重症急性重症胰腺炎的治疗进展

重症急性重症胰腺炎的治疗进展

作为胰腺治疗的重要手段，该手术可以去除胆道阻塞和其他严重的急性胰腺（sese委员，sap）的诱导，清除坏死感染的组织，并防止因进入血液中而引起的大规模炎症反应。在sap的治疗中发挥着重要作用。同时，适当的操作时间和方法会导致严重的内环境和重要器官的恶化，这可能会导致灾难的结果。因此,如何严格掌握胰腺炎的手术适应证、选择最佳手术对机和方式,对于进一步提高疗效、缩短疗程具有重要意义。目前SAP大致可分为急性反应期、全身感染期和残余感染期。但并非所有的病人都经历全部3期病程,有的只有第1期,有的有2期,有的有3期,且各病例3期时间长短也不尽相同。在SAP的3个病期中都有手术治疗的可能和必要。本文依据不同病程中的不同表现和病因,就SAP的整体治疗中手术的时机和方式选择做一探讨。1力学及肢体血管透性因子急性反应期主要自发病至2周左右,由于血管活性物质、坏死组织释放的毒素等,造成病人血流动力学及全身血管通透性改变,可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。此期绝大多数未合并感染,手术创伤可加剧内环境紊乱,增加死亡危险,加之近年重症监护及药物治疗巨大进展,使得许多SAP病人能够不需手术度过这一阶段,但如伴有以下几种情况时,需考虑手术治疗。1.1胆源性胰腺增殖的治疗在我国,胆源性胰腺炎约占胰腺炎病人的75%,胆囊内小胆石的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因。对于胆源性SAP的手术治疗,国内外的意见较一致。首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者,应及时解除梗阻,首选经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,或联合腹腔镜胆囊切除,或开腹手术,包括胆囊切除、胆总管探查,明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者可加做小网膜囊胰腺区引流,一般不做附加胰腺手术。无胆道梗阻者一般认为是胆囊一过性排石造成Oddi括约肌痉挛所致,病情常较轻。先行非手术治疗,待病情缓解后尽早进行进一步诊断和治疗,而出院后等待再行手术治疗可能会导致胆源性胰腺炎复发,并导致高并发症发生率及延长住院时间。最近加拿大的一项包含5646例病人的大规模前瞻性和回顾性研究显示,早期进行胆囊切除和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗明显降低因急性胆源行胰腺炎的再次住院率(胆囊切除组与未处理组的再次住院率分别为5.6%、14.0%,ERCP治疗组与未处理组的再次住院率分别为5.1%、13.1%)。对非梗阻性的胆源性胰腺炎的病人建议一次住院期间内处理,避免复发。对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可行ERCP以明确病因,同时置管引流。1.2fap治疗的时机选择SAP病人中凡在起病72h内经过正规充分的液体复苏,仍出现器官功能障碍者属暴发性胰腺炎,不论手术与否均有较高的死亡率。FAP是SAP中预后最差、早期病死率极高的一种亚型。Mckay等报道,FAP发生1周内是病人死亡的高峰期,病死率达53.7%,3d内病死率为40.0%,死亡的重要原因为多器官功能障碍综合征。这类病人常出现胰腺坏死、广泛的胰液外渗、严重的体液分布异常等,常常伴发急性弥漫性腹膜炎、腹腔间隔室综合征(ACS),部分伴有急性化脓性胆管炎,手术的时间窗口小。一项研究显示FAP早期(<72h)手术组的病死率与晚期(>72h)手术组比较差异有统计学意义(22.2%vs.87.5%)。因此,及早诊断、认识FAP,当积极的器官支持治疗仍无法稳定器官功能或无良好器官支持治疗条件,同时肺、肾等重要器官功能趋于恶化时,及时的手术引流可能挽救部分FAP病人生命。很多医生习惯于采取保守治疗,如果不能把握好手术时机往往会导致各种严重并发症的产生并失去手术机会而引起病人的死亡。FAP病人已处于严重应激状态,胰腺及胰周坏死性病变仍在继续进展,因此需采取损伤控制性手术策略,手术方式尽量简单,手术目的为消除腹腔高压和胆道梗阻,简单有效引流腹腔和腹膜后积液即可,不宜广泛探查和切除。