肿瘤病人的安宁疗护

肿瘤病人的安宁疗护安宁疗护(PC)是以患者及其家庭为中心，致力于有效管理肿瘤患者疼痛和其它痛苦症状，并根据患者及家眷的需求、价值观、信念和文化为其提供心理社会和精神照护。近20年，对肿瘤患者救治全程生活质量的关注逐步增多，安宁疗护也成为综合肿瘤照护中不可或缺的重要构成部分。肿瘤病人的安宁疗护重要涉及一下几方面：:安宁疗护的定义及原则，安宁疗护概述，肿瘤照护团体评定，安宁疗护干预及再评定，需要进行安宁疗护咨询的患者条件，抗癌治疗疗效及负担，有关症状的管理，社会支持/资源管理，患者及家眷的临终阶段准备及向临终关心转换，预立照护计划，加速死亡请求的回应，临终住院患者的照护，姑息镇静，死亡后干预和安宁疗护药品。形成涉及筛查、评定、干预、再评定和死亡后干预的流程图，见图1。安宁疗护的筛查初级肿瘤治疗团体需要对全部患者在每次就诊时进行下列最少1项的筛查:①不能控制的症状;②与肿瘤诊疗和治疗有关的中到重度困扰的症状;③严重的生理、精神和心理社会并发症;④潜在性生存期限制性疾病;⑤转移性实体瘤;⑥患者或家眷关心的疾病进程及临床决策;⑦患者或家眷的安宁疗护需求和/或患者加速死亡进程的需求。符合任1项筛查条件以及特别提出安宁疗护需求的患者都需要进一步进行完整的安宁疗护评定。不符合以上筛查条件的患者需在下1次就诊时再进行筛查。同时，肿瘤照护团体需要告知患者和家眷有关的安宁疗护服务。患者的预估安宁疗护需求、症状防止以及预立照护计划需要纳入讨论交流。安宁疗护的评定符合筛查条件的患者要进一步进行综合安宁疗护评定，以评价其进行抗癌治疗的疗效和负担，生理症状，心理社会或精神困扰，个人目的、价值观和预期生存时间，教育及信息需求以及影响照护的文化因素。图1《安宁疗护临床实践指南》形成流程图1抗癌治疗的疗效和负担评定诸多肿瘤症状能够通过抗癌治疗来控制和缓和，按照NCCN特定疾病指南对患者接受抗癌治疗的疗效和负担进行评定，特别要关注特定肿瘤的本身衍生史、患者接受进一步治疗的反映、抗癌治疗对于患者及其家庭的意义、重要器官损伤和体力状态损伤等潜在治疗有关毒性，以及严重的并发症。同时，要根据患者不同的生命预期予以不同的抗癌治疗建议。2患者和家眷的目的、价值观、生命预期及优先权评定需要识别出患者及其家眷的目的和预期与安宁3 生理症状的评定 肿瘤患者最常见的需要评定的症状涉及疼痛、呼吸困难、食欲不振、恶病质、恶心、呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲乏、虚弱、无力、失眠、日间镇静和谵妄。生理症状的评定详见NCCN有关公布的有关指南。4心理社会症状的评定对于患者心理社会症状的评定应关注疾病有关的痛苦、心理社会需求、精神需求或生存需求，同时需要评定与社会支持和资源(如家庭、社区或经济)有关的问题。心理社会症状的评定详见NCCN的有关指南。5健康教育、信息需求和影响照护的文化因素评定需评定和理解患者及其家眷的信息和沟通需求及喜好，影响照护的文化因素和患者及其家眷对于患者疾病状态的见解。