㈤入侵门户与特异定位病原体入侵人体需有特定途径〔侵入门户〕；体内生长繁殖亦有一定部位〔特异性定位〕。

传染过程中的机体免疫防御作用

㈠非特异性免疫(non-specificimmunity)屏障作用：外部屏障内部屏障吞噬作用：吞噬细胞

体液因子：补体、溶菌酶、干扰素㈡特异性免疫(Specificimmunity)属于获得性免疫；免疫作用有针对性；感染后免疫都是特异性免疫；属于主动免疫；包括：细胞免疫(Cell-mediatedimmunity)体液免疫(Humoralimmunity)传染病的发病机理传染病发生与开展过程有一定阶段性。发病机理的阶段性与临床过程的阶段性，一般是相应的，有时也有不同步。㈠发生与开展的共同特征：⒈入侵门户适当才能使病原体定居繁殖，引起病变。

⒉病原体有一定的定位与扩散，不同传染病各有特色与规律。⒊病原体排出体外的特定途径：排出途径与该传染病的传染方式、传染性有重要关系；排出时间长短不一，与该传染病传染期有重要关系；不同传染病病原体排出途径不一，可单一,也可多途径。㈡组织损伤机理⒈直接侵犯：⒉毒素作用；⒊免疫损伤；㈢重要的病理生理变化⒈发热：⒉代谢改变：⒊内分泌改变：三、传染病的流行过程及影响因素传染病的流行过程:就是传染病在人群中发生、开展和转归的过程。流行过程的发生需要三个根本条件：传染源、传播途径和人群易感性。流行过程的根本条件传染源人群易感性三个环节传播途径㈠传染源(sourceofinfection)传染源指体内有病原体生长、繁殖、并能把病原体排出体外的人或动物。⒈患者：急性、慢性⒉隐性感染者(如脊髓灰质炎)⒊病原携带着(如伤寒、菌痢)⒋受感染的动物(如狂犬病、鼠疫)流行过程的根本条件㈡传播途径(routeoftransmission)病原体离开传染源后，以一定方式侵入易感者，经过的途径称为传播途径。⒈空气、飞沫：如麻疹、白喉⒉水、食物、苍蝇：如伤寒、甲型肝炎⒊手、用具(日常生活接触)：如痢疾、白喉⒋吸血节肢动物：如疟疾、登革热⒌血液、血制品、体液：如乙、丙型肝炎6.土壤传播：病原体污染土壤〔破伤风…〕㈢人群易感性(herdsusceptibility)决定于易感者比例的上下

影响流行过程的因素1.自然因素：季节性、地区性2.社会因素：社会制度、经济及生活条件、文化教育程度MapofMalarialEndemics图示疟疾的地区性Start/EndofTransmissionSeason图示疟疾的季节性资料来源：中华流行病学杂志自然、社会因素对疟疾发病率的影响资料来源：卫生部疾病控制司中国疟疾发病人数〔万〕年份发病人数图示自然、社会因素对疟疾发病人数的影响传染病根本特征有病原体有传染性有流行病学特征有感染后免疫四、传染病的特征根本特征㈠有病原体(pathogens)

金黄色葡萄球菌㈠有病原体每一种传染病都有特异的病原体〔微生物或寄生虫〕。

有无病原体是确定传染病与非传染病的最根本的依据。(但不应作为唯一依据孤立考虑)炭疽杆菌登革热的病原体登革热病毒天花病毒艾滋病=获得性免疫缺陷综合征

病原体∶

人免疫缺陷病毒(HIV)(humanimmunodeficiencyvirus)∶HIV-1、HIV-2隐球菌病的病原体隐球菌㈡有传染性(infectivity)

所有传染病都有传染性。病原体排出体外，经一定途径入侵易感者，把疾病传染给人。有传染性是传染病与其它感染性疾病的主要区别点。根本特征㈢有流行病学特征(epidemiologicfeature)流行性，地方性，季节性流行性：按流行过程的广度、强度：散发性发病；流行；大流行(世界流行)；爆发流行。地方性：地方性传染病：局限在一定的地理范围内发生的传染病。(外来性或输入性传染病，imported)季节性：一些传染病的发病率与季节有关。(季节性上升与气温变化、虫媒的存在，人的状态有关)㈣有感染后免疫(post-infectionimmunity)感染后，对同一病原体产生特异性保护性免疫，一些传染病的特异性保护性免疫水平，可从特异性保护性抗体检测确定。感染后〔或病后〕免疫的稳固程度在不同的传染病有差异。传染病的临床特点㈠病情开展的规律性传染病的发生、开展过程有一定的规律一般可分为以下几个阶段：⒈潜伏期(incubationperiod)病原体侵入人体→临床病症开始出现的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤、功能改变，直到出现临床病症的过程。⒉前驱期(prodromalperiod)从临床起病→病症明显表现的时期〔非特异〕起病缓慢的病者可有较明显前驱期；起病急骤者，常无明显前驱期。⒊病症明显期(periodofapparentmanifestation)该种传染病的特征性的临床综合病征(包括病症、体征与各种功能异常表现)都充分地表达的时期。出现特征性的皮疹、肝脾肿大、脑膜刺激征、黄疸。⒋恢复期(convalescentperiod)临床表现逐步消退，体内病理生理过程与组织损伤正在调整、修复，最终回复正常。复发(relapse)与再燃(recrudescence)后遗症〔sequela)临床特点㈡常见病症与体征⒈发热：上升期(effervescence)极期(fastigium)下降期(defervescence)*热型：是传染病重要特征之一,具有鉴别诊断意义。常见热型有:稽留热，弛张热，间歇热，败血症热，回归热，波浪热，马鞍热。24小时体温相差不超过1℃,见于伤寒、班疹伤寒等。24小时体温相差超过1℃,但最低点未达正常,见于伤寒缓解期、流行性出血热等。24小时内体温波动于高热于常温之下,见于疟疾、败血症等