若病人无手术条件,需要积极创造,包括液体复苏、应用机械通气改善机体氧供、应用血滤纠正内环境紊乱等。1.3并发症的发生机制腹腔内压(IAP)增加到一定程度,一般当IAP≥2.45kPa(25cmH2O)时,就会引发器官功能障碍,出现ACS。SAP并发ACS的发生率约为11%,早期严重的全身炎性反应综合征(SIRS)导致毛细血管渗漏,胰腺和胰周组织广泛而严重水肿;腹腔和腹膜后的大量血性渗液,胃肠道的水肿和运动障碍,出现肠梗阻,均引起腹腔压力急剧升高,迅速导致肾、肺、心血管、肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿。ACS在指南中是SAP的重要手术指征之一,但需要指出的是治疗腹腔内高压和ACS应非手术减压和手术减压相联合,因腹腔开放同时也会带来腹腔感染、脓肿、瘘管形成、较大腹壁疝等风险。非手术减压有穿刺引流、血液超滤、增加腹壁顺应性等,但如果效果不明显,应及早积极手术,开放腹腔,行腹腔、小网膜囊和腹膜后引流。2胰腺死合并感染的手术时机选择此期为发病2周以后,以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。SAP并发感染病人是第二阶段死亡的主要群体。重症胰腺炎多伴有胰腺坏死,在有胰腺坏死的病人中40%~70%可发生感染,相关的脓毒症引起的多器官功能衰竭是威胁生命的主要并发症。虽然有感染状态下进行保守治疗的小样本病例报告,但胰腺坏死感染为目前各国SAP指南的主要手术指征。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征,增强CT证实坏死病灶存在,有时可见气泡征;在CT或超声引导下,细针抽吸细菌学检查的诊断敏感性及特异性均较高。但有时确定SAP是否伴有感染并非容易,感染的早期征象常为胰腺炎所掩盖,且穿刺细菌学检查常有一定假阴性率。通常坏死合并感染的时间是在2周以后,也有少数病人可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。为了使坏死胰腺与正常胰腺组织有较清界限,手术彻底清除坏死组织,最佳的坏死组织清除时间为SAP3~4周后,但过分强调延期、稳定可能延误病情,尤其是已经出现全身感染症状者,如未能把握好手术时机,就有可能导致严重的并发症或死亡。是否手术应根据临床表现(如腹膜炎的严重程度、体温、血常规、C反应蛋白变化等)、超声、动态CT、细菌学检查等情况来决定。虽然如此,对胰腺坏死并发感染的手术,目前有逐渐保守的趋势,有些学者认为尽管有细菌学证据,如病人一般状态尚可,清创手术可推迟至SAP3~4周以后。尽管有些报道仅需置管引流,但大多为小样本病例或非前瞻性随机对照研究。目前指南要求行坏死组织清除引流术,术后持续灌洗,有时需多次清创引流术。30%~60%的SAP合并胰腺坏死的病人并不合并感染,为无菌性坏死,现一般不主张手术,病灶随着病人全身症状的好转有逐渐吸收、机化的可能。但有些病人非手术治疗后多器官衰竭状况无明显改善或坏死范围较大或治疗后较长时间无明显变化、对胃和十二指肠等造成压迫,有些细菌穿刺结果为假阴性等。此时尽管缺少细菌感染的证据,但广泛性胰腺坏死,持续性增加了SAP病人多器官功能衰竭的发生率。因此,当胰腺坏死>50%时,即使为无菌性坏死,亦有手术清除坏死组织的指征。3假性囊肿的治疗残余感染期的手术处理通常4~6周以后,主要针对腹腔内或腹膜后残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,可伴有消化道瘘或囊内出血。由于此时病人全身情况好转,对腹腔脓肿多可先试行超声或CT引导下穿刺治疗,亦可开腹引流。胰腺假性囊肿作为胰腺炎后期常见的并发症,发生率约为5%,可并发感染、大出血及区域性门静脉高压等并发症。对于假性囊肿的治疗目前有较明确依据:当囊肿直径<6cm、无症状,可不做处理,随访观察;若出现症状、体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流,如果穿刺引流不畅,则改行手术引流;对于因症状出现或体积增大,不能观察至3个月的病人,在行手术治疗时,可以根据术中情况决定是否予内引流,如果囊肿壁成熟,囊内无感染及坏死组织,则行内引流术,否则