6需要进行安宁疗护咨询的患者条件需要进行安宁疗护咨询的患者条件涉及:患生存期限制性肿瘤或可选抗癌方案有限的患者;高症状负担，特别是存在对传统管理办法无效的非疼痛类症状的患者;有多重过敏史或不良反映史者;多次急诊就诊或入院者;有ICU照护需求的患者;有姑息性支架或姑息性胃造口术者;高抑郁痛苦评分者;认知损伤者;交流障碍者;需要澄清照护目的的患者;患者/家眷或照顾者对于照护计划不满者;很可能发生疼痛管理不良的患者;规定加速死亡的患者;回绝参加预立照护计划的患者;周边社会环境较差的患者;很可能发生复杂悲哀反映的患者。安宁疗护干预1安宁疗护干预的患者分类指南将需要接受安宁疗护干预的患者分为3类:①预期生命在数月至数年的患者;②预期生命在数周至数月的患者;③预期生命在数日至数周的患者。预期生命只有几个小时的临终患者则需要某些特殊的干预。现在尚不能进行精确的预期生存时间判断，但此项信息确实2不同预期生存期的患者安宁疗护干预重点对于预期生存期在数月至数年或数周至数月的患者，患者但愿获得多少信息以及应当予以其家眷多少信息这些内容都需要特别考量。患者想要获得预后信息，但愿理解接下来的数周或数月将会发生什么，以及有关死亡进程的指导。理解患者及其家眷进行临床决策的风格有助于医护人员理解患者的目的、价值观和对家庭的期待。同时，医护人员也需判断患者是更重视生命质量还是生命长度，为患者提供支持和协助，协助其解决未完毕的工作以及将经济和个人事务进行先后排序。临终患者但愿本身为死亡做好准备，并协助其家眷做好自己离世的对应准备。向患者及其家眷进行死亡过程的教育对于两类人群都十分有益，应对患者家眷进行预期悲哀的疏解和指导，并确保患者和家眷与死亡进程有关的需求和目的得到尊重。为患者提供可及、持续且适合的照护十分必要，除某些患者特别规定以外，应确保患者不是孤单的死去。3抗癌治疗预期生命在数月至数年的患者状态较佳，且多倾向于进行抗癌治疗，以延长幸存期并减少肿瘤有关症状［4-5］。对于某些肿瘤的晚期阶段，化疗优于支持性照护，并且化疗可能能够提高患者幸存率，分子靶向治疗则可能有助于某些不适于进行系统化疗的晚期肿瘤患者的症状缓和、病情稳定和生活质量提高。抗癌治疗要与预先阐明的患者目的和优先事项相一致，同时辅以对应的不良反映防止/管理和安宁疗护。然而，现在多数患者接受的抗癌治疗高于证据推荐的强度，如非小细胞性肺癌患者接受多于现在证据支持的高剂量、多次的姑息放疗治疗预期生命在数周至数月的肿瘤患者则多对治疗有所厌倦，其处在居家的环境，相比治疗，这个阶段的患者更关注不良反映。患者的目的逐步由延长生命转换为提高生命质量，患者可能不再进行抗癌治疗，转而接受支持性照护，如安宁疗护和临终关心，以提高患者生活质量，而绝非放弃患者。预期生命在数天至数周的患者则应终止全部影响其舒适的治疗。加强安宁疗护在为患者死亡做准备之余，重要关注患者的症状管理。4症状管理安宁疗护的症状管理重要集中在疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐、便秘、腹泻、恶性肠梗阻、疲乏/虚弱/无力、睡眠紊乱、日间镇静、谵妄和心理社会痛苦-社会支持管理上，详见NCCN对于各个症状管剪公布的有关指南。需要指出的是，临终患者症状管理与普通患者有差别，如当鸦片类药品用于控制呼吸困难和疼痛时，其剂量不能单凭血压、呼吸频率或意识水平的减少而减少;相反，鸦片类药品在用于缓和中到重度急性或慢性疼痛时能够加大剂量。安宁疗护再评定全部患者应准时接受再评定，患者、家眷及医护人员要进行及时有效的沟通。患者的治疗目的和个人期待可能随着病情的变化而变化，安宁疗护再评定应以患者的生命预期为指导，持续进行并不停调节，直至患者死亡或进入幸存阶段。