感染性先天性耳前瘘管病理组织学特点

感染性先天性耳前瘘管病理组织学特点

先天性耳前耳炎是临床上常见的先天性外耳疾病。这是一种早期和隐性x线莲的外耳疾病。这是由于第一和第二条马尾辫上的原耳基础在发育过程中融合不完全引起的。通常单独发生，不伴有其他外耳畸形。瘘管平时无症状,一旦感染易反复发作,迁延不愈。可导致感染性耳前瘘管周围肉芽、纤维组织增生及瘢痕形成,手术难以彻底切除,复发率在19%~40%。如何彻底切除感染性先天性耳前瘘管组织是提高手术治疗成功率的关键。我们曾尝试采用连同耳轮脚软骨膜整块切除瘘管组织及瘢痕组织并以腮腺包膜和颞肌筋膜为深部界限的手术方法,获得良好效果。今收集瘘管及瘢痕组织整块切除的手术标本做成连续切片进行观察,了解感染性先天性耳前瘘管的结构特点,为探讨完整切除瘘管的手术方法提供依据。1数据和方法1.1感染史及病料收集2012-01-2013-02大连大学附属中山医院耳鼻咽喉科收治并行手术治疗的25例感染性先天性耳前瘘管患者的资料,由同一手术者完成手术,术后随访6~12个月。25例中,男8例,女17例;年龄7~55岁,平均(19.50±12.69)岁;反复感染史2~420个月,平均(91.80±133.85)个月。左侧耳前瘘管5例,右侧20例。有感染史非感染期者14例,手术时瘘管无急性感染征象,瘢痕已形成;术后复发2例,耳前局部膨大呈囊状,皮肤表面无瘘口;处于急性感染期患者9例,但经切开引流,炎症已局限。耳前瘘口全部位于耳轮脚前,感染灶均在耳前瘘管口的前下方(图1)。感染病灶范围在0.5cm×0.5cm~2cm×3cm之间。术中分别探查瘘管口及切开引流口,了解瘘管口与感染灶之间是否相通。1.2术内切除外克氏原螯虾外固定小儿在经口插管静脉复合麻醉下手术,成人用1%利多卡因局部浸润麻醉。术中不用美蓝示踪剂。有感染史非感染期患者和术后复发者,其手术切口应包含瘘管口和切开引流的瘢痕或手术切口瘢痕,钝性与锐性分离结合使用,注意保留瘘管与瘢痕组织的完整性,瘘管与瘢痕组织往往与耳轮脚软骨膜粘连,故应将软骨膜连同瘘管与瘢痕组织一并切除,向深面分离标本直到颞肌筋膜,沿颞肌筋膜和腮腺包膜的浅面切下标本;处于感染期患者,其手术切口应包含瘘管口和切开引流口,切口应距切开引流口缘1~2mm,确保术后的切口缘为健康组织,切除瘘管及炎症组织时,使用锐性分离,切除的感染区标本周围应留有一层正常组织包裹炎性肉芽组织,切除标本包含耳轮脚软骨膜、瘘管及炎症组织,术后术腔的深面为光滑的颞肌筋膜和腮腺包膜(图2)。整块切除的标本包括瘘管组织及瘢痕组织。手术标本标记好瘘管口及瘘管走形方向。1.3耳前瘘管组织学检测所有标本均采用4%中性甲醛固定,石蜡包埋及苏木精-伊红染色,做连续病理切片,切片厚4μm,分别在40倍、100倍光镜下观察感染性先天性耳前瘘管病理组织学形态。2结果2.1近端瘘管组织和重新引流口标本最大直径1.5~2.0cm,平均(1.75±0.54)cm。有感染史非感染期的手术标本近端为瘘管组织,带有皮肤及瘘管口,质软,色较淡,保持瘘管原有形态;中远端为瘢痕组织,质韧,暗红色。近端瘘管组织和瘢痕组织分界可辨。处于感染期手术标本近端为瘘管组织,远端为肉芽组织和瘢痕组织包绕形成的脓腔,并可见切开引流口,肉芽组织质脆,色鲜红,呈鱼肉样改变,表面有少量脓性分泌物。探针自瘘管口探入瘘管内较浅,为0.5~0.7cm,平均(0.62±0.06)cm,探针不能进入切开引流口内(图3)。探针自切开引流口向瘘管口方向探查,亦不能进入瘘管内。2例术后复发标本为多囊性肿物,呈典型的哑铃状外观,质软,色灰白,囊内可见豆渣样分泌物。