脑病中风神经内科等护士临床实践能力考核

脑病、中风、神经内科等护士临床实践能力考核中风常见的护理问题及护理方法：1.躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力减少有关护理方法：（1）休息与体位：急性期应卧床休息，取平卧位。头部禁用冷敷，以免使脑血管血流减少加重病情。（2）康复护理：教会病人保持瘫痪肢体功效位，避免关节变形；指导病人进行肢体功效和语言康复功效训练。（3）病情观察：亲密观察病人病情变化，如再次出现偏瘫或原有症状加重，应立刻报告医生。（3）饮食护理：予以低盐、低糖、低脂及低胆固醇饮食。（4）遵医嘱用药：如扩血管药品、溶栓药品及改善微循环等药品，注意观察用药效果及不良反映。2、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。护理方法：1．加强心理护理，关心体贴尊重病人，激励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时予以表彰。2．注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。3．指导病人使用肢体语言和手势语言等多个沟通方式，以达成有效体现自己需要的目的。4．对病人进行语言康复训练，运用图片、字画，以及小朋友读物等，从简朴开始，按照字→词→语段的次序，循序渐进，教病人学说话，体现自己的需要。5．多与病人交流，激励病人多参加家眷及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。3、生活自理能力缺点与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。护理方法：1．做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；定时喂饮食。2．大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3．协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4．随时去除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道畅通。5．意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6．严格掌握热水袋、冰袋使用指征，避免烫伤或冻伤。4.有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长久卧床有关。护理方法：(1)早期康复训练，重视患侧刺激，保持良好的肢体位置，重视体位变换，有计划的进行床上运动训练。(2)恢复期康复训练，重要涉及转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等。(3)综合康复治疗：根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以增进运动功效的恢复。5、有压疮发生的危险有关因素：⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行变化体位，局部长时间受压。⑵躁动造成皮肤磨擦。⑶被动、限制体位。⑷营养不良、年老、消瘦。⑸局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。护理方法：1．翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2．保持衣被清洁、干燥，床单平整。3．床上擦浴，夏季每天1次，冬季隔日1次。擦浴时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜504．及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。5．皮肤瘙痒者，禁用手抓。6．向病人家眷讲述褥疮发生的危险因素，如局部长久受压，汗液、渗出液浸渍等。7．指导并教会家眷对的使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不适宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，避免皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。8．长久卧床病人，教会其家眷更换床单、翻身、按摩办法，以利于病人出院后家庭护理。6、有颅内压升高的可能有关因素：⑴脑水肿，使脑体积增大。⑵继发性颅内出血。⑶脑缺氧，造成脑水肿。⑷护理不当，造成颅内压升高。护理方法：1．伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15°—30°。2．呕吐时头侧卧位，及时去除呕吐物，避免误吸。3．高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道畅通。4．亲密观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。5．遵医嘱脱水治疗，并亲密观察脱水效果。6．避免护理不当，造成颅内压升高。7．对有手术指征者，主动做好一切术前准备。7、潜在并发症—泌尿系感染有关因素：⑴长久卧床。⑵机体抵抗力下降。⑶留置导尿管。护理方法：1.留置尿管要保持引流畅通，避免受压、扭曲、堵塞或脱落。要确保引流位置对的，能够固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。导尿管尿道口每天以碘伏棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~mL以上，以达成冲洗尿道的目的。