胰头癌胰十二指肠切除术病理生理变化要点

胰头癌根治性胰十二指肠切除术围手术期病生理变化胰头癌，临床资料表明占胰腺癌总体发病率的2/3，近30年来，根据国内外流行病学的统计资料显示有增高的趋势。其早期临床体现无特异性，往往被无视，待到发现已是晚期。而根治性胰十二指肠切除术对胰腺癌的早期治疗以及病人术后的生存质量都是很有协助的。对于其围手术期病生理变化的研究更加故意义，围手术期（perioperativeperiod）是指以手术治疗为中心，包含手术前，手术中及手术后的一段时间。普通为术前7天至术后10天。手术前(preoperativephase)病生理变化：病因：至今仍不很清晰，但已发现，某些诱因，如吸烟，高脂肪和蛋白的饮食，患有糖尿病，慢性胰腺炎和胆石病的患者对胰头癌的发病关系亲密。病生理：转移方式：90%为导管细胞癌，其中以腺癌多见约占85%。诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长，浸润与转移的前提，有血管内皮细胞生长因子（vascularendothelialgrowthfactorVEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（basicfibroblasticgrowthfactorb-FGF），其中有肿瘤细胞产生的b-FGF最含有特性性血管生成作用。新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了有利的条件。早期转移为淋巴转移和癌性浸润。淋巴转移多见于胰头前后，幽门上下，肝十二指肠韧带内，肝总动脉，肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。癌性浸润可累及胆总管的胰内段，胃，十二指肠，肠系膜根部，胰周腹膜，神经丛，门静脉，肠系膜上动静脉，但其中最常见的是浸润胆道造成的梗阻性黄疸。晚期胰头癌重要转移方式是血行转移和腹膜种植。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式。癌细胞可直接破坏神经束膜或神经束膜的脉管周边侵入神经束膜间隙，并沿次间隙扩散，构成了腹膜后浸润的重要方式，亦成为手术腹膜后软组织中癌残留的重要因素。局部浸润的机制：首先，由细胞黏附分子介导的肿瘤细胞彼此之间的黏附力减少，使得瘤细胞彼此分散。另首先，癌细胞与基底膜的紧密附着。正常上皮细胞与基底膜的附着是通过上皮细胞表面的整合素—层粘连蛋白（LN）的受体，而癌细胞有更多的LN受体，并分布于癌细胞的整个表面，使癌细胞更容易与基底膜黏附。然后，细胞外基质的降解。癌细胞直接分泌的蛋白溶解酶（胶原酶，组织蛋白酶D，尿激酶型胞浆素原活化物）溶解，使基地膜产生局部的缺损，让癌细胞通过。最后，癌细胞的移出。癌细胞借助于本身的阿米巴运动通过被溶解的基地膜游出。血行转移的机制：单个癌细胞绝大多数为机体的自然杀伤细胞消亡。但是被血小板凝集成团的癌细胞形成的瘤栓不易被消亡，并可与形成栓赛处的血管内皮细胞黏附，然后以上述机制穿过血管内皮和基地膜，形成新的转移灶。肿瘤有关抗原：CA19-9水平>100U/ml诊疗胰腺癌的精确性不不大于90%。CA19-9同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9普通体现于胰腺和肝胆管疾病以及其它许多恶性肿瘤，即使它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有协助，并且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。UICC临床分期：UICC胰腺癌分期分期TNMIIIIIIIVT1，T2T3任何T任何TN0N0N1任何NM0M0M0M1T1肿瘤局限于胰腺内，T1a肿瘤最大径≤2cm，T1b肿瘤最大径>2cm。T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管N0区域淋巴结为受累，N1区以淋巴结受累。M0无远处转移，M1有远处转移。（4）.上腹部和腰背部不适：早期胰管梗阻造成管腔内压增高，引发钝痛。胰腺位置较深，属腹膜外位器官，前与胃毗邻，后与腹腔神经丛邻，常引发持续性疼痛向腰背部放射。（5）.梗阻性黄疸：正常时，肝脏和胆囊共同分泌的胆红素通过Oddi括约肌进入十二指肠成为胆素原，大部分在肠道被氧化成为胆素，另一部分在空肠被吸取分别通过肝肠循环入肝和进入体循环以尿胆素原和尿胆素的形式排出。由于胆总管和胰管共同开口于十二指肠大乳头，胰头癌压迫造成胆总管下端梗阻，胆汁排泄不畅，结合型胆红素无法进入肠道，血液中总胆红素和结合胆红素均升高，胆素原和胆素减少，尿三胆中出现尿胆红素，粪便成陶土色。巩膜呈现远角膜缘处黄染重，近角膜缘处黄染轻。（6）.胰腺的分泌功效：内分泌功效胰岛素胰高血糖素胰多肽生长抑素胃泌素外分泌功效胰蛋白酶糜蛋白酶胰脂肪酶胰淀粉酶弹性蛋白酶羧基肽酶由于胰头正常组织被癌细胞侵蚀以及共同通道被压迫，使得胰岛素分泌障碍和消化酶排出受阻，造成高血糖和腹泻（脂肪泻）。术中(intraoperativephase)病生理变化：根治性胰十二指肠切除术的切除范畴涉及胆囊及胆总管下端，胰头部，胃幽门区，十二指肠及空场上段和脏器附近的淋巴结。然后在胰腺，胆管，胃和空场之间进行吻合，重建消化管通道。手术涉及的范畴非常广，对患者的创伤也很大，机体也代偿出现了某些变化。（1）.能量代谢：糖原分解增加，机体对糖的运用率下降，出现血糖升高和应激性糖尿。脂肪消耗增加，血中酮体增高，甚至出现酮尿。手术还增加了机体对维生素B及维生素C的需要量。(2).内分泌变化：除胰岛素分泌有所减少外，其它内分泌皆有所增加。下丘脑释放较多的抗利尿激素（ADH）使细胞外液量增加，助长水肿形成。腺垂体释放较多的促肾上腺皮质激素(ACTH),从而产生较多的糖皮质激素，以及机体产生的醛固酮(ALD)，保钠排钾，共同影响水和电解质平衡。（3）.应激：即机体在多个不利因素的环境中，适应和应付能力之间不平衡造成的身心紧张状态及其反映。机体处在根治性胰十二指肠切除术这种创伤大的手术中，有下列应激反映：蓝斑—交感—肾上腺髓质系统（LC—NE系统）：肾上腺素和去甲肾上腺素的升高使得心脏产生正性的变时变力变传导。血液重新分布：大部分外周血管收缩，以确保心脏和脑的血供。代谢水平和呼吸功效增强。下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统（HPA轴）：糖皮质激素升高，由于其含有对儿茶酚胺的允许作用，消除水肿，血糖水平升高，提高白细胞数量以及抗炎，抗休克，抗毒，抗免疫的广泛作用，故能够提高机体代谢水平，增强心血管功效，减缓组织细胞损伤。急性反映蛋白（AP）：这类蛋白重要是在肝脏合成，含有对应激机体的急性保护作用，涉及凝血蛋白（纤维蛋白原，凝血酶原等），运输蛋白（结合珠蛋白，铜蓝蛋白等），蛋白酶克制剂和补体。热休克蛋白（heatshockproteinHSP）是迄今所发现的最重要的应激蛋白，几乎全部的应激原均可活化hsp基因体现。有5个亚族，每个亚族在细胞内的重要定位不同，其功效也不一致。总体上参加细胞信号转导，能量代谢，免疫识别，细胞周期调控，细胞自稳态的维持，细胞凋亡等一系列重要的生命活动，有效地提高机体应激耐受能力。手术后(postoperativephase)机体的病生理变化：凝血机制:由于术中的出血以及血管通透性变化造成的血性渗液均使得机体的凝血酶原激活物，凝血酶原等凝血因子和抗纤溶系统活性升高。内分泌反映：糖皮质激素升高使得术后应激性血糖升高。伤口愈合需要更多的蛋白质，因此氨基酸和Vc,Zn的需求量增加。炎症反映：手术创伤必然有炎性反映，即含有血管系统的活体组织对损伤因子所产生的防御反映。白细胞以阿米巴运动方式游出，在炎性介质的作用下向着趋化因子作定向移动。由于体温调定点（setpoint）的升高，机体发热。重要炎性介质有：功效炎性介质种类血管扩张组胺缓激肽前列腺素血管通透性增高组胺缓激肽C3aC5aP物质活性氧代谢产物趋化作用C5a细菌产物IL-8TNF发热细胞因子（IL-1IL-6TNF）,PG疼痛PG缓激肽组织损伤氧自由基NO溶酶体酶调理素FcC3b4.交感神经兴奋：是胃肠道功效受克制，术后可有恶心呕吐，呃逆，腹胀，肠麻