中西医结合治疗重症急性胰腺炎

中西医结合治疗重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎（sap）是临床上常见的急腹痛疾病。进展快，进展快。临床病理变化复杂。早期可发现全身炎症反应综合征（ibs）和多器官功能不全综合征（mos），死亡率为20%30%。而且近年来发病率呈逐年增加趋势。现代医学认为,SAP是局部病变导致全身性的病理生理紊乱,诊断可按照具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死或脓肿、假性囊肿);器官衰竭;急性胰腺炎严重性指标评分(Ranson评分)≥3;急性生理与慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ评分)≥8;CT分级为D、E。中医学把SAP归为腹痛的范畴,认为脏腑气机不利,气血运行不畅,经脉流行阻滞而出现实痛;气血不足,阳气虚弱,则脏腑经脉失于温养,气血运行无力而成虚痛。近年来中医药尝试从多个环节参与本病的治疗,取得了可喜的成绩。上海市第一人民医院SAP的治疗方案明确提出了“禁食不禁中药”的原则。中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊治草案中亦将生大黄灌肠和芒硝外敷作为非手术疗法的手段之一。有人总结了1376例中西医结合治疗SAP的临床研究,将其分为早期手术治疗为主;中西医结合非手术为主,并发症中转手术;中西医结合为主治疗三种方法。这三种方法手术率依次为77.59%、54.54%和19.38%,而病死率依次为40.52%、17.17%和10.77%,说明中西医结合治疗的疗效显著。1非胆源性重症急性胰腺炎1.1临床治疗方式本期自发病至1周左右。患者若不伴有较重的感染,应以非手术治疗为主。其具体的治疗措施为维持水、电解质平衡;禁食与胃肠减压令“胰腺休息”;应用生长抑素及其衍生物,抑制胰腺分泌,减轻内毒素血症;选择性地使用一些抑制胰酶活性的药物如抑肽酶、加贝酯等。中医辨证多以阳明腑实证为主,也常见少阳阳明合病,严重者则表现为结胸里实证,以通里攻下、行气解郁、活血化瘀为主要治法,临床多选用大承气汤、柴芍承气汤、清胰汤等方加减,亦有直接使用生大黄、甘遂等单方。此外,常配用丹参注射液和川芎嗪注射液以改善微循环。给药途径多采用胃管注入、灌肠、静脉滴注及外敷等方法。如陈爱平等以生脉注射液和丹参注射液(20～40ml/天)静滴,并用柴芩承气汤口服、灌肠(须另加芒硝20g)治疗SAP患者,使该院SAP患者的手术率由77.50%下降到29.55%,总病死率由40.52%下降到11.36%。又如陈樵将76例SAP患者随机分为2组,治疗组39例,对照组37例,对照组采用常规治疗,治疗组加用增液承气汤,每日1剂,分4次从胃管注入。结果治疗组血淀粉酶恢复正常时间平均为10天,禁食时间平均为5天,腹胀消退时间平均为4天,手术率及死亡率均明显减少,优于对照组(P<0.05)。1.2以中药治疗项目为主治疗组发病后1周左右开始,2～3周最明显,可持续1～2个月左右。防治的重点,一是增强抵抗力,如应用一些免疫增强剂;二是尽早恢复肠内营养,包括免疫营养、微生态营养,预防肠道菌群移位。SAP病人约34%～70%会合并感染。临床上判断SAP出现感染的指标:①体温≥38.5℃,白细胞>20×109/L;②腹膜刺激征范围超过2个象限,或扪及腹部包块;③CT检查胰腺出现气泡征;④B超或CT引导下腹腔液涂片找到病原菌或培养阳性;⑤术中抽取的液体或胰腺坏死组织涂片找到病原菌或培养阳性。以上①、②、③均阳性,或④、⑤中一项阳性即可诊断。有明确感染证据及并发大出血、严重肠瘘等都是这一期的手术指征。中医辨证多见热毒炽盛,气营同病,气血同病,热结腑实;亦可出现热深厥深,热入心包,甚至亡阴亡阳。以清热解毒、活血化瘀辅以通里攻下为主要治法,常用清胰汤或清胰承气汤加减,以控制感染及促进腹腔渗液的吸收。此期可继续运用益气救阴、活血化瘀的针剂(生脉、丹参注射液)静脉滴注,能增强机体抗病力、抗休克、抗内毒素和改善循环,增加胰腺等组织器官的灌流量,促进损伤器官修复。林新锋将符合纳入标准的56例SAP患者随机分为2组,对照组26例采用抗感染、禁食、胃肠减压、解痉止痛、改善微循环、抑制胰液分泌、营养支持等疗法治疗;治疗组30例在对照组治疗基础上以大柴胡汤为主方,重用大黄,处方:大黄12g(后下),柴胡、黄芩、枳实、白芍、厚朴各15g,法半夏10g,痛甚加桃仁12g、延胡索15g,黄疸加茵陈30g。每日1剂,煎取药汁200mL,凉后胃管内注入,同时夹闭胃管,停胃肠减压2小时。并用其院制剂大黄灌肠液保留灌肠,每日2次,视大便情况减少次数或停用;用其院制剂双柏散蜜糖调制成膏状外敷,每日2次,每次3小时。结果治疗组治愈率、总有效率均明显高于对照组(P<0.05),而病死率、并发症发生率均较对照组低,治愈病例住ICU时间明显缩短(P<0.05)。蔡雷等以患者是否同意辅以中药治疗将124例SAP患者分为中药组和对照组。对照组予禁食、胃肠减压,补充血容量,维持水、电解质、酸碱平衡;给予头孢、喹诺酮类抗生素和奥曲肽(施他宁、善得定)等生长抑素;法莫替丁、奥美拉唑等制酸;654-2、杜冷丁等解痉止痛;病程长者给予脂肪乳剂、14-氨基酸加强营养支持。