安宁疗护再评定中，优质安宁疗护需要做到:①为患者提供足够的疼痛和症状管理;②患者及其家眷的痛苦减轻;③控制良好;④照顾者负担减轻;⑤关系增强;⑥生活质量提高，患者个人得到发展和生存意义得到强化。NCCN委员会增添了“制订1套不停完善的预立护理计划”作为优质安宁疗护的结局评价指标，学者们也在不停探索“优质死亡”的测量和评价办法。若通过再评定发现干预效果不佳，则需要加强安宁疗护并再对患者和家眷进行评定。肿瘤治疗团体也应向专业的安宁疗护、临终关心及伦理学有关专家进行咨询。若发现患者有未被诊疗出的心理疾病、药品滥用和应对机制局限性等状况出现时，应将患者推荐至心理医师处接受治疗。若患者的心理不适长久存在，则应加强安宁疗护，并按照NCCN提出的有关指南对患者的心理症状进行管理。临终关心1 患者及家眷的临终阶段准备及向临终关心转换当患者的各项身体功效状况预示其只有6～12个月的生存期时，向肿瘤专家理解临终关心有关信立医嘱在全部医疗照护机构都可及。有关临终关心的场合的选择，多数肿瘤患者但愿在家中度过生命的最后阶段，但鉴于患者在家中可能不能获得足够的照护支持，某些患者但愿在专业临终照护场合获得临终关心。对于预期生存期在数日至数周的患者，则应确认患者有关心肺复苏等其它生命支持决定。2 加速死亡的请求 对于有加速死亡请求的患者，首先应予以患者加强的安宁疗护，并将这些患者推荐给安宁疗护专家。患者出现加速死亡请求的因素可能在于患者存在某些尚未被满足的需求，新的安宁疗护干预可能有助于缓和。对于这类患者，可考虑与患者及家眷就停止生命支持治疗、自愿减少食物和水、进行姑息镇静进行商讨，同时提供心理咨询。现在，安乐死仅在部分国家地区是正当的。3 临终住院患者的照护“临终患者”指在数小时内将要死亡且身体状况局限性以稳定进行转运的患者。在生理方面，要为这类患者提供足够的症状管理以尽量确保患者舒适。在心理方面，则要考虑患者的个人和家庭目的、喜好、文化和宗教信仰。在实践方面，需启动院内临终关心政策和有关流程，确保患者的预立医疗批示得到贯彻。4姑息镇静姑息镇静只能用于拟定将要死亡的患者，为虽接受过多学科参加的复杂安宁疗护，仍存在难治性症状的患者。进行姑息镇静需要订立知情同意书，且最佳由安宁疗护专家实施，最新研究建议对于某些想要在家中逝世的患者，姑息镇静也可在患者家中实施。5.安静的死亡 NCCN指南初次将死亡作为结局指标，并将患者死亡后对于其家眷的照护作为肿瘤照护的必要部分。患者、家眷及医护人员对“安静的死亡”的排名前三要素一致，分别为没有疼痛，精神平和，死亡前与家人一起。NCCN对“安静的死亡”的定义是患者、家眷和照顾着从不可避免的疼痛和中解脱，基本上顺应患者及其家眷的意愿，与临床、文化和伦理原则相一致。6死亡后干预患者死亡后立刻需要做的涉及告知患者家眷(若家眷不在场)，表达悼念，予以家眷与患者遗体告别的时间，按照患者的宗教信仰纳入有关神职人员。解决患者遗体，如拔除各类治疗管道，贯彻遗体捐献事宜，协助进行葬礼安排，完毕必要医疗文书，告知保险公司等。为患者家眷提供丧亲支持，心理支持等，并对家眷的肿瘤风险进行评定。同时，也应对医护人员提供对应心理支持。小结安宁疗护是肿瘤全程照护必不可少的重要构成部分。本指南为安宁疗护的临床实践提供重要的参考和指导，有助于肿瘤救治团体将安宁