2.2瘘管腔内被纤维组织有感染史非感染期和术后复发者病理切片可见由复层鳞状上皮构成瘘管的管腔样结构,远端瘘管结构走行不连续,走行中断,瘘管管腔之间被条索状纤维组织分隔,管腔内含脱落上皮、细菌等混合而成的分泌物;处于感染期者近端可见瘘管口及瘘管的走行,远端见大面积肉芽组织及瘢痕组织形成的脓腔结构(图4),脓腔内见散在的瘘管上皮组织,瘘管组织之间为纤维组织分隔(图5),管腔周围见新生的毛细血管及浆细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润(图6)。2.3术后治疗随访6~12个月,无复发。3感染期耳前瘘管组织结构及术后复发的关系临床问题先天性耳前瘘管为盲端小管,开口于外耳道皮肤上,多见于耳轮脚前,少数可开口于耳轮的后上边缘、耳屏及耳垂。耳前瘘管管腔狭小,深浅、长短不一,部分可见分支,常位于面神经和腮腺前后及侧面,几乎所有瘘管均与耳软骨的软骨膜相连。瘘管管壁被覆角化过度或角化不全的复层鳞状上皮,具有毛囊、汗腺、皮脂腺等组织,管腔内常有脱落上皮、细菌等混合而成的鳞屑或豆腐渣样物,挤压时有少量白色黏稠性或干酪样分泌物从管口溢出。平时瘘管无症状,继发感染时出现局部红肿疼痛或化脓,反复感染可形成囊肿或脓肿,破溃后则形成脓瘘或瘢痕,创面长期不易愈合或形成数个溢脓小孔,成为感染性耳前瘘管。本组感染性耳前瘘管手术标本显示:14例有感染史非感染期先天性耳前瘘管患者,感染病灶均位于耳轮脚瘘口的前下方,外观表现为耳前局部皮肤暗红、结痂、脱屑,有瘢痕组织形成,耳轮脚瘘口周围皮肤色泽正常。手术标本近瘘管口处瘘管保持原有形态,远端为瘢痕组织。手术中用探针从瘘管口探查,探针只能进入0.5~0.7cm,不能进入瘢痕内,表明瘘管组织在瘢痕处闭塞或中断,瘢痕内的瘘管组织与原瘘管管腔不连续。9例感染期患者,临床表现耳前急性炎症局限,切开引流口处仍有脓液溢出。术中耳前瘘管探针从切开引流口向瘘管口方向探查,发现两处有分隔,相互之间不相通;从瘘管口向切开引流口方向探查,两处同样不相通。有学者研究发现,感染期耳前瘘管组织由于反复感染,耳前局部肉芽增生及瘢痕形成,肉芽组织包裹瘘管分支,导致瘘管管腔狭窄甚至闭塞,加上瘢痕组织牵拉造成瘘管的走行发生改变。这一点在我们以前的工作中观察到,反复感染的耳前瘘管愈合后,瘘管组织被纤维组织分隔成多段,相互之间不相通,示踪剂(如美蓝等)不能完全显示瘘管的走行,不能起到有效的指示作用,依赖示踪剂切除瘘管的方法并不可靠,使得传统的手术方式很难彻底切除瘘管组织,易致术后复发。本组2例术后复发患者均为以前的手术瘘管上皮残留引起。临床表现耳屏前局部隆起之囊性肿物,但皮肤表面无瘘管口,可用手摸到囊性物。符合耳前瘘管术后复发是由于残留的瘘管上皮脱落的不断堆积、扩张而形成局部囊肿或重新形成瘘管的观点。组织学观察:有感染史非感染期、术后复发者可见远端多处瘘管管腔样组织,瘘管之间中断,走行方向不连续,瘘管管腔周围包绕着纤维瘢痕组织。处于感染期者近端可见瘘管的走行,远端可见大脓腔,包含中断的瘘管上皮组织及纤维瘢痕组织,还可见新生的毛细血管及浆细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润,即肉芽组织,由此我们发现瘢痕或肉芽组织内存在散在的多处瘘管远端组织,远端的瘘管上皮组织被瘢痕组织或肉芽组织包绕,一旦瘢痕或肉芽组织没有切净,瘘管上皮组织都有存留的机会,引起术后复发。因此整块切除瘘管及瘢痕组织是防止瘘管上皮残留的有效步骤;换言之,遗留瘢