中药组在西医治疗基础上给予复方大承气汤为主方加减(生大黄、芒硝、厚朴、枳实、红藤、败酱草、黄柏各15g),煎汤口服或胃管灌注,部分恶心呕吐明显、症状体征重者予以直肠保留灌注,每次100～150ml,2次/天;或直肠内滴入,45滴/分钟,2次/天,疗程5～7天;同时给予芒硝腹部外敷和复方丹参注射液、参附注射液等静脉滴注。中药组治愈+显效的患者总数明显高于对照组(P<0.05)。1.3中医病因病为发病后3周以后至2～3个月左右,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,有时伴有消化道瘘。其一般性的预防措施是加强营养支持,保持引流管通畅,常规使用可透过血胰屏障的抗生素,控制胰腺坏死感染,减少消化道瘘的发生机会。若胰腺组织的渗出坏死形成纤维包囊,超过6cm时,可行手术治疗。中医辨证多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困或余邪未尽,湿热留恋或热血相结而遗留症瘕积聚等证。常以补气养血、活血化瘀、健脾和胃为主要治法,此期辨证大多存在气虚、阴虚及纳呆等表现,治疗以扶正为主,多采取益气健脾或益气养阴,或养阴清热,活血化瘀治法。可选用桃红六君子汤加味,或增液承气汤、沙参麦冬汤加减。杨爱学将40例患者随机分为治疗组和对照组,两组均予西医常规治疗,治疗组加中药。西医常规治疗为禁食、胃肠减压;药物选用奥曲肽(施他宁、善得定)、西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑镁肠溶片(洛赛克)之一种;解痉止痛选用阿托品、654-2、杜冷丁之一种;合并感染者用环丙沙星、头孢菌素、甲硝唑之一种;抗休克、纠正酸中毒及电解质紊乱;全胃肠外高营养;严密监测重要脏器功能,尤其是肺和肾功能;必要时行手术治疗。治疗组分为五型辨证论治:肝郁化热用大柴胡汤加味;阳明腑实用大承气汤、大柴胡汤加味;肝胆湿热用茵陈蒿汤、清胰汤加减;结胸证用大陷胸汤、五味消毒饮加减;中虚湿阻用参苓白术散加减。结果治疗组症状、体征消失及实验室相关指标恢复正常时间短于对照组。治疗组20例,痊愈19例(95%),好转1例(5%),平均住院时间17.7天;对照组20例,痊愈16例(80%),好转4例(20%),平均住院时间19.6天,两组相比,治疗组优于对照组,疗程亦明显短于对照组。2重症胆源性胰腺治疗胆道疾病占胰腺炎全部发病因素的55%～65%,其中胆石症是其主要的致病因素。对于胆源性SAP患者首先要明确有无胆道梗阻,凡伴有明显胆道梗阻者,应急诊行十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流(EST+ENBD),解除胆道梗阻;凡无胆道梗阻者先行非手术治疗,胆囊切除的时机根据病人的情况而定:轻型胰腺炎病人恢复后就可行胆囊切除术,并且最好在同一次住院期间;重症病人则要等到炎症消退,病人恢复,手术较安全时再行胆囊切除。对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二指肠乳头切开术预防复发。对疑有胆源性胰腺炎的病人实行早期(发病后24～72小时)经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查及治疗,EST+ENBD,这一点已写入我国重症急性胰腺炎防治规范。Fan等对37例胆源性急性胰腺炎病人行ERCP治疗(入院72小时内),结果显示治疗效果良好,重症胰腺炎的发生率由54%降至13%,病死率由18%降到13%。胆源性胰腺炎腹痛特点多痛势急剧,痛时拒按,痛而有形,得食则甚,故为实痛。中医认为“不通则痛”,腑以通为顺,以降为和,所以在审因论治的基础上,结合通法,使病因得除,腑气得通,腹痛自止。需要注意的是通法并非单纯泻下,应在辨证用药的基础上,辅以理气通导之品,标本兼治。另外“久痛入络”,对于缠绵不愈的腹痛,加入辛润活血之剂,尤为重要。临床上通过中医中药的联合应用多能显著提高疗效,改善预后。隋秀谦将50例重症胆源性胰腺炎患者随机分成两组,治疗组和对照组各25例,两组基础治疗相同,禁食水,胃肠减压,H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,抗炎,保证能量及热量的供给。在治疗组中另外用醋酸奥曲肽注射液(善宁)0.1mg,每日3次,皮下注射;大黄10g,水煎成100ml,分2次胃管注入或口服。结果发现治疗组治愈率提高,死亡率明显下降。林云华等辨证施治40例胆源性胰腺炎,肝胆湿热型(22例)以茵虎黄汤加减,处方:茵陈30g,虎杖、蒲公英各20g,大黄10g,忍冬花、大青叶、丹参各15g,柴胡、川芎各9g,枳壳12g。水煎服,每日1剂。3周为1个疗程。治疗中随证加减。阳明腑实热证型以大承气汤加减。处方:枳实、厚朴、柴胡、黄芩、赤芍、丹参各12g,大黄(后下)、川芎各10g,芒硝6g(冲),忍冬花、蒲公英各20g。每日1剂。3周为1个疗程。治疗中随证加减。结果40例中治愈26例,显效12例,无效2例,无效者为胆总管胰腺段内结石嵌顿,经手术治愈。3缺乏中医辨证经营的基本原则