波状热回归热：骤起高热,持续数日，高热重复出现,见于回归热、布氏菌病等。当屡次重复出现,并持续数月之久时,称为波状热。2.发疹(rash,eruption)⑴内疹(enanthem)：如麻疹粘膜疹⑵外疹(exanthem)：

①麻疹粘膜疹(Koplikspot)②斑丘疹(maculo-papularrash)③出血疹(petechia)④疱疹或脓疱疹(vesiculo-papularrash)⑤荨麻疹(urticaria)登革热皮疹水痘恙虫病焦痂麻疹皮疹伤寒玫瑰疹钩端螺旋体病结膜充血3.毒血病症(toxemicsymptoms)病原体的各种代谢产物〔包括细菌毒素〕,可引起除发热以外的多种病症如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、谵妄、脑膜刺激、中毒性脑病、呼吸及外周循环衰竭(感染性休克)等表现,有时还可引起肝、肾损害,表现为肝、肾功能的改变。㈡常见病症与体征4.网状内皮系统反响肝肿大(hepatomegaly)脾肿大(splenomegaly)淋巴结肿大(lymph-adenopathy)㈡常见病症与体征几个问题：1.传染病流行的根本条件是什么？传染源、传播途径及易感人群2.只要有根本条件传染病就可以流行吗？3.传染病的根本特征是什么？有病原体、传染性、流行病学特征、免疫4.有“传染性〞的群体发病，都是传染病吗？5.某些疾病不会由病人直接传染给他人，可以排除传染病的可能吗？6.“病从口入〞正确吗？五、传染病的诊断综合分析一、临床资料二、流行病学资料三、实验室检查一、临床资料

起病方式、热型、伴随病症(发热)与体征(皮疹、黄疸等)起病方式起病急缓、病症先后及病程长短：依据潜伏期长短，提供线索、有助于诊断〔SARS1～16天，登革热3～15天)。黄疸：溶血、阻塞〔结石、肿瘤〕、肝细胞脑膜炎：急：流脑、乙脑；慢性：结脑；隐脑注意热程、热型发热：急起，1周以上，2周以上，4周以上一般由病毒、立克次体、某些细菌引起的发热时间较短，一般不超过2周；而伤寒、结核、布氏杆菌病、急性血吸虫病等时间较长。热型意义：稽留热，弛张热，间歇热，败血症热，回归热，波浪热，马鞍热。注意皮疹种类、分布、顺序、时间种类：斑丘疹〔充血〕、出血疹、疱疹或脓疱疹、寻麻疹。分布：水痘为向心分布，天花为离心分布。顺序：麻疹耳后、颈部开始〔部位〕天花：斑疹?丘疹?疱疹?脓疱疹?结痂?脱痂?瘢痕时间：发热与出疹关系水痘/风疹〔第1天〕、猩红热〔第2天〕、天花〔第3天〕、麻疹〔第4天〕、斑疹伤寒〔第5天〕、伤寒〔第6天〕。发现个别传染病特有的病症及体征麻疹的Koplik’sspot恙虫病的焦痂钩端螺旋体病的腓肠肌压痛伤寒的玫瑰疹破伤风的牙关紧闭、角弓反张狂犬病的恐水怕风二、流行病学资料接触史、职业、季节、地区、预防接种史。三、实验室检查㈠一般检查血、大小便常规、生化等㈡病原体检查⒈直接检出：肉眼、显微镜⒉病原体别离：人工培养、组织培养、动物接种；标本采集及运送滋养体配子体配子体㈢分子生物学检测分子探针斑点杂交,PCR㈣免疫学检测⒈特异性抗原与抗体的检测⑴凝集试验(肥达、外斐试验)⑵酶联免疫试验(ELISA,乙肝两对半)⑶补体结合试验(乙型脑炎)⑷放射免疫测定(RIA.HBsAg〕⒉非特异性免疫学检测⑴免疫球蛋白测定⑵T、B淋巴细胞测定⑶自身抗体检测⒊皮肤试验(结核菌素、PPD)㈤内镜检查(肝硬化食道静脉曲张)㈥影像学检查(B型超声、CT、MR)㈦活体组织检查(肝活检)传染病的治疗原那么与方法原那么：⒈早期治疗，防治结合⒉病原〔特效〕治疗，对症、支持治疗；⒊中西医结合方法：⒈一般治疗隔离的规定,良好的护理，适当的饮食,心理治疗，护理措施;⒉对症、支持治疗减轻病人痛苦,保护与支持组织器官的功能;⒊病原治疗(特效治疗)化疗制剂疗法；抗生素；免疫制品治疗。

预防为主。——毛主席语录牛痘的发现琴纳确信患牛天花具有防止天花感染的作用，萌发了接种牛痘的想法，1796年将一位患牛天花女工的痘浆接种到一个男孩身上，获成功。1980年世界卫生组织宣布天花已在全世界彻底消灭传染病的预防必须对传染病流行的三个根本节采取有重点的综合性预防措施。经常性预防措施的重要作用；发现疫情(或病人)后的应急措施；