2.留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功效。3.长久留置导尿者应定时更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。4.避免尿液逆流，及时排放尿液，每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要避免尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。5.不主张使用含消毒剂或抗菌药品的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来防止泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊造成阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。6.尽量缩短留置导尿的时间。7.注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。8.如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。9.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。常见并发症及护理：1．肢体萎缩及畸形。护理方法（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以增进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，瘫痪肢体的被动锻炼以防止关节挛缩变形，保持肢体于功效位。按关节活动阈进行被动活动，按由健侧到患侧，由大关节到小关节循序进行，既要注意各方向运动到位，还要注意动作强度，切忌粗暴，以免肌肉损伤。对肘、趾（指）、踝、膝关节要因其易发生强直，特别注意多运动。按摩患肢要轻柔而有节律，以使其放松。被动锻炼每天2次，每次15min。特别是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功效位置，避免关节僵硬。（3）给病人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部，避免足下垂。2．便秘。护理方法（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以增进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。3．肺炎、肺不张。护理方法：翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。排背办法：由下到上、由外向内。4．静脉血栓形成。护理方法：合理安排输液次序，合理选择静脉，按摩局部指导功效锻炼。5．脑出血最严重的并发症时是脑疝，其护理要点：⑴评定有无脑疝的先兆体现：严密观察患者有无激烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆体现，一旦出现，立刻报告医生。⑵配合急救：保持呼吸道畅通，避免舌根后坠和窒息，及时去除呕吐物和口鼻分泌物；快速予以吸氧；建立静脉通道，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药品；备好器官切开包、监护仪、呼吸机和急救药品等。吞咽障碍患者的护理要点。护士：⑴评定吞咽障碍的程度：如观察患者能否经口进食，进食不同稠度食物的吞咽状况，饮水时有无呛咳等。⑵饮食护理：激励能吞咽的患者经口进食；选择富含蛋白质、维生素的软饭、半流或糊状、胨状的粘稠食物；不能经口进食者，遵医嘱胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。⑶避免窒息：进餐时注意保持环境安静，减少分散注意力的干扰因素；吞咽困难的患者不能使用吸水管；进食后保持坐立位30~60min，避免食物反流；床旁备吸引装置，如果患者呛咳、误吸或呕吐，应立刻取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道畅通，防止窒息和吸入性肺炎。提问：1、脑出血患者的病情观察有哪些？答：①常规监测与护理1.入住病区重症监护室,连接多功效监护仪、持续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度(SpO2)等生命体征的变化,每0.5~2h测量、统计1次,每4小时测量体温,观察体温变化规律。2.观察排泄物颜色、性质、量统计24h出入量小便失禁者留置尿管,每日会阴护理2次,定时翻身、拍背,按摩肢体。3.绝对卧床休息尽量减少搬动,将床头抬高15°~30°以利静脉回流,减轻脑水肿,保持呼吸道畅通,意识障碍者头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,予以氧气吸入2L/min。4.饮食护理低脂、低盐、易消化、营养丰富的流质半流,昏迷病人早期置入胃管鼻饲流质,口腔护理2次/d。②脑功效观察与护理意识状态和瞳孔的变化是判断脑出血病情预后的重要指标,急性期应严密观察,每0.5~2小时观察评定1次GCS评分值的下降和两侧瞳孔大小不等、光反射敏捷状况,如昏迷病人、昏迷程度逐步加重或转苏醒过程中昏迷忽然加重应警惕再出血的可能[1]。本组2例脑叶出血破入脑室患者由嗜睡逐步转入昏迷、双侧瞳孔不等大、光反射迟钝,立刻报告医生判断为脑疝形成转神经外科治疗，及时应用脱水剂,症状改善,控制病情发展。③心肺功效观察及护理1.急性期24h动态心电监护观察心率、心律及ECG的图像的变化,是监测心功效重要手段,在护理中掌握每日输液量,控制输液速度,避免心脏负荷过重,对甘露醇用量每次不超出125m,l速度不超出120滴/min,避免兴奋、激动等外界因素刺激,软化大便,排便畅通,避免心衰的发生。2.亲密观察呼吸的频率、节律及深浅度护士定时听诊双肺呼吸音,当闻及痰鸣音时,及时予以排痰护理。持续监测SpO2的变化有实际的意义,SpO2<90%时机器报警,护士立刻寻找因素,排除呼吸道分泌物阻塞后普通能够恢复正常,定时监测血气分析。本组2例患者SpO2<70%,动脉血氧分压<75mmol/L出现呼吸急促,两肺闻及干湿口罗音,痰液粘稠,报告医生实施气管切开,保持呼吸道畅通,纠正低氧血症。④急性肾功效衰竭的观察及护理临床资料表明:脑出血比脑梗死更易发生肾功效衰竭,脱水剂甘露醇药品如果应用不当,也可引发肾中毒。为了减少甘露醇对肾功效的损害,临床已将甘露醇单剂量减半应用即125m,l应用次数改为每12小时1次,滴速以10ml/min为宜,间隔时间应用甘油氢化钠或甘油果糖交替输入,减少甘露醇用量以避免急性肾功效损害,用药期间,护士要加强肾功效监测,每日统计尿量颜色,尿常规,并统计24h出入量,如出现少尿、无尿、血尿应及时停用,定时监测肌酐、尿素氮是反映肾功效的各项指标。本组有2例患者尿常规成果红细胞+3,肌酐、尿素氮增高,每日尿量≤200m,l停止使用甘露醇,经血液透析治疗后好转。⑤应激性溃疡的观察及护理脑出血部位靠近丘脑或脑干区域者,或年纪超出55岁,既往有过慢性胃炎病史均是发生应激性溃疡高危患者,重点观察患者腹胀、腹痛、呃逆及呕吐咖啡样胃内容物,观察大便颜色、性状,昏迷病人早期置入胃管,监测胃液性状,有条件最佳每日监测胃液pH值,当pH值在2下列时则为将发生应激性溃疡的先兆,对呕吐咖啡样胃内容物或黑便时要统计量、色、性状及出血时间,定时作隐血实验,同时要观察生命体征变化。加强饮食护理对防止应激性溃疡至关重要,早期肠内营养米汤面糊、牛奶有助于中和胃酸,忌刺激性食物、药品,以保护胃黏膜,能够防止应激性溃疡的发生。康复功效锻炼办法1.面瘫的功效锻炼：用拇指自两眉之间经眉弓，经太阳穴到目内眦，再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角，缓缓按揉，直到发热发酸为止。2.语言功效训练：要耐心细致地一字一句进行练习，练习时，注意力要集中，情绪要稳定，说话节奏宜慢，先从简朴的单字、单词练习。激励病人大胆与人交谈，也是一种语言锻炼的办法。3.半身不遂功效锻炼：1）坐卧练习：由家眷扶病人重复作起坐、躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。2）上肢锻炼：护理人员（或家眷）站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。3）下肢功效锻炼：一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。也可让病人坐在凳子上，进行行走练习，进一步可搀扶病人行走练习。4）日常生活动作锻炼：家庭护理的最后目的是使病人达成生活自理或协助自理。逐步训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及某些室外活动，由完全照顾过分到协助照顾，直至生活自理。如何与失语患者沟通？1).说话时用短而清晰的句子，速度比正常缓慢一点。2).激励说话，不要强逼，发问时用简朴直接的问题，使病人能答“是”或“不是”。3).对于有严重沟通问题者，能够用手势及面部表情体现你的意见，亦可激励病人用手势去沟通。4).每次与病人交谈时，要予以足够时间让他思考、组织说话内容。5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈。饮食护理要点：病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。首先，应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，由于这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，增进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可增进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达成减少血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。另首先，饮食中应有适宜蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和多个豆类及豆制品，以供应身体所需要的氨其酸。普通每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能克制体内胆固醇的合成，减少血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有增进胆固醇排出的作用。要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可减少胆固醇，增强血管的致密性，避免出血，钾、镁对和因管有保护作用。可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，避免动脉硬化的发生。每日食盐在6克下列为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。另外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。模拟题目1㈠脑出血最严重的并发症是什么？如何护理？脑出血最严重的并发症时脑疝，其护理要点：⑴评定有无脑疝的先兆体现：严密观察患者有无激烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆体现，一旦出现，立刻报告医生。⑵配合急救：保持呼吸道畅通，避免舌根后坠和窒息，及时去除呕吐物和口鼻分泌物；快速予以吸氧；建立静脉通道，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药品；备好器官切开包、监护仪、呼吸机和急救药品等。㈡简述吞咽障碍患者的护理要点。⑴评定吞咽障碍的程度：如观察患者能否经口进食，进食不同稠度食物的吞咽状况，饮水时有无呛咳等。⑵饮食护理：激励能吞咽的患者经口进食；选择富含蛋白质、维生素的软饭、半流或糊状、胨状的粘稠食物；不能经口进食者，遵医嘱胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。⑶避免窒息：进餐时注意保持环境安静，减少分散注意力的干扰因素；吞咽困难的患者不能使用吸水管；进食后保持坐立位30~60min，避免食物反流；床旁备吸引装置，如果患者呛咳、误吸或呕吐，应立刻取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道畅通，防止窒息和吸入性肺炎。㈢脑出血患者使用甘露醇的注意事项？1、在脱水过程中，应亲密观察出入量，做好统计。避免药液外漏而引发皮下水肿或组织坏死。2、亲密观察血压、脉搏、呼吸，以防出现心功效不全。特别对心脏病病人、老年病人及小儿，更需注意体征变化。3、可使血容量快速增加，心功效不全及急性肺水肿病人禁用。4、静滴时，宜用大号针头，250ml液体应在20―30分钟内静滴完毕，若静滴速度过慢则会影响治疗效果。4、不能与其它药品混合静滴。5、严禁作肌肉或皮下注射。㈣如何判断肌力？通过机体收缩特定肌肉群的能力来评定肌力。肌力程度普通分为6级：0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1级：可见肌肉轻微收缩但无肌体运动。2级：可移动位置但不能抬起。3级：肌体可抬离床面但不能对抗阻力。4级：能做对抗阻力的运动，但肌力削弱。5级：肌力正常。㈤脑出血患者留置导尿的护理？1、解释留置导尿的目的和护理办法，激励其主动参加护理。2、激励摄取足够的水分和进行适宜的活动，以减少尿路感染的机会，防止尿结石的形成。3、保持引流畅通，避免导尿受压、扭曲、堵塞。4、避免泌尿系统逆行感染：(1)保持尿道口清洁，每天1―2次用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口；(2)每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并统计尿量；(3)每七天更换导尿管。5、病人离床活动时，妥善固定导尿管，以防滑出。集尿袋不得超出膀胱高度并避免挤压，以避免尿液反流。6、间歇夹管，每3―4小时开放一次，训练膀胱反射功效。7、观察尿液状况，发现尿液混浊，沉淀、有结晶时，做膀胱冲洗，每七天检查尿常规一次。㈥脑室穿刺引流术后的并发症是什么？对穿刺引流术后的病人应如何观察？并发症：1、脑室内、硬膜下或硬膜外出血。2、局部或颅内感染。观察内容：1、亲密观察意识瞳孔生命体征变化及引流物的量和质。2维持正常引流：引流管开口需高于侧脑室平面10―15㎝，根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。每日引流的脑脊液量以不超出500ml为宜。3、保持引流管畅通：病人意识不清或有烦躁时，应加以约束、固定。4、严格无菌操作，防止颅内感染：倾倒引流液时要严格恪守无菌原则；保持病室内良好的环境，限制人员流动，室内空气消毒。5、掌握拔管指征及拔管前夹管实验办法。㈦使用约束具时应注意哪些事项？1、严格掌握应用指征，注意维护病人自尊。2向病人及家眷阐明使用约束具的目的，操作要领和重要注意事项，以获得理解和配合，并使之获得约束具应用的有关知识。3约束具只能短期使用，并定时松解，协助病人翻身活动。4、使用时肌体处在功效位置；约束带下必须垫衬垫，松紧适宜；亲密观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，增进血液循环，以确保病人的安全和舒适。5、统计使用约束具的因素、时间、观察成果、护理方法和解除约束的时间。模拟题目21.脑出血患者出现黑便、甚至呕血时，提示并发消化道出血，此时该如何进行解决（自拟）发生消化道出血症状时，立刻告知医生→将头偏向一侧，床头太高20°-30°，禁食→吸氧，保持呼吸道畅通，避免误吸，必要时及时吸痰→观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及呕血量→快速开放静脉通道，遵医嘱应用止血药品，确保足够的水分、热量、维生素及电解质平衡→观察患者有无再出血的症状，并做好统计。2.中风患者若出现激烈头痛、烦躁不安、喷射性呕吐、瞳孔不等大等症状是提示颅内压增高，并发脑疝，急救环节以下：发现脑疝先兆症状时，立刻告知医生→快速开放静脉通道，遵医嘱立刻快速静脉滴注甘露醇、呋塞米→太高床头20°-30°，吸氧、保持呼吸道畅通，避免误吸→观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化→配合医生紧急行脑室穿刺引流术→出现呼吸心跳骤停时立刻采用心肺复苏术→头部放置冰袋或冰帽，避免脑水肿→做好基础护理→做好急救统计。3.中风患者易出现高热，此时治疗和护理方法为（自拟）：遵医嘱急查血常规，分析发热的因素→实施对应的物理降温如温水擦浴、冰袋冷敷、酒精擦浴等→静脉输液选择适宜的抗生素4.中风患者长久卧床或误吸，易并发肺部感染，如何解决（自拟）指导患者有效咳嗽、咳痰→每两小时翻身叩背一次，叩背手法对的→吸氧，保持呼吸道畅通→痰液较多者予湿化痰液，必要时吸痰→遵医嘱用药